Неинвазивные методы диагностики в оценке развития желудочковых тахиаритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца

Резюме

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной, приводящей к внезапной сердечной смерти (ВСС). Последняя преимущественно обусловлена развитием жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий (ЖТА). Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) является основным методом профилактики ВСС. Однако срабатывания устройств после имплантации регистрируются лишь у 15-25% больных. В связи с этим возникает вопрос о необходимости совершенствования стратификации риска и поиска новых прогностических предикторов развития ЖТА и ВСС.

Цель работы: исследовать возможность применения отдельных показателей анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), систолической функции левого желудочка (ЛЖ), перфузионной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда с 123I-метайод-бензилгуанидином (123I-МИБГ) в оценке развития ЖТА у пациентов с ИБС и высоким риском развития ВСС.

Материал и методы. В исследование был включен 51 (мужчин - 41, женщин - 10, средний возраст 65,4±6,9 года) пациент с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом. Пациенты были разделены на 2 группы с учетом показаний для имплантации ИКД (первичная и вторичная профилактика ВСС). Всем пациентам были проведены клинические обследования перед операцией [эхокардиография, анализ ВСР, перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99mТс-метокси- изобутил-изонитрилом (99mТс-МИБИ) и ОЭКТ миокарда с 123I-МИБГ], а после операции была назначена антиаритмическая терапия - β-адреноблокаторы в комбинации с амиодароном. На 6-й месяц проводилась оценка параметров работы ИКД, оценивались эпизоды ЖТА в каждой группе по данным записи устройства. Показатели неинвазивных методов диагностики, полученные до имплантации аппарата, сравнивали между пациентами с эпизодами ЖТА и без эпизодов ЖТА в каждой группе.

Результаты. В 1-ю группу вошел 21 (41,1%) пациент с первичной профилактикой ВСС (мужчин - 19, женщин - 2, средний возраст 63,2±7,7 года). Эпизоды ЖТА документированы у 18 (85,7%) пациентов. У данных пациентов документирован 1 эпизод ЖТА или более, среднее число составило 1,5±0,6 (минимальное - 1, максимальное - 3), средняя продолжительность - 7,0±3,9 с. У 3 (16,6%) из них ЖТА была успешно купирована антитахикардийной стимуляцией желудочков, у 15 (84,4%) документированы пароксизмы неустойчивой ЖТА, купированные самостоятельно. У 3 (14,3%) пациентов из данной группы эпизоды ЖТА в течение 6 мес не регистрировались. 2-ю группу составили 30 (58,9%) пациентов со вторичной профилактикой ВСС (мужчин - 22, женщин - 8, средний возраст 66,9±8,6 года). Эпизоды ЖТА документированы у 19 (63,3%) пациентов. У данных пациентов документирован 1 эпизод ЖТА или более, среднее число соста- вило 1,42±0,96 (минимальное - 1, максимальное - 4), средняя продолжительность - 11,1±4,7 с. У 1 (5,2%) пациента ЖТА была купирована разрядом в 31 Дж, у 9 (47,4%) из них ЖТА успешно купирована антитахикардийной стимуляцией желудочков, у остальных 9 (47,4%) документированы пароксизмы неустойчивой ЖТА, купированные самостоятельно. У 11 (36,7%) пациентов из данной группы эпизоды ЖТА в течение 6 мес не регистрировались.

В 1-й группе были выявлены статистически достоверные различия по показателям: средний интервал NN - 900,2±131,1 и 1267,0±6,9 мс (p=0,001), стандартное отклонение всех NN-интервалов - 88,4±21,6 и 138,0±24,2 мс (p=0,001), низкочастотный спектральный компонент - 794,6±295,0 и 1348,6±382,2 мс (p=0,03), дефект накопления 123I-МИБГ на ранних [29,55±14,97 и 11,33±6,35% (p=0,006)] и поздних [36,77±14,72 и 18,66±4,04% (p=0,03)] сцинтиграммах и дефект накопления 99mТс-МИБИ - 19,16±12,34 и 6,01±3,61% (p=0,01) соответственно. Во 2-й группе были выявлены статистически достоверные различия по показателям: фракция выброса ЛЖ - 50,6±9,2 и 64,1±7,9% (p=0,0006), низкочастотный спектральный компонент - 719,4±437,8 и 1385,1±889,9 мс (p=0,01), общее количество спектральных компонентов - 1910,6±882,1 и 2830,8±1208,6 мс (p=0,04), дефект накопления 123I-МИБГ на ранних [31,68±17,71 и 7,36±2,24% (p=0,0002)] и поздних [33,05±18,08 и 9,36±3,93% (p=0,0001)] сцинтиграммах и дефект накопления 99mТс-МИБИ - 24,57±15,82 и 7,48±7,01% (p=0,001) соответственно.

Заключение. Оценка ВСР, а также радионуклидная оценка нарушений перфузии и симпатической иннервации миокарда могут служить методом идентификации группы лиц с наиболее высоким риском развития ЖТА. Отдельные показатели вышеперечисленных методов диагностики могут являться дополнительным диагностическим маркером ВСС у пациентов с ИБС.

Ключевые слова:желудочковые тахиаритмии, внезапная сердечная смерть, имплантируемый кардиовертер- дефибриллятор, вариабельность сердечного ритма, фракция выброса левого желудочка, перфузионная сцинтиграфия миокарда, 99mТс-метокси-изобутил- изонитрил, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда, 123I-метайод- бензилгуанидин

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 3. С. 50-63.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-13005.
Статья поступила в редакцию: 20.04.2018. Принята в печать: 10.08.2018.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения. На данный момент она составляет почти половину всех сердечно-сосудистых смертей [1]. Безусловно, ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной, приводящей к ВСС [2]. ВСС при ИБС преимущественно обусловлена желудочковыми тахиаритмиями (ЖТА), в частности устойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ) и фибрилляцией желудочков [3]. Возникновение этих жизнеугрожающих аритмий у пациентов с ИБС является конечным результатом сложного каскада патофизиологических реакций, возникающих в результате нарушения миокардиальной перфузии, приводящей к ишемии или повреждению миокарда, метаболического, электролитного, нейрогуморального баланса, вегетативной функции и т.д. [4]. У пациентов с ИБС ЖТА может быть инициирована 2 отдельными механизмами. Одним из них является острая ишемия миокарда без предшествующих миокардиальных рубцов [5]. Второй связан с наличием рубца в миокарде, который служит анатомическим субстратом для развития ре-ентри тахикардии. При этом клетки, участвующие в аритмической цепи, состоят главным образом из выживших клеток миокарда в периинфарктной зоне. В этом случае наличие клинически значимой ишемии миокарда необязательно для развития ЖТА. Важно подчеркнуть, что риск возникновения ЖТА и ВСС после инфаркта миокарда существует даже у пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ).

Систолическая дисфункция ЛЖ признана одним из самых сильных независимых предикторов ВСС [6] и сама по себе способствует развитию фиброза, который может модифицировать субстрат, а также усиливает множественные гемодинамические и нейрогуморальные изменения, способные вызвать ЖТА.

В связи с этим изучение взаимосвязи ЖТА и ВСС, в особенности у пациентов с ИБС, остается одной из актуальных проблем современной карди- ологии. Существуют 2 основные стратегии предотвращения ВСС: управление сердечно-сосудистыми факторами риска и снижение риска ЖТА.

Первым этапом профилактики ВСС у данной категории больных является хирургическая или интервенционная реваскуляризация жизнеспособного (гибернированного) миокарда [2]. Однако у постинфарктных пациентов жизнеугрожающие нарушения ритма сердца могут быть устранены реваскуляризацией миокарда только в том случае, если они провоцируются ишемией [7].

Несмотря на успешное лечение пациентов данной категории β-блокаторами и амиодароном, прогноз остается неблагоприятным [8]. В связи с этим следующим этапом профилактики ВСС яв- ляется имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Влияние ИКД на риск развития ВСС доказано по результатам серии крупных рандомизированных исследований, среди которых можно выделить исследования MADIT I и II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial), AVID (Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator), SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) и ряд других. Метаанализ данных всех исследований показал снижение показателя смертности от всех причин на 25%.

В то же время показано, что после имплантации ИКД срабатывания устройств на протяжении 5 лет наблюдения регистрировались лишь у 15-25% больных [9]. При этом в большей степени ИКД не срабатывал у тех пациентов, которым аппарат был установлен с целью первичной профилактики ВСС.

В связи с этим возникает вопрос о необходимости совершенствования стратификации риска и поиска новых прогностических предикторов развития ЖТА и ВСС, что уменьшит количество нерационально имплантированных устройств и снизит необоснованные затраты на госпитализацию и оперативное вмешательство. Перспективным в этом направлении является выявление неинвазивных маркеров развития ЖТА.

Наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма в настоящее время признано определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) [10]. Выявлена тесная взаимосвязь большего риска смерти у больных с ИБС, в особенности у тех, кто перенес инфаркт миокарда со сниженной ВСР [11].

Среди неинвазивных методов диагностики нарушений кровоснабжения миокарда в настоящее время наиболее чувствительными остаются радионуклидные методы. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (ПСМ) дает возможность оценить перфузию на клеточном уровне. Данный метод остается "золотым стандартом" в диагностике преходящей ишемии миокарда, обусловленной как коронарогенными, так и некоронарогенными причинами. ПСМ применяется для определения областей ишемизированного, но жизнеспособного миокарда путем оценки отсроченных изображений, на которых становятся видны зоны с замедленным метаболизмом кардиомиоцитов [12-14]. В связи с тем, что гибернированный миокард является потенциально аритмогенным субстратом, результаты сцинтиграфии могут стать дополнительным предиктором возникновения ЖТА у пациентов с факторами риска ВСС. На сегодняшний день исследования, посвященные данному вопросу, единичны [15].

Другим фактором, играющим важную роль в развитии ЖТА у пациентов с ИБС, может оказаться нарушение симпатической активности миокарда. В последние годы у пациентов с ИБС и имплан- тированным ИКД активно исследуются диагностические возможности сцинтиграфии миокарда с нейротропным трэйсером 123I-метайод-бензилгуанидином (123I-МИБГ), позволяющим оценивать состояние симпатической иннервации сердечной мышцы [16].

Интенсивно исследуется значение сцинтиграфии с 123I-МИБГ в прогнозе ВСС [17]. Так, в исследовании ADMIRE-HF было продемонстрировано, что соотношение сердце/средостение (H/M) <1,6 при выполнении сцинтиграфии миокарда с 123I-МИБГ является независимым предиктором в оценке риска ВСС при сердечной недостаточности [18]. В другом клиническом исследовании было установлено, что у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% размер дефекта накопления 123I-МИБГ является более значимым в прогнозе ВСС, чем соотношение сердце/средостение (H/M) [19]. M.J. Boogers и соавт. было показано, что размер дефекта нако- пления этого радиофармпрепарата (РФП) на отсро- ченных изображениях позволяет прогнозировать последующие срабатывания ИКД. Соотношение H/M при этом не имело самостоятельного прогностического значения.

R. Hachamovitch и соавт. в 2015 г. [20] получили другие данные. Было установлено, что соотношение H/M обратно пропорционально смертности, но не позволяет определить группу пациентов, у которых в последующем будут происходить срабатывания ИКД. Примечательно, что в этом исследовании не была сопоставлена прогностическая ценность соотношения H/M и нарушения регионарной иннервации миокарда.

В ряде исследований показана более высокая значимость однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с 123I-МИБГ по сравнению с перфузионной сцинтиграфией миокарда в прогнозе мотивированных срабатываний ИКД, имплантированных для первичной профилактики ВСС [16].

Мы предположили, что определение отдельных показателей суточного мониторирования электрокардиограммы (СМЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), ПСМ и ОЭКТ миокарда с 123I-МИБГ может послужить дополнительным предиктором развития ЖТА у данной категории больных.

Цель работы: исследовать возможность применения отдельных показателей СМЭКГ, ЭхоКГ, ПСМ и ОЭКТ миокарда с 123I-МИБГ в оценке развития ЖТА у пациентов с ИБС и высоким риском развития ВСС.

Материал и методы

В исследование был включен 51 пациент с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, функциональным классом стенокардии напряжения от I до III, сердечной недостаточности от I до III по классификации New-York Heart Association (NYHA), имевших показания для имплантации ИКД, из них 41 (80,4%) мужчина и 10 (19,6%) женщин. Возраст пациентов от 47 до 82 лет, средний возраст 65,4±6,9 года. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Пациенты были разделены на 2 группы с учетом показаний для имплантации ИКД (первичная и вторичная профилактика ВСС). При госпитализации все пациенты проходили стандартные клинические обследования, в том числе ЭхоКГ и СМЭКГ. Также перед проведением имплантации ИКД дополнительно проводилась ПСМ с 99mТс-метокси-изобутил-изонитрилом [99mТс-МИБИ ("Технетрил,99mТс", ОАО "Диамед", Россия)] в условиях физиологического покоя и ОЭКТ с 123I-МИБГ.

СМЭКГ выполняли с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР), используя систему суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) (Schiller, Швейцария и MARS PC, США). Проводилась реализация временных методов, включающих измерение средней частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего интервала NN (ANN), стандартных величин: стандартное отклонение всех NN-интервалов (SDNN), стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи (SDANN), среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи (ASDNN), квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами (rMSSD) и процент NN50 общего количества последовательных пар NN-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученное за весь период записи (pNN50). Также выполнялся спектральный анализ номинальной 24-часовой записи с вычислением полного диапазона: очень низкочастотного спектрального компонента (VLF), низкочастотного спектрального компонента (LF), высокочастотного спектрального компонента (HF), общего количества спектральных компонентов (TF) и отношение LF к HF. Записи были сделаны в физиологически стабильных условиях.

Перфузионную сцинтиграфию миокарда выполняли в режиме ОЭКТ, в условиях физиологического покоя в соответствии с действующими рекомендациями Европейского общества ядерной медицины [21], используя 740 МБк РФП 99mТс-МИБИ. Запись сцинтиграмм осуществляли на двудетекторной гамма-камере Philips-Forte, оснащенной высокоразрешающими коллиматорами, в матрицу 64×64 пиксела. Оценку распределения перфузионного РФП в миокарде выполняли с помощью программы QPS (Cedars Sinai Medical Center, США), с построением 20-сегментарной карты полярных координат ЛЖ типа "бычий глаз". Анализ локальных нарушений перфузии миокарда в каждом сегменте проводили по 5-балльной шкале (от 0 до 4) и определяли общий индекс нарушения перфузии в покое (SRS%), рассчитанный как сумма баллов в гипоперфузируемых сегментах, выраженная в процентах максимально возможной суммы баллов во всех 20 сегментах полярной карты (80 баллов) миокарда.

Протокол исследования с 123I-МИБГ включал в себя внутривенное введение РФП в дозе 111- 370 МБк и проведение как планарного, так и томографического исследования через 20 мин (раннее исследование) и 4 ч после инъекции (отсроченное исследование). Всем пациентам была проведена блокада щитовидной железы с помощью приема раствора Люголя в течение 3 дней до исследования и 3 дней после исследования с 123I-МИБГ (5 капель раствора Люголя 3 раза в день). По данным планарной сцинтиграфии миокарда с 123I-МИБГ анализировали общую симпатическую активность по скорости вымывания (Washout Rate, WR) РФП и индексу H/M на ранних (H/Me) и отсроченных (H/Md) сцинтиграммах [22]. При томографическом исследовании оценку распределения РФП в миокарде выполняли с помощью программы QPS (Cedars Sinai Medical Center, США) с построением 20-сегментарной карты полярных координат левого желудочка типа "бычий глаз". Регионарную симпатическую активность оценивали визуально на томосрезах, выполненных по короткой оси сердца. Глубину дефектов аккумуляции РФП выражали в баллах от 0 до 4 с расчетом индекса дефекта накопления 123I-МИБГ на ранних (SSe) и отсроченных (SSd) изображениях [23].

Всем пациентам после операции была назначена антиаритмическая терапия - β-адреноблокаторы в комбинации с амиодароном. На 6-й месяц проводилась оценка параметров работы ИКД, оценивались эпизоды ЖТА в каждой группе по данным записи устройства. В ходе программирования оценивались количество и длительность эпизодов ЖТА, параметры работы системы ИКД-электрод. Показатели ЭхоКГ, холтеровского мониторирования (ХМ-ЭКГ), перфузионной сцинтиграфии и ОЭКТ миокарда, полученные до имплантации аппарата, сравнивали между пациентами с эпизодами ЖТА и без эпизодов ЖТА в каждой группе.

Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0, 10.0 (StatSoft, USA). Для оценки нормальности распределения признака использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Вычисляли среднее арифметическое значение (M), стандартное отклонение (SD).

Для оценки достоверности межгрупповых различий использовали критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Оценку корреляционных связей между парами количественных признаков осуществляли с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена.

Результаты

1-ю группу составил 21 (41,1%) пациент, которым ИКД был имплантирован с целью первичной профилактики ВСС (мужчин - 19, женщин - 2, средний возраст 63,2±7,7 года). Эпизоды ЖТА документированы у 18 (85,7%) пациентов. У данных пациентов документирован 1 эпизод ЖТА или более, среднее число составило 1,5±0,6 (минимальное - 1, максимальное - 3), средняя продолжительность - 7,0±3,9 с. У 3 (16,6%) из них ЖТА была успешно купирована антитахикардийной стимуляцией желудочков, у 15 (84,4%) документированы пароксизмы неустойчивой ЖТА, купированные самостоятельно. У 3 (14,3%) пациентов из данной группы эпизоды ЖТА в течение 6 мес не регистрировались. В этой группе были выявлены статистически достоверные различия по показателям: ANN - 900,2±131,1 и 1267,0±6,9 мс (p=0,001), SDNN- интервалов - 88,4±21,6 и 138,0±24,2 мс (p=0,001), LF - 794,6±295,0 и 1348,6±382,2 мс (p=0,03), дефект накопления 123I-МИБГ на ранних [29,55±14,97 и 11,33±6,35% (p=0,006)] и поздних [36,77±14,72 и 18,66±4,04% (p=0,03)] сцинтиграммах, дефект накопления 99mТс-МИБИ - 19,16±12,34 и 6,01±3,61% (p=0,01) соответственно (табл. 2). По остальным показателям достоверных различий не выявлено.

В 1-й группе выявлена прямая корреляционная связь между количеством эпизодов ЖТА и показателями ПСМ с 99mТс-МИБИ (SRS) и ОЭКТ миокарда с 123I-МИБГ (SSи SSd) (рис. 1-3). Обратная корреляционная связь имелась между количеством эпизодов ЖТА и показателем ВСР (ANN), а также между продолжительностью ЖТА и показателем ВСР (LF) (рис. 4, 5).

2-ю группу составили 30 (58,9%) пациентов, которым ИКД был имплантирован с целью вторичной профилактики ВСС (мужчин - 22, женщин - 8, средний возраст 66,9±8,6 года). Эпизоды ЖТА документированы у 19 (63,3%) пациентов. У данных пациентов документирован 1 эпизод ЖТА или более, среднее число составило 1,42±0,96 (минимальное - 1, максимальное - 4), средняя продолжительность - 11,1±4,7 с. У 1 (5,2%) пациента ЖТА купирована разрядом в 31 Дж, у 9 (47,4%) из них ЖТА успешно купирована антитахикардийной стимуляцией желудочков, у остальных 9 (47,4%) документированы пароксизмы неустойчивой ЖТА, купированные самостоятельно. У 11 (36,7%) пациентов из данной группы эпизоды ЖТА в течение 6 мес не регистрировались. В данной группе были выявлены статистически достоверные различия по показателям: фракция выброса ЛЖ - 50,6±9,2 и 64,1±7,9% (p=0,0006), LF - 719,4±437,8 и 1385,1±889,9 мс (p=0,01), TF - 1910,6±882,1 и 2830,8±1208,6 мс (p=0,04), дефект накопления 123I-МИБГ на ранних (31,68±17,71 и 7,36±2,24% (p=0,0002)) и поздних (33,05±18,08 и 9,36±3,93% (p=0,0001)) сцинтиграммах и дефект накопления 99mТс-МИБИ - 24,57±15,82 и 7,48±7,01% (p=0,001), соответственно (табл. 3). По остальным показателям достоверных различий не выявлено.

В данной группе выявлена прямая корреляционная связь между количеством эпизодов ЖТА и показателями ОЭКТ миокарда с 123I-МИБГ (SSe и SSd), а также между продолжительностью ЖТА и индексом дефекта накопления 123I-МИБГ как на ранних, так и на отсроченных сцинтиграммах (рис. 6-9). Кроме того, наличие антитахикардийной стимуляции желудочков прямо коррелировало с SS 123I-МИБГ, SS 123I-МИБГ и SRS 99mТс-МИБИed (рис. 10-12).

Обратная корреляционная связь имелась между фракцией выброса ЛЖ, количеством эпизодов ЖТА и антитахикардийной стимуляцией желудочков (рис. 13, 14).

Клинический случай

Пациент Л., 56 лет, находился на обследовании и лечении в НИИ кардиологии (Томск) с 14.08.2017 по 25.08.2017 с диагнозом "ИБС; стенокардия напряжения, функциональный класс I. Постинфарктный кардиосклероз от 2014 г. Атеросклероз коронарных артерий. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Синдром Морганьи- Эдамса-Стокса. ХСН I стадии, функциональный класс II (по классификации New-York Heart Association)".

Из данных анамнеза было выявлено, что пациент перенес инфаркт миокарда в 2014 г. За прошедшее время чувствовал себя удовлетворительно. С апреля 2017 г. отмечает частые приступы учащенного сердцебиения с частотой сердечных сокращений до 185 ударов в минуту, сопровождающиеся потерей сознания. На ХМ-ЭКГ документирован пароксизм устойчивой желудочковой тахикардии с частотой сердечных сокращений до 175 ударов в минуту.

Госпитализирован в НИИ кардиологии (Томск). ФВ ЛЖ составила 48%. Данные оценки ВСР с использованием холтеровской системы анализа результатов ЭКГ мониторирования: средняя ЧСС - 55 ударов в минуту, АNN - 993 мс, SDNN - 89 мс, SDANN - 73 мс, ASDNN - 41 мс, rMSSD - 15 мс, pNN50 - 5,2 мс, VLF - 2019 мс, LF - 442 мс, HF - 172 мс, TF - 2633 мс, LF/HF - 1,21. Проведена коронаровентрикулография. Выявлен нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Дефект накопления 99mТс- МИБИ составил 38% (рис. 15). Проведена сцинтиграфия миокарда с 123I-МИБГ. На ранних сцинтиграммах индекс дефекта накопления 123I-МИБГ составил 44%, а соотношение сердце/средостение - 1,73, индекс дефекта накопления на отсроченных изображениях был равен 45%, соотношение сердце/ средостение - 1,64, скорость вымывания 123I-МИБГ из миокарда составила 22,3 (рис. 16). 18.08.2017 проведена операция - первичная имплантация двухкамерного ИКД. В послеоперационном периоде без осложнений. Выписан на седьмые сутки.

Рис. 15. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99mТс-МИБИ, выполненной в условиях физиологического покоя пациента Л. 56 лет, имевшего показания для имплантации кардиовертера- дефибриллятора. На изображениях имеет место гипоаперфузия верхушки, апикальных отделов задней и боковой области левого желудочка (ЛЖ), а также гипоперфузия средних и базальных отделов задней и боковой стенки ЛЖ (SRS=38%), аперфузия верхушки (SS=8) (указано стрелкой)

Рис. 16. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографиимиокарда с 123I-МИБГ пациента Л. 56 лет, имевшего показания для имплантации кардиовертера- дефибриллятора. На ранних изображениях H/M=1,73, на отсроченных H/M=1,64; скорость вымывания радиофармпрепарата равна 22,3. На ранних и отсроченных томосцинтиграммах имеет место дефект аккумуляции радиофармпрепарата в области верхушки, а также задней и боковой стенки левого желудочка, (SSe=44%, SSd=45%). Минимальные изменения в области перегородки (SSd=2), аперфузия верхушки (SSd=6) (указано стрелкой)

В течение 6 мес в ходе проверки параметров работы ИКД документировано 10 эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии с ЧСС 175 в минуту, с максимальной длительностью до 14 с.

Приведенный клинический случай демонстрирует, что у пациента снижены показатели временного и спектрального анализа ВСР, выявлены выраженные перфузионные нарушения миокарда и дефект накопления 123I-МИБГ. Вышесказанное свидетельствует о нарушениях симпатической активности миокарда и вегетативной регуляции сердечного ритма, в результате чего у пациента развиваются частые пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, и выявление этих нарушений до операции может дать прогноз развития жизнеугрожающих аритмий у пациента в будущем, целесообразности установки ИКД и подбора антиаритмической терапии для профилактики ВСС.

Обсуждение

На данный момент единственным предиктором, для которого подтверждена стойкая связь с риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий после перенесенного инфаркта миокарда и дисфункции ЛЖ, является его фракция выброса [24].

Фракция выброса ЛЖ служит своеобразной точкой отсчета для стратификации риска злокачественных аритмий. Ее значение 35% или менее является основным показанием для имплантации ИКД постинфарктным больным, согласно современным международным рекомендациям [4].

Поиск прогностических маркеров развития ЖТА у пациентов с ИБС и ИКД является актуальной проблемой ввиду того, что последние исследования эффективности использования устройств, в частности у группы лиц с первичной профилактикой ВСС, свидетельствуют: традиционные критерии отбора (оценка систолической функции ЛЖ) недостаточны для выявления группы пациентов с высоким риском развития ЖТА [9]. Таким образом, несмотря на очевидную значимость, изолированное применение определения фракции выброса ЛЖ для отбора пациентов для установки ИКД не приводит к желаемому результату. Число срабатываний в этой группе больных остается относительно небольшим, тогда как абсолютное число случаев ВСС высокое в группе больных с относительно сохранной функцией ЛЖ.

Анализ современной литературы показал, что перспективным и не до конца изученным в этом плане является выявление снижения вагусной активности по результатам оценки ВСР, нарушений симпатической иннервации и перфузионных нарушений миокарда по данным сцинтиграфии с 123I-МИБГ и 99mТс-МИБИ.

Снижение ВСР может отражать понижение вагусной активности в отношении сердца, приводящее к доминированию симпатических механизмов и электрической нестабильности сердца. В острой фазе инфаркта миокарда (ИМ) снижение суточной SDNN достоверно связано с развитием дисфунк- ции левого желудочка [25]. Также показано, что пониженная ВСР является значимым предиктором смертности и аритмических осложнений (симптоматическая устойчивая ЖТ) у пациентов, перенесших острый ИМ [26]. В исследовании A. Algra и соавт. было показано, что прогностическая значимость ВСР не зависит от других факторов, используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная фракция выброса ЛЖ, повышенная эктопическая желудочковая активность и наличие поздних желудочковых потенциалов [27]. В этой же работе показано, что в целях прогнозирования общей смертности ценность ВСР сравнима с ценностью показателя фракции выброса ЛЖ, однако превышает ее в отношении прогнозирования нарушений ритма (ВСС и ЖТ).

По результатам нашего исследования мы показали, что у пациентов, которым ИКД имплантирован с целью первичной профилактики ВСС, пароксизмы ЖТА чаще возникают у больных со сниженными временными показателями (ANN и SDNN) и показателем спектрального анализа (LF). При имплантации ИКД с целью вторичной профилактики ВСС пароксизмы ЖТА чаще возникают у пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ и сниженными показателями спектрального анализа (LF и TF).

Сцинтиграфические исследования миокарда с 123I-МИБГ в последние годы получили весьма широкое распространение вследствие того, что была продемонстрирована их ценность в прогнозе кардиальной смерти, прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения жизнеугрожающих аритмий у данной категории больных [16, 28, 29]. Предполагается также положительная роль этого метода в отборе пациентов на установку ИКД и кардиоресинхронизирующего устройства [16]. В ряде исследований была показана более высокая значимость сцинтиграфии миокарда с 123I-МИБГ в прогнозе мотивированных срабатываний ИКД, имплантированных для первичной профилактики ВСС, т.е. у пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ [22].

По результатам нашего наблюдения было выявлено, что у пациентов с пароксизмами ЖТА как из 1-й, так и из 2-й группы дефект накопления 99mТс-МИБИ и 123I-МИБГ на ранних и поздних сцинтиграммах значительно больше в сравнении с пациентами, у которых ЖТА не регистрировались. Также показана прямая корреляционная взаимосвязь количества эпизодов ЖТА c индексами дефекта накопления 99mТс-МИБИ и 123I-МИБГ. Это свидетельствует о том, что изменение вегетативной иннервации у больных, перенесших инфаркт миокарда, может быть предиктором развития ЖТА [16, 22, 29].

Стоит отметить, что в нашем исследовании ОЭКТ с 123I-МИБГ оказалась более чувствительным методом, чем ПСМ с 99mТс-МИБИ, в плане прогноза развития ЖТА, и размер дефекта накопления первого РФП больше, чем перфузионные нарушения. Это связано с тем, что нервная ткань сердца более чувствительна к ишемии, чем мышечная, поэтому дефекты аккумуляции 123I-МИБГ у больных с ИБС больше по размеру по сравнению с дефектами накопления перфузионных радиофармпрепаратов.

Известно, что снижение систолической функции ЛЖ является доказанным независимым предиктором развития ВСС [30], нами же была выявлена относительно слабая корреляционная взаимосвязь количества эпизодов ЖТА с фракцией выброса ЛЖ.

Выводы

1. Снижение ANN, SDNN, LF и TF при оценке ВСР является фактором повышенного риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с ИБС.

2. Частота возникновения ЖТА зависит от выраженности нарушений перфузии миокарда: чем больше дефект аккумуляции 99mТс-МИБИ, тем чаще и длительнее эпизоды желудочковых аритмий.

3. Чем больше индекс дефекта накопления123I-МИБГ как на ранних (SSe), так и на поздних сцинтиграммах (SSd), тем чаще возникают эпизоды ЖТА. Чем меньше фракция выброса ЛЖ, тем чаще возникают пароксизмы желудочковой аритмии.

4. Радионуклидная оценка нарушений перфузии и симпатической иннервации миокарда может служить методом идентификации группы лиц с наиболее высоким риском развития ЖТА. Результаты сцинтиграфии миокарда с 123I-МИБГ и 99mТс-МИБИ, в частности показатели SSe, SSи SRS, могут являться дополнительным диагностическим маркером ВСС у пациентов с ИБС.

Литература

1. McElwee S.K., Velasco A., Doppalapudi H. Mechanisms of sudden cardiac death // J. Nucl. Cardiol. 2016. Vol. 23. P. 1368-1379.

2. Lopera G., Huikuri H.V., Makikallio T.H. et al. Ischemic sudden death: critical analysis of risk markers // Rev. Esp. Cardiol. 2010. Vol. 53, N 4. P. 568-574.

3. Carsten W. Mechanisms of sudden cardiac death // Indian Heart J. 2014. Vol. 66. P. 10-17.

4. Рекомендации ESC по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти // Рос. кардиол. журн. 2016. No 7 (135). С. 5-86.

5. Gorenek B., Blomstrom L., Brugada T. et al. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force // Europace. 2014. Vol. 16. P. 1655-1673.

6. Jimenez-Juan L., Karur G., Connely A. et al. Relationship between right and left ventricular function in candidates for implantable cardioverter defibrillator with low left ventricular ejection fraction // J. Arrhythmia 2017. Vol. 33. P. 134-138.

7. Lee M.S., Yang T., Dhoot J. et al. Meta-analysis of clinical studies comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention and drug-eluting stents in patients with unprotected left main coronary artery narrowing // Am. J. Cardiol. 2010. Vol. 105, N 8. P. 1070-1075.

8. Claro J., Candia R., Rada G. et al. Amiodarone versus other pharmacological interventions for prevention of sudden cardiac death // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 12.

9. Merchant F.M., Jones P., Wehrenberg S. et al. Incidence of defibrillator shocks after elective generator exchange following uneventful first battery life // J. Am. Heart Assos. 2014. Vol. 3, N 6. Article ID e001289.

10. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Волковская И.В. Вариабельность сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использование // Анналы аритмологии. 2009. No 4. С. 21-32.

11. Brateanu A. Heart rate variability after myocardial infarction: what we know and what we still need to find out // Curr. Med. Res. Opin. 2015. Vol. 31, N 10. P. 1855-1860.

12. Fujita K., Kasama S., Kurabayashi M. Serial dual single-photon emission computed tomography of thallium-201 and iodine-123 beta-methyliodophenyl pentadecanoic acid scintigraphy can predict functional recovery of patients with coronary artery disease after coronary artery bypass graft surgery // Nucl. Med. Commun. 2015. Vol. 36, N 2. P. 148-155.

13. Henzlova M.J., Duvall W.L. Tl-201 dosing for CZT SPECT: more new information // J. Nucl. Cardiol. 2018. Vol. 25, N 3. P. 955-957.

14. Kurisu S., Sumimoto Y., Ikenaqa H. et al. Comparison of 8-frame and 16-frame thallium-201 gated myocardial perfusion SPECT for determining left ventricular systolic and diastolic parameters // Heart Vessels. 2017. Vol. 32, N 7. P. 790-795.

15. Hussein A.A., Niekoop M., Dilsizian V. et al. Hibernating substrate of ventricular tachycardia: a three-dimensional metabolic and electro-anatomic assessment // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2017. Vol. 48, N 3. P. 247-254.

16. Verschure D.O., van Eck-Smit B.L.F., Somsen G.A. et al. Cardiac sympathetic activity in chronic heart failure: cardiac 123I-MIBG scintigraphy to improve patient selection for ICD implantation // Neth. Heart J. 2016. Vol. 24, N 12. P. 701-708.

17. Nakajima K., Scholte A.J., Nakata T. et al. Cardiac sympathetic nervous system imaging with 123I-meta-iodobenzylguandine: perspectives from Japan and Europe // J. Nucl. Cardiol. 2017. Vol. 24, N 3. P. 952-960.

18. Jacobson A.F., Senior R., Cerqueira M.D. et al. Myocardial iodine-123 meta-iodobenzylguanidine imaging and cardiac events in heart failure. Results of the prospective ADMIRE-HF (AdreView Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 2212-2221.

19. Boogers M.J., Borleffs C.J., Henneman M.M. et al. Cardiac sympathetic denervation assessed with 123-iodine metaiodobenzylguanidine imaging predicts ventricular arrhythmias in implantable cardioverter-defibrillator patients // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 2769-2777.

20. Hachamovitch R., Nutter B., Menon V. et al. Predicting risk versus predicting potential survival benefit using 123I-mIBG imaging in patients with systolic dysfunction eligible for implantable cardiac defibrillator implantation: analysis of data from the prospective ADMIREHF study // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 8, N 12. P. 1-12.

21. Hesse B., Tаgil K., Cuocolo A. et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2005. Vol. 32, N 7. P. 855-897.

22. Verschure D.O., de Groot J.R., Mirzaei S. et al. Cardiac 123I- mIBG scintigraphy is associated with freedom of appropriate ICD therapy in stable chronic heart failure patients // Int. J. Cardiol. 2017. Vol. 248. P. 403-408.

23. Cerqueira M.D., Weissman N.J., Dilsizian V. et al. Standard- ized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association // Circulation. 2002. Vol. 105, N 4. P. 539-542.

24. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 877-883.

25. Wilinski J., Sondej T., Kusiak A. et al. Heart rate variability in the course of ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous transluminal coronary angioplasty in elderly and younger patients // Przegl. Lek. 2014. Vol. 71, N 2. P. 61-66.

26. Song T., Qu X.F., Zhang Y.T. et al. Usefulness of the heartrate variability complex for predicting cardiac mortality after acute myocardial infarction // BMC Cardiovasc. Disord. 2014. Vol. 14. P. 59.

27. Algra A., Tijssen J.G., Roelandt J.R. et al. Heart rate variability from 24-hour electrocardiographic and the 2-year risk for sudden death // Circulation. 1993. Vol. 88, N 1. P. 180-185.

28. Martins da Silva M.I., Vidigal Ferreira M.J., Morаo Moreira A.P. Iodine-123-metaiodobenzylguanidine scintigraphy in risk stratification of sudden death in heart failure // Rev. Port. Cardiol. 2013. Vol. 32, N 6. P. 509-516.

29. Klein T., Dilsizian V., Cao Q. et al. The potential role of iodine-123 meta-iodobenzylguanidine imaging for identifying sustained ventricular tachycardia in patients with cardiomyopathy // Curr. Cardiol. Rep. 2013. Vol. 15. P. 359-368.

30. Rizas K.D., McNitt S., Hamm W. et al. Prediction of sudden and non-sudden cardiac death in postinfarction patients with reduced left ventricular ejection fraction by periodic repolarization dynamics: MADIT-II substudy // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38, N 27. P. 2110-2118.