Хронический аппендицит - отдельная нозологическая форма?

Резюме

Актуальность. Статья посвящена проблеме хронического аппендицита как отдельной нозологической формы.

Материал и методы. В качестве объекта исследования использовали интраоперационный материал 34 больных хроническим аппендицитом. Для сравнения изучены интраоперационные образцы пациентов, оперированных по поводу различной аппендикулярной патологии. Контролем служили 6 интактных аппендиксов. Проводили иммуноморфологическое исследование с использованием в качестве первичных антител p44 MAPK (Erk1).

Результаты. Установлено, что при хроническом аппендиците регистрируется яркая специфическая окраска в субсерозном и мышечном слоях стенки аппендикса. При других формах патологии червеобразного отростка, а также в интактном аппендиксе, специфическая окраска не зарегистрирована.

Заключение. По наличию окрашивания на р44 МАРК появилась возможность четко дифференцировать хронический аппендицит от других форм патологии червеобразного отростка. Экспрессия активности р44 МАРК каскада при хроническом аппендиците подтверждает принципиальное отличие данной патологии от другой патологии червеобразного отростка. Особо обращает на себя внимание вовлечение в процесс мышечной оболочки червеобразного отростка, важность ее поражения. По-видимому, интенсивное вовлечение в процесс именно мышечной оболочки приводит к ее склерозу и, как следствие, нарушению моторики аппендикса, поддержанию условий для задержки содержимого в его просвете.

Ключевые слова:хронический аппендицит, дифференциальный диагноз, р44 МАРК

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 55-58.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-12007.
Статья поступила в редакцию: 20.09.2017. Принята в печать: 20.04.2018.

Долгие годы существование такого заболевания, как хронический аппендицит, подвергалось сомнению [1, 2]. До сих пор нет однозначного мнения, следует ли рассматривать подобное патологическое состояние как самостоятельную нозологическую единицу? Некоторые авторы исключают само наличие хронического аппендицита [3].

По разным данным, данная форма заболевания червеобразного отростка встречается довольно редко, составляя около 1-10% [4, 5].

Были проведены многочисленные исследования по выявлению корреляции между симптомами заболевания, гистологическими и иммуноморфологическими проявлениями. В частности, изучали экспрессию молекул клеточной адгезии (CAM - cell adhesion molecules), отвечающих за трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов. Из молекул клеточной адгезии была изучена экспрессия E-sellectin - связывает нейтрофилы, моноциты и Т-лимфоциты с эндотелиальными клетками; ICAM (intercellular adhesion molecules) - отвечает за адгезию кальций-зависимых лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов для активации эндотелиальных клеток; VCAM (vascular cell adhesion molecules) - способствует адгезии лимфоцитов, моноцитов, но не нейтрофилов [6, 7]. Было выявлено, что в отличие от острого аппендицита, при котором отмечалась незначительная экспрессия VCAM-1, ICAM-1 и E-sellectin [8], при хроническом аппендиците наблюдалась более выраженная экспрессия VCAM-1и ICAM-1. Следует также отметить, что экспрессия E-sellectin и VCAM обнаружены не только в месте воспаления, но и в субсерозной и серозной оболочках брюшины далеко за пределами очага воспаления.

Материал и методы

Объектом исследования стал интраоперационный материал 34 больных хроническим аппендицитом. Для сравнения изучены интраоперационные образцы пациентов, оперированных по поводу различной аппендикулярной патологии: в 12 случаях - острый флегмонозный аппендицит, в 2 - острый гангренозный, в 1 - лимфофоликулярная гиперплазия слизистой червеобразного отростка. Контролем служили 6 интактных аппендиксов, полученных в областном патологоанатомическом бюро. Протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике Иркутского научного центра хирургии и травматологии.

Фрагменты дистальной части червеобразного отростка фиксировали в растворе FineFix (Milestone, Италия), заливали в парафиновые блоки, срезы толщиной 5 мкм монтировали на стекла, покрытые поли-L-лизином. Препараты депарафинировали, демаскировали, проводили иммуноморфологическое окрашивание. В качестве первичных антител применяли p44 MAPK (Erk1) (MAPK3) Rabbit Monoclonal Antibody (Epitomics, Clone ID: EP4967, Cat. N 3739-1, Lot YH111626) в рабочем разведении (1:100-1:250). Для выявления специфического окрашивания применяли антитела, меченные флюоресцентными метками [вторичные антитела Alexa fluor 488 goat anti-rabbit IgG (H+L) (Invitrogen, Cat. N 11034, Lot 870976), рабочее разведение 1:300] с окрашиванием ядер Hoechst 33342, рабочее разведение 1:200 [9], либо антитела, меченные гистохимическими метками [вторичные антитела Novolink Polymer (Novocastra, REF=7112, Lot 711236), меченные пероксидазой] с докрашиванием ядер раствором гематоксилина Майера [10].

Визуализацию специфического окрашивания проводили на исследовательском микроскопе Nikon Eclipse 80i с приставкой для эпифлюоресценции DIH-M.

Результаты

Всего обследованы 34 пациента с диагнозом "хронический аппендицит". Диагноз выставлен на основании клинико-морфологических данных: дистрофических изменения в виде атрофии всех слоев стенки отростка со склерозом или гипертрофией разной степени выраженности вплоть до облитерации просвета отростка и исчезновения слизистой оболочки, липоматоза подслизистого слоя, наличия хронических воспалительных инфильтратов.

Среди обследованных пациентов преобладали женщины с соотношением 2:1 (женщины - 22 случая, мужчины - 12 случаев). Возраст больных варьировал 18 до 83 лет (средний - 33,6 года), преобладала возрастная группа от 21 до 30 лет - 16 человек.

При проведении иммуноморфологических методов исследования установлено, что при хроническом аппендиците регистрируется яркая специфическая окраска в субсерозном и мышечном слоях стенки аппендикса (рис. 1, 2). При других формах патологии червеобразного отростка (острый флегмонозный, острый гангренозный аппендицит, лимфофолику- лярная гиперплазия слизистой червеобразного отростка) (рис. 3, 4), а также в интактном аппендиксе, специфическая окраска не зарегистрирована.

Заключение

Таким образом, используя антитела к р44 МАРК (митоген-активируемой протеинкиназе ERK1) удалось получить специфическое окрашивание субсерозного и мышечного слоев стенки аппендикса при хроническом аппендиците. По наличию окрашивания появилась возможность четко дифференцировать хронический аппендицит от других форм патологии червеобразного отростка.

Это особенно важно, так как, по данным Т.И. Мустафина, Н.В. Александровой (2013), при остром аппендиците в 44,8% случаев выявляется расхождение клинического и гистологического диагнозов. Авторы признают целесообразным в стандарт исследования операционного материала включать дополнительные морфологические методы исследования для оптимизации патологоанатомической диагностики острого аппендицита [11].

Обращает на себя внимание экспрессия активности ERK (extracellular signal-regulated kinase) МАРК-каскада при хроническом аппендиците, что подтверждает принципиальное отличие данной патологии от другой патологии червеобразного отростка, подчеркивает длительность (хроническое течение?) данной патологии в отличие от острых форм аппендицита.

Как известно, ERK-каскад может быть активирован внеклеточными стимулами (гормоны, факторы роста, хемокины). Передача сигнала по ERK-каскаду приводит к выживанию, пролиферации клеток [12].

Особо обращает на себя внимание вовлечение в процесс мышечной оболочки червеобразного отростка, подчеркивает важность ее поражения. По-видимому, интенсивное вовлечение в процесс именно мышечной оболочки приводит к ее склерозу и, как следствие, к нарушению моторики аппендикса, поддержанию условий для задержки содержимого аппендикса в его просвете.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Панасюк А.И., Шурыгина И.А., Быргазов Р.О., Григорьев Е.Г. Хронический аппендицит. Определение понятия, диагностика и лечение// Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2016. No 3. C. 74-78.

2. Церенцян Д.М. К вопросу диагностики и лечения хронического аппендицита // Здравоохр. Белоруссии. 1971. No 7. С. 28-30.

3. Izbicki J.R., Knoefel W.T., Wilker D.K. Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospective analysis of 686 patients // Eur. J. Surg. 1992. Vol. 158, N 4. P. 227-231.

4. Hawes A.S., Whalen G.F. Recurrent and chronic appendicitis: the other inflammatory conditions of the appendix // Am. Surg. 1994. Vol. 60, N 3. P. 217-219.

5. Ferlitsch A., Puespoek A., Gasche C. Endoscopic imaging of the vermiform appendix (with video) // Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 80, N 6. P. 1156-1160. doi: 10.1016/j.gie.2014.07.048.

6. Bittinger F., Brochhausen C., Kohler H., Lehr H. et al. Differential expression of cell adhesion molecules in inflamed appendix: correlation with clinical stage // J. Pathol. 1998. Vol. 186, N 4. P. 422-428.

7. Brochhausen C., Bittinger F., Schmitt V.H., Kommoss F. et al. Expression of E-selectin and vascular cell adhesion molecule-1 in so-called "negative" appendices: first results to support the pathological diagnosis in borderline cases // Eur. Surg. Res. 2010. Vol. 45, N 3-4. P. 350-355. doi: 10.1159/000321698.

8. Hachim M.Y., Ahmed A.H. The role of the cytokines and cell-adhesion molecules on the immunopathology of acute appendicitis // Saudi Med. J. 2006. Vol. 27, N 12. P. 1815-1821.

9. Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Дремина Н.Н., Аюшинова Н.И. и др. Способ патоморфологической диагностики хронического аппендицита. Пат. на изобретение RUS 2582280. 02.03.2015.

10. Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г., Аюшинова Н.И. Экспрессия маркеров апоптоза при развитии спаечного процесса в брюшной полости в эксперименте // Вестн. РАМН. 2014. No 5-6. С. 29-33.

11. Мустафин Т.И., Александрова Н.В. Клинико-анатомический анализ при остром аппендиците // Ульянов. мед.-биол. журн. 2013. No 2. С. 25-28.

12. Busca R., Pouyssegur J., Lenormand P. ERK1 and ERK2 map kinases: specific roles or functional redundancy? // Front. Cell Dev. Biol. 2016. Vol. 4. P. 53. doi: 10.3389/fcell.2016.00053.