Термин "фиброзная дисплазия" был введен в 1938 г. L. Lichtenstein для описания заболевания, характеризующегося постепенной заменой нормальных элементов костной ткани на фиброзную [1]. Заболевание может поражать любые кости скелета. Фиброзная дисплазия классифицируется на 2 типа: монооссальная, когда поражается только одна кость, и полиоссальная при вовлечении в процесс нескольких костей. Кости мозгового и лицевого черепа поражаются в 10-25% случаев монооссальной фиброзной дисплазии и в 50% по- лиоссальной [2].
Фиброзная дисплазия кости является опухолеподобным процессом, обусловленным соматическими мутациями [3-5], при этом морфологический диагноз всегда требует сопоставления с данными анамнеза, клинического и инструментального обследования больного, результатами лучевой диагностики [6]. Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с опухолевыми поражениями костей: гигантоклеточной опухолью (остеобластокластомой) - при наличии большого количества остеокластов; губчатой остеомой - при формировании в очаге дисплазии большого количества мелких костных балок и небольшом объеме соединительнотканного компонента; остеосаркомой - в случае преобладания остеобластов в зоне поражения; болезнью Педжета, паратиреоидной остеодистрофией. При соматических мутациях заболевание не передается потомкам, а риск рецидивов определяется тщательностью резекции новообразования, содержащего мутацию. В литературе описаны случаи рецидивов фиброзной дисплазии после проведенного хирургического лечения, в редких случаях возможно развитие остеосаркомы и злокачественной фиброзной гистиоцитомы [7-9].
В данной статье представлено клиническое на- блюдение пациента с обширным поражением костей свода черепа (вся левая теменная и лобная кость с переходом на верхнюю стенку левой орбиты) полиоссальной фиброзной дисплазией, у которого в процессе лечения выявлена аллергическая непереносимость медицинского титана.
Пациент Д. 23 лет поступил в нейрохирургическое отделение ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН с диагнозом "объемное образование костей свода и основания черепа слева".
Из анамнеза: форма черепа при рождении нормальная. Со слов матери пациента, изменение формы черепа произошло в возрасте около 3 лет, через 1-2 мес после падения с качелей и удара головой в области перенесенной травмы появилась деформация черепа. Первое время пациент и его родственники не придавали этому значения, при обращении к врачам по месту жительства обследования не назначались. Постепенно пациент отметил увеличение размера образований левой половины черепа, косметический дефект стал явно выражен, в связи с чем возникли проблемы в эмоциональной сфере. Амбулаторно пациенту была выполнена КТ костей черепа, при которой выявлено объемное образование костей левой половины черепа.
Жалобы при поступлении на наличие объемного образования в левой половине черепа, приводящее к косметическому дефекту. Снижение остроты зрения или двоения в глазах пациент не отмечал.
При осмотре: больной нормального телосложения, рост 180 см, вес 70 кг, соматически без особенностей.
В неврологическом статусе: сознание ясное, адекватен, ориентирован. Фиксирован на косметическом дефекте. Черепно-мозговые нервы интактны. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Локально: кожные покровы на голове не изменены, отмечаются выраженные изменение формы костей черепа (левой теменной кости и лобной кости слева в области надбровной дуги). Пальпация безболезненна.
В клиническом анализе крови повышены уровни тромбоцитов (159×109/л) и лейкоцитов (9,2×109/л), остальные показатели в норме. В био- химическом анализе выявлено повышение общего билирубина - 72,4 мкмоль/л, прямого билирубина - 6,6 мкмоль/л. В коагулограмме отмечено изменение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) - 45,8 с, фибриногена (1,99 г/л) и протромбинового индекса (79,3%).
КТ костей черепа. На серии томограмм отмечается деформация за счет очагового утолщения лобной кости с распространением на верхнюю стенку левой орбиты (42×40×45 мм) и левой теменной кости (86×38×70 мм) с изменением структуры по типу "матового стекла", обусловленных участками остеолиза с сохранением внутренней и наружной пластинок. Интракраниальный компонент не определяется. Заключение: КТ-признаки фиброзной дисплазии костей черепа.
Рис. 1. 3D КТ реконструкция черепа до операции а - прямая проекция б - косая проекция
Учитывая анамнез, клиническую картину, данные КТ костей черепа, пациенту выставлен диа- гноз "объемное образование левой теменной кости и лобной кости слева с переходом на верхнюю стенку левой орбиты".
Была проведена дифференциальная диагностика для исключения поздней манифестации про- грессирующей фиброзной оссифицирующей дисплазии (ПФОД, Fibrodysplasia ossificans progressive, MIM*135100) [10].
Это заболевание является результатом мутаций в гене ACVR1, кодирующих активиновую рецепторподобную киназу 2-го типа. Важность предоперационной дифференциальной диагностики между дисплазией, обусловленной наследственной мутацией в гене ACVR1, и дисплазией, обусловленной соматической мутацией, определяется высоким риском рецидивов при наследственной форме прогрессирующей фиброзной оссифицирующей дисплазии после хирургического удаления костных образований и неуклонным прогрессированием после появления первого очага оссификации. Для профилактики рецидивов при наследственной форме ПФОД используется преднизолон, однако он эффективен при назначении в первые 24 ч от появления очага уплотнения [11].
Наследственная форма ПФОД была исключена, так как у больного не выявлено других диагностических признаков наследственной формы заболевания: эктопических очагов оссификации в скелетных мышцах, врожденной деформации больших пальцев стоп (встречается практически у 100% больных с наследственной формой) [12]. Мы предполагаем, что в основе локального разрастания кости у описываемого больного лежит соматическая мутация в гене ACVR1, которая могла возникнуть в области активной репарации тканей на месте травмы. В анамнезе больного есть указания на предшествующую травму той же локализации. В случаях соматических мутаций заболевание не передается потомкам, а риск рецидивов определяется тщательностью резекции новообразования, содержащего мутацию. Принимая во внимание выраженный косметический дефект, возникшие у пациента проблемы в эмоциональной сфере, а также данные КТ костей черепа, было решено провести хирургическое вмешательство.
Учитывая большой объем поражения костей черепа, было запланировано двухэтапное лечение: на первом этапе удаление объемного образования левой теменной кости с проведением первичной краниопластики титановым имплантатом.
Далее планировалось создание литографической модели и производство индивидуального титанового имплантата для замещения в области лобной кости и крыши левой орбиты.
На втором этапе планировалась резекция объемного образования лобной кости и верхней стенки левой орбиты с краниопластикой заранее созданным индивидуальным титановым имплантатом.
Была выполнена операция (I этап): в левой лобно-теменной области после гидропрепаровки произведен дугообразный разрез кожи по контуру объемного образования теменной кости. Кожный лоскут выделен и отведен к уху. Скелетирована кость. Выявлено объемное образование левых теменной и лобной костей, растущее экстракраниально. Отступя от объемного образования, наложены 3 фрезевых отверстия. С помощью пневмотрепана Codman выпилен костный лоскут с объемным образованием в пределах здоровых границ. Отмечалось обильное кровоснабжение объемного образования. Патологическая ткань сдана на гистологическое исследование. Для предотвращения спаечного процесса на твердую мозговую оболочку (ТМО) уложена искусственная мембрана SeamDura. Из 2 титановых пластин сформирован имплантат, уложен на образовавшийся дефект теменной и частично лобной костей и фиксирован винтами. Через контрапертуру подкожно установлена дренажная система по Редону. Кожный лоскут уложен на место, фиксирован внутрикожным швом. Общая кровопотеря составила 500 мл. По данным гистологического исследования: фиброзная дисплазия.
В послеоперационном периоде в клиническом анализе крови отмечались анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз: (1-е сутки после операции) эритроциты 3,09×1012/л, гемоглобин 96 г/л, гематокрит 27,7%, тромбоциты 132×109/л, лейкоциты 17,7×109/л. В биохимическом анализе сохраняется гипербилирубинемия: общий билирубин 82,1 мкмоль/л, прямой билирубин 10,3 мкмоль/л. Проводилась антибактериальная терапия (лендацин 1 г 1 раз/сут в течение 5 дней) и гемотрансфузия в объеме 500 мл эритроцитарной массы однократно. На 5-е сутки эритроциты 3,68×1012/л, гемоглобин 112 г/л, гематокрит 34%, тромбоциты 151×109/л и лейкоциты 11,2×109/л. В биохимическом анализе сохраняется гипербилирубинемия: общий билирубин 82,1 мкмоль/л, прямой билирубин 10,3 мкмоль/л. Отмечалось плохое заживление послеоперационной раны, что потребовало наложение дополнительных узловых швов. На фоне проводимой терапии к 14-м суткам после операции рана зажила, анализы крови нормализовались. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита с рекомендациями проведение второго этапа лечения через 3 мес.
Рис. 3. 3D КТ реконструкция черепа после завершающего этапа лечения а - прямая проекция; б - боковая проекция
Однако на 83-е сутки у пациента произошло расхождение краев раны на протяжении 7 мм. Консервативные методы лечения по месту жительства не принесли желаемого результата, и пациент был повторно госпитализирован (91-е сутки после операции) с диагнозом "расхождение краев послеоперационной раны".
Общее состояние удовлетворительное, в неврологической картине нарушений не выявлено. Локально: в средней трети послеоперационного рубца в теменной области отмечено расхождение краев раны на протяжении 7 мм, дном является титановая пластинка. Из раны отмечается сукровичное отделяемое. При посеве роста микрофлоры нет. В анализах крови признаков воспаления не выявлено: лейкоциты 7,2×109/л, СОЭ 1 мм/ч, прокальцитонин 0 нг/мл, С-реактивный белок 0 мг/л.
Учитывая расхождения краев раны и неэффективность проводимой консервативной терапии, пациенту выполнена ревизия послеоперационной раны, удаление титановых имплантатов. Во время операции выявлен участок с отсутствием регенерации тканей диаметром около 4 см (ткани не прорастали в ячейки титанового имплантата). Подкожно была установлена приточно-отточная дренажная система, проводилось промывание раствором диоксидина в течение 10 дней, после чего система удалена. Послеоперационная рана зажила первично, швы сняты на 14-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пациенту проведено исследование на аллергонепереносимость к титану (КДЦ МГМСУ, лаборатория клинической иммунологии): к изделиям из медицинского титана отечественного производства (2 образца) выявлена повышенная чувствительность, степень сенсибилизации 2,5 балла при 4 возможных, к изделиям из медицинского титана компании Synthez незначительная реакция.
Принимая во внимание выявленную непереносимость титана, принято решение использовать для закрытия дефекта костей черепа имплантаты из PEEK-материала (полиэфирэфиркетон).
По заказу была создана трехмерная модель черепа пациента с имеющимся дефектом в области левой теменной кости и предполагаемой зоной резекции в области лобной кости и крыши левой орбиты, а также пациент-специфические импланты для закрытия этих дефектов с учетом коррекции косметического дефекта.
Через 11 мес после первой операции пациент был госпитализирован для проведения окончательного этапа хирургического лечения. В общем и неврологическом статусе без особенностей. Местно: послеоперационный рубец без признаков воспаления. Кожный лоскут не напряжен, передает пульсацию мозга. В анализах без отклонений от нормы.
Пациенту выполнена резекция фиброзной дисплазии лобной кости и крыши левой орбиты с пластикой дефекта костей черепа искусственным имплантатом.
В лобной области после гидропрепаровки проведен коронарный разрез кожи. Кожный лоскут выделен и отведен к глазам. Скелетирована кость. Выявлена лобная кость с участком фиброзной дисплазии. С помощью пневмотрепана Codman выпилен костный лоскут с фиброзной дисплазией в пределах здоровых границ. Отмечено, что поражение захватывает левые отделы лобной пазухи и верхнюю стенку левой орбиты, которая утолщена. Удалено с помощью пневмобора Codman и кусачек. Патологическая ткань сдана на гистологическое исследование. Ранее созданный имплантат с использованием компьютерного и стереолитографического моделирования уложен на место резецированной лобной кости с крышей орбиты и фиксирован титановыми пластинками и винтами.
В левой лобно-височно-теменной области после гидропрепаровки проведен дугообразный разрез кожи основанием к уху с иссечением старого рубца. Кожный лоскут выделен и отведен к уху. Скелетированы края костного дефекта. Ранее созданный имплантат с использованием компьютерного и стереолитографического моделирования уложен на место костного дефекта и фиксирован титановыми пластинками и винтами (оба имплантата состыкованы между собой). Подкожно через контрапертуры установлены дренажные трубки дренажа по Редону. Раны ушиты узловыми швами. Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольной КТ костей черепа: состояние после резекции и пластики костей черепа. В проекции левой лобно-теменной области визуализируется искусственный имплантат, идентичный по форме и размерам лобной и теменной костям. Отмечается фиксация титановыми скрепками с правой лобной, правой теменной, левой височной и левой затылочной костями, лобным отростком левой скуловой кости. Конфигурация черепа сохранена, стояние имплантата адекватное.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки
Рис. 4. Фото через месяц после окончания лечения
Полученные интраоперационно фрагменты костной ткани были направлены в патологоанатомическое отделение для морфологического исследования. Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, проводили через этап декальцинации и заливали в парафин по стандартной методике. Для морфологического исследования готовили срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по ван Гизону.
При морфологическом исследовании в препаратах выявлены участки ткани, представленные костным и фиброзным компонентом. Костный компонент состоял из участков губчатого и ком- пактного строения с нерегулярно расположенными незрелыми костными балками без периферической каймы остеобластов с разной степенью минерализации. В межбалочных пространствах - поля соединительной ткани с умеренным количеством клеточных элементов: определялись хаотично расположенные пучки коллагеновых волокон различной толщины и степени зрелости, местами встречались зоны васкуляризации фиброзной ткани и фокусы скопления жировой клетчатки. Очаги кроветворения в ткани не определялись.
На основании характерной морфологической картины был установлен диагноз "фиброзная дисплазия кости".
Морфологические особенности данного процесса заключаются в аномальном разрастании в кости волокнистой соединительной ткани, локализующейся в костномозговом канале трубчатых костей и в спонгиозном слое губчатых костей. Соединительная ткань чаще всего представлена тонкими незрелыми коллагеновыми волокнами, не имеющими четкой ориентации, а также клеточным компонентом, состоящим преимущественно из фибробластов. В некоторых случая возможно выявление очагов миксоматоза, гиалиноза, разрастания хрящевой ткани и скоплений ксантомных клеток. Для очага фиброзной дисплазии характерна неравномерно выраженная васкуляризация, представленная сосудами капиллярного типа. Еще одним характерным морфологическим признаком фиброзной дисплазии является формирование незрелых костных балок с вариабельными размерами и формой. Костные балки обычно расположены хаотично, иногда формируют трабекулярные структуры, встречаются очаги резорбции остеокластами. Возможно поражение как одной кости (моноос- сальный вариант), так и нескольких (полиоссальный вариант).
Таким образом, в нашем наблюдении у больного с полиоссальной фиброзной дисплазией костей сво- да и основания черепа в важной косметической - лицевой зоне - была выполнена гемикраниотомия с захватом верхней стенки левой орбиты, а выявленная в процессе лечения аллергическая непереносимость медицинского титана потребовала удаления титановых имплантатов и установки индивидуально созданных имплантатов из PEEK-материала. Послеоперационное наблюдение в течение 3 мес дает основание говорить, что достигнут полный косметический эффект как в конфигурации черепа, так и в мягких тканях глазницы и симметрии лица.