Влияние катетерного лечения желудочковых тахиаритмий на выживаемость пациентов с ишемической кардиомиопатией

Резюме

Актуальность. Бурный рост технологий в электрофизиологии позволил значительно снизить смертность пациентов от жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий (ЖТА). Наибольшую значимость продемонстрировали методики катетерных абляций и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Исследования, направленные на изучение вопросов выживаемости пациентов с ЖТА, продемонстрировали отсутствие преимуществ применения антиаритмической терапии в сочетании с ИКД по сравнению с группой катетерных абляций. Представляем проспективное нерандомизированное исследование, направленное на определение выживаемости пациентов с ЖТА на фоне ишемической кардиомиопатии после применения катетерных абляций.

Цель исследования - изучить эффективность катетерной абляции и выживаемость пациентов с ЖТА и ишемической кардиомиопатией.

Материал и методы. В исследование включали пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и документированными устойчивыми эпизодами ЖТА: 72 пациента (средний возраст - 64±13 лет), 63 мужчины. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 27 (37%) пациентов с рецидивами ЖТА после радиочастотной абляции (РЧА) (средний воз- раст - 62±10 лет), во 2-ю группу вошли 45 (63%) пациентов без рецидивов тахиаритмий (средний возраст - 63±12 лет). Среднее время манифестации ЖТА − 13±9 лет после перенесенного инфаркта миокарда.

Результаты. Период наблюдения составил 35±16 мес, у 63% пациентов ЖТА не регистрировались. На протяжении до 5 лет наблюдения общая смертность составила 22% (16 пациентов). Периоперационных летальных исходов не зарегистрировано. После катетерной абляции электрического шторма в течение первого года наблюдения у 4 пациентов возникли рецидивы ЖТА (33%), долгосрочная эффективность устранения электрического шторма - 100%, аритмические события успешно подавлялись в 75% случаев.

Заключение. В данном исследовании 5-летняя эффективность катетерного устранения ЖТА составила 63%, а выживаемость пациентов - 78%. Разницы в смертности между пациентами с эффективным катетерным лечением и рецидивами ЖТА после РЧА не выявлено.

Ключевые слова:катетерная абляция, желудочковые тахиаритмии, выживаемость, имплантируемые кардиовертеры- дефибрилляторы

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 3. С. 85-92.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-13009.
Статья поступила в редакцию: 24.04.2018. Принята в печать: 10.08.2018.

Прошедшие десятилетия продемонстрировали прогрессивный рост в области радиочастотной абляции (РЧА) с несколькими исследованиями, обеспечивающими детальное понимание субстратов и механизмов желудочковых тахиаритмий (ЖТА) при структурных заболеваниях сердца. Кроме того, развитие ирригационных абляционных катетеров, сложных картирующих систем, методов для эпикардиального картирования и абляции, передовых инструментов для гемодинамической поддержки и вспомогательное использование компьютерной/магнитно-резонансной томографии позволили улучшить клинический успех и уменьшить периоперационные осложнения. Прогрессивное развитие передовых технологий катетерной абляции приводило к дальнейшим изменениям ее роли в клинических рекомендациях.

Желудочковые аритмии являются частой причиной смертности у пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) [1]. Повышенный риск смертности, который, как показывают исследования, может быть уменьшен путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), однако он все еще несет существенные ограничения, поскольку ни одно устройство полностью не защищает от жизнеугрожающих аритмий [2]. Хотя ИКД продлевают выживаемость, частые электротерапии ассоциированы со снижением качества жизни, госпитализацией и увеличением смертности [3].

Катетерная абляция (КА) и антиаритмические препараты (ААП) используются для снижения интервенций ИКД и потенциально должны улучшать выживаемость пациентов с ЖТА [5]. ААП не продемонстрировали улучшения выживаемости и субоптимальные результаты по сокращению ИКД-шоков, а также показали серьезные побочные эффекты [3]. Недавнее исследование VANISH (абляция желудочковой тахикардии против эскалации доз антиаритмических препаратов при ишемической болезни сердца) продемонстрировало, что у пациентов с ИКМП, ИКД и возвратными желудочковыми тахикардиями (ЖТ), несмотря на использование ААП, более низкая частота композитной первичной конечной точки. Отмечено снижение смертности, случаев электрического шторма (ЭШ) или ИКД-шоков среди пациентов с КА по сравнению с эскалацией ААП [6]. Несмотря на значительные технические успехи КА ЖТА, этот активно развивающийся метод лечения требует детальной оценки, в том числе при ЭШ [7].

Цель исследования - изучить эффективность КА и выживаемость у пациентов с ЖТА и ИКМП.

Материал и методы

В исследование включали пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе и документированными устойчивыми эпизодами ЖТА (>40 дней после перенесенного ИМ), которые подтверждались при регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), суточном мониторировании ЭКГ либо при программировании ИКД и/или событиях, представленных с помощью телеметрии ИКД.

Ограничение исследования. Представленные пациенты отличались по времени возникновения ЖТ после ИМ, характеру и срокам реперфузии. В исследование включали пациентов только с эндокардиальной абляцией без систематического эпикардиального подхода, что, несомненно, влияет на эффективность катерного лечения. К тому же в данном исследовании не оценивали количество госпитализаций, качество жизни, интервенции ИКД и рентабельность лечения после КА.

В данное исследование было включено 72 пациента (средний возраст - 64±13 лет), из них 63 мужчины с постинфарктными ЖТА. Также в исследование вошли 12 пациентов с экстренной КА ЭШ. Для реа- лизации поставленных задач пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от рецидивирования тахиаритмий после абляции на протяжении периода наблюдения. 1-ю группу составили 27 (37%) пациентов с рецидивами ЖТА после РЧА (средний возраст - 62±10 лет). Во 2-ю группу вошли 45 пациентов (63%) без рецидивов тахиаритмий (средний возраст - 63±12 лет). Большинство пациентов представлено лицами мужского пола, что объясняется преимущественным распространением ИБС в мужской популяции. Среднее время манифестации ЖТ − 13±9 лет после перенесенного ИМ. Характеристика выделенных групп пациентов представлена в таблице.

Реперфузия миокарда (чрескожная интервенция и/или коронарное шунтирование) выполнена 60 пациентам. В связи с давностью перенесенного острого ИМ не удалось определить частоту проведения тромболизиса, поэтому этот фактор как предиктор риска рецидивирования ЖТА не оценивали. Основной причиной невыполнения реперфузии миокарда являлась хроническая окклюзия коронарных артерий.

Как следует из таблицы, основными клиническими предикторами рецидивирования постинфарктных ЖТ после проведенной абляции являлись давность перенесенного ИМ и его передняя локализация.

Плановый протокол наблюдения включал регулярную клиническую оценку и анализ мониторинга ИКД либо мануально, либо с использованием функции удаленного мониторинга. Внеплановые визиты назначали при возникновении ЖТА. Телеметрия ИКД включала анализ ЖТА (частота, продолжительность), адекватность и вид электротерапий. Также выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ), систематически регистрировали ЭКГ и проведение холтеровской ЭКГ. Длительность периода наблюдения составила 5 лет.

В данной работе процедура картирования и последующая радиочастотная деструкция были разделены на несколько этапов (рис. 1). Если описывать кратко, выполняли субстрат-ориентированную КА всех каналов проведения, фракционированных и поздних потенциалов (до их исчезновения). Для картирования и абляции использовали LabSystem PRO (EP Recording Systems, Bard, США), CardioLab IT (GE Medical Systems, США) и нефлюороскопическую электроанатомическую систему картирования CARTO XP или CARTO 3 (Biosense Webster, США). Кар- тирование и абляцию выполняли с использованием картирующих орошаемых абляционных катетеров мощностью до 45 Вт, максимальной температурой 43 °С и скоростью орошения физиологическим раствором 1730 мл/мин.

Рис. 1. Последователь- ность этапов катетерной абляции желудочковых тахиаритмий (ЖТ)

C использованием нефлюороскопической системы можно идентифицировать поздние потенциалы в цифровых значениях, т.е. локальное активационное значение на картирующем электроде устанавливалось на второй спайк аномальной ЭКГ. Таким образом, патологическая область при реконструкции левого желудочка соответствовала более позднему возбуждению по сравнению с референтным отведением и окрашивалась в фиолетовый цвет (рис. 2). В данном случае поздние потенциалы определяются как зона возбуждения >38 мс после комплекса QRS. По сравнению с вольтажными характеристиками того же пациента (справа) патологические потенциалы определяются преимущественно внутри и в периинфарктной зонах. Стрелками на ЭКГ указаны двойные потенциалы.

Рис. 2. Реконструкция левого желудочка (ЛЖ): А. Активационная реконструкция поздних потенциалов, справа - биполярная реконструк- ция ЛЖ. Зоны поздних потенциалов определяются как места наиболее поздней активации и окрашиваются фиолетовым цветом; Б. Биполярная рекон- струкция ЛЖ того же пациента. Патологические потенциалы определяются преимущественно внутри и в периинфарктной зонах. Стрелками на электрограмме указаны двойные потенциалы

Заключительный этап после расширенной КА - выполнение стимуляционного протокола для индукции ЖТА с теми же параметрами, что и до абляции. У 7 пациентов послеоперационный стимуляционный протокол не проводили в связи с ухудшением хронической сердечной недостаточности (ХСН): гемодинамический статус способствовал завершению операции. Стимуляционный протокол не проводили еще у 5 пациентов в связи со множественными электроимпульсными процедурами в ходе РЧА.

По завершении операции выполняли стимуляционный протокол для индукции ЖТ 60 пациентам. В 68% случаев (41 пациент) ЖТА не вызывались. У оставшихся пациентов картируемые ЖТ индуцировались у 8 пациентов, а быстрые некартируемые ЖТ были индуцированы у 11 больных. Картируемые ЖТ мы определяли как гемодинамически стабильные, мономорфные, с устойчивой длиной цикла. Стоит отметить, что даже большая длина цикла тахикардии может критически влиять на гемодинамику у пациентов с ХСН высокого функционального класса.

Результаты и обсуждение

Период наблюдения продолжался 35±16 мес, у 63% пациентов ЖТА не регистрировались. Периоперационных летальных исходов не регистрировалось. По данным контрольной ЭхоКГ, использовавшаяся стратегия не вызывала ухудшение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (30±13% против 29±11% после катетерного лечения, p>0,05). После КА ЭШ в течение первого года наблюдения у 4 (33%) пациентов возникли рецидивы ЖТ. В одном случае редкие пароксизмы успешно купировались антитахикардитической стимуляцией ИКД без развития ЭШ. За весь период наблюдения рецидивы ЭШ не регистрировались, общая смертность от прогрессирующей СН составила 25% (3 пациента) в первые 18 мес наблюдения после оперативного вмешательства. У этих пациентов исходно фиксировалось выраженное снижение ФВ ЛЖ. Еще у 3 пациентов выполняли повторные катетерные деструкции, у 2 из них продолжали сохраняться редкие пароксизмы ЖТ с исходно предполагаемой эпикардиальной локализацией, в другом случае после проведения катетерного лечения ЖТА не регистрировались. Экстренная и долгосрочная эффективность устранения ЭШ составила 100%, а результативность подавления аритмических событий в долгосрочном периоде - 75% с учетом повторных сессий РЧА. У большей части этих пациентов (67%) на момент возникновения ЭШ отмечалась выраженная СН с высоким функциональным классом (III-IV ФК), а после проведения КА снижение функционального класса СН регистрировалось у 6 из 8 пациентов.

На рис. 3 представлена эффективность катетерного лечения постинфарктных ЖТА при длительном наблюдении (кривая Каплана-Майера).

Рис. 3. Кривая Каплана-Майера: эффективность катетерного лечения постинфарктных желудочковых тахиаритмий

Как следует из данных кривой Каплана-Майера, рецидивы тахиаритмий в основном происходили в первые 30 мес наблюдения. При дальнейшем наблюдении отмечалось относительно ровное течение с минимальным количеством рецидивов ЖТА.

Только у 5 пациентов наблюдались множественные ЖТ после абляции, но лишь в раннем послеоперационном периоде. На протяжении 5 лет наблюдения общая смертность составила 22% (16 пациентов). Из них у 3 пациентов, исходно имеющих выраженную СН, летальные исходы произошли в стационаре. 2 из них умерли от прогрессирующей полиорганной недостаточности, поэтому маловероятно, что в данных случаях неблагоприятные исходы явились результатом абляции. На протяжении наблюдения зарегистрировано еще 4 летальных исхода от непрерывно рецидивирующей фибрилляции желудочков по данным удаленного мониторинга ИКД, в 3 случаях причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, в остальных 6 случаях причина смерти не известна. На рис. 4 представлена выживаемость после катетерного лечения постинфарктных ЖТА.

Рис. 4. Кривая Каплана-Майера: выживаемость после катетерного лечения постинфарктных желудочковых тахиаритмий

Исходя из анализа кривой Каплана-Майера большинство летальных исходов регистрировалось в первые 2 года наблюдения, в дальнейшем до 5 лет наблюдения наблюдалось достаточно стабильное течение.

При сравнении выживаемости в обеих группах с успешной абляцией и у пациентов с рецидивами ЖТА не выявлено разницы на протяжении 5 лет наблюдения (рис. 5).

Рис. 5. Кривая Каплана-Майера: сравнение выживаемости в наблюдаемых группах после катетерного лечения постинфарктных желудочковых тахиаритмий

КА стала неотъемлемой частью лечения ЖТА с приемлемо низким риском. Результаты нашего исследования показали, что у пациентов с рецидивирующими ЖТА, связанными с ишемической болезнью сердца, катетерное лечение обеспечивает существенный краткосрочный и поддерживает устойчивый долгосрочный показатель на протяжении 5 лет наблюдения с приемлемым профилем операционной безопасности.

Предполагается (продемонстрировано в некоторых исследованиях), что устранение ЖТА ведет к уменьшению интервенций ИКД, сниже- нию приема амиодарона и госпитализаций, что должно приводить к клинически значимому улучшению качества жизни [8]. Это удовлетворяет потребностям пациентов и снижает долгосрочные расходы.

Тем не менее, по представленным данным, отдаленные результаты эффективности демонстрируют, что успешно устраненная ЖТ может не влиять на выживаемость таких пациентов. Рецидивы ЖТА после КА неудивительны, учитывая сложность субстрата ЖТ, таким образом, результаты далеки от идеала. Даже с острым интраоперационным успехом абляции ЖТА могут повторно возникать вследствие многих механизмов, включая прогрессивное ремоделирование существующего рубцового поля с развитием новых ре-ентри-циклов или изменение точки выхода предыдущей клинической тахикардии после прежней КА.

Даже при предложенном нами подходе полной элиминации анормальных потенциалов, что должно способствовать профилактике появление новых кругов ре-ентри, неполная трансмуральность повреждений снижает успех операций.

Высокий уровень смертности после операции преимущественно из-за СН неутешителен, но не является неожиданным. Известно, что при СН адекватный ИКД-шок ведет к 2-5-кратному увеличению смертности от прогрессирующей СН [10]. Результаты исследования SCD-HeFT предполагают, что вызванная ИКД-шоком миокардиальная травма менее вероятно будет механизмом угнетения СН, скорее ухудшение течения аритмии является индикатором прогрессирующей СН.

Стоит отметить, что мультидисциплинарный подход в лечении СН наблюдался у всех субъектов исследования. Все пациенты находились на оптимальной медикаментозной терапии, ИКД программировали во избежание правожелудочковой стимуляции, а также для контроля предсердных тахиаритмии. Такой подход необходим для достижения оптимальных и долгосрочных результатов КА ЖТА. Несмотря на в целом положительные результаты, почти 40% уровень рецидивности и 22% уровень смертности вполне согласуются с предыдущими работами в этой области. Особенность нашего исследования - более длительный срок наблюдения (в течение 5 лет). Как правило, подобные исследования ограничиваются 3 годами наблюдения [9].

В настоящее время интервенционная электро-физиология и кардиология ставят целью проведение многоцентровых и рандомизированных исследований для оценки эффективности и выживаемости, связанных с КА, и, в сравнение, без нее.

Но клинический полиморфизм в группе пациентов с ЖТА и СН очень широк, поэтому трудно продемонстрировать преимущество КА в выживаемости на общей популяции таких пациентов. Иначе говоря, необходимо сравнивать отдельные подгруппы: по возрасту, по ФВ (например,<20% против 30-35%), наличию ЭШ, классу СН и т.д.

Заключение

В данном исследовании 5-летняя эффективность катетерного устранения ЖТА составила 63%, а выживаемость пациентов - 78%. Разницы в смертности между пациентами с эффективным катетерным лечением и рецидивами ЖТА после РЧА не выявлено.

Литература

1. Huikuri H.V., Castellanos A., Myerburg R.J. Sudden death due to cardiac arrhythmias // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 1473-1482.

2. Connolly S.J., Hallstrom A.P., Cappato R. et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter-defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study // Eur. Heart J. 2000. Vol. 21. P. 2071-1078.

3. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al.; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial I. Amiodarone or an implantable cardioverter- defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 225-237.

4. Poole J.E., Johnson G.W., Hellkamp A.S. et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 1009-1017.

5. Tung R., Vaseghi M., Frankel D.S. et al. Freedom from recurrent ventricular tachycardia after catheter ablation is associated with improved survival in patients with structural heart disease: an International VT Ablation Center Collaborative Group study // Heart Rhythm. 2015. Vol. 12. P. 1997-2007.

6. Sapp J.L., Wells G.A., Parkash R. et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 375, N 2. P. 111-121.

7. Татарский Р.Б., Лебедев Д.С., Лебедева В.К. и др. Экстренная катетерная аблация электрического шторма у больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами // Рос. кардиол. журн. 2015. No 11. С. 57-62.

8. Marchlinski F.E., Haffajee C.I., Beshai J.F. et al. Long-term success of irrigated radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia: post-approval THERMOCOOL VT trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 16. P. 674-683.

9. Poole J.E., Johnson G.W., Hellkamp A.S. et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 1009-1017.