Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы при первичной профилактике внезапной сердечной смерти у пациентов пожилого и старческого возраста

Резюме

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии. Было показано, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) являются эффективным вариантом терапии для первичной профилактики ВСС у пациентов с высоким риском. Однако эффективность ИКД в рутинной практике у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) является неоднозначной. Это особенно важно у пожилых пациентов.

Цель исследования - изучить эффективность ИКД для первичной профилактики ВСС у пациентов пожилого и старческого возраста (от 60 до 90 лет).

Материал и методы. В исследование вошли 100 пациентов с показаниями к ИКД для первичной профилактики ВСС. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 49 пациентов с ИКД (средний возраст 68,7±4,7 года), 2-я - 51 пациент с показаниями к процедуре, но которые не получили ИКД (средний возраст 70,2±2,9 года). Клинические характеристики пациентов между группами не отличались. Через 36 мес в 1-й группе было получено значимое снижение смертности по сравнению со 2-й. Летальность в 1-й группе составила 14,2% (7 пациентов) против 31,3% (16 пациентов) во 2-й группе (p=0,026).

Заключение. ИКД-терапия у пациентов пожилого и старческого возраста может быть эффективной в первичной профилактике ВСС.

Ключевые слова:кардиовертер- дефибриллятор, хроническая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть, пожилой и старческий возраст

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 3. С. 93-97.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-13010.

Статья поступила в редакцию: 30.03.2018. Принята в печать: 10.08.2018.

Две основные причины летальности от сердечно-сосудистой патологии - это прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) и внезапная сердечная смерть (ВСС). Последняя является одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии. В США ежегодно констатируется от 200 тыс. до 400 тыс. случаев ВСС [1]. При этом точные данные по статистике ВСС в базе данных Федеральной службы государственной статистики РФ отсутствуют. Таким образом, летальность вследствие ВСС в нашей стране является примерной и чаще всего рассчитывается с использованием коэффициентов, полученных в ходе эпидемиологических исследований в США и в странах Европы. На сегодняшний день наиболее реалистичной считается показатель 200-250 тыс. случаев ВСС в год [2].

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к старению населения в развитых и развивающихся странах в целом и в Российской Федерации в частности. Если рассматривать распределение населения по возрастным группам, отмечается явная тенденция к старению населения России, так как количество населения старше 60 лет с каждым годом растет (рис. 1).

Рис. 1. Возрастная пирамида [3]

Одним из наиболее эффективных методов профилактики ВСС во всех возрастных группах является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). При этом отмечается постоянный рост среднего возраста пациентов с ИКД. Однако основные исследования, которые лежат в основе современных рекомендаций по имплантации кардиовертера-дефибриллятора, включают пациентов, средний возраст которых составляет около 65 лет [4], большая часть этих исследований изучала пациентов в возрасте 60-65 лет [5].

В этой работе проанализирована клиническая эффективность (вероятность выживания) у пациентов с ИКД в профилактике ВСС в пожилом (60-74 лет) и старческом (75-90 лет) возрасте.

Цель работы - изучить клиническую эффективность применения ИКД с целью первичной профилактики ВСС у пациентов с ХСН в пожилом и старческом возрасте.

Материал и методы

Были проанализированы данные 1256 пациентов с ХСН, проходивших лечение в ФГБВОУ ВО "Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России (Санкт-Петербург) с 2012 по 2016 г. Из них в исследование были включены 100 пациентов пожилого и старческого возрастов (от 60 до 90 лет). Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 49 пациентов (47 мужчин и 2 женщины), которым по показаниям были имплантированы одно-, двух- или трехкамерные ИКД. В группу контроля (2-я группа) вошел 51 пациент (48 мужчин и 3 женщины), у которых были показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора, но в силу разных причин устройство им не было имплантировано. Средний возраст в 1-й группе составил 68,7±4,7 года, а во 2-й - 70,2±2,9 года (p=0,68). Все пациенты имели показания к ИКД для первичной профилактики ВСС.

Критерии включения в исследование

1. Пациенты с дисфункцией левого желудочка [фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)35%] и ХСН на уровне II-III функционального класса (NYHA) вследствие перенесенного не менее чем 40 дней назад инфаркта миокарда (ИМ).

2. Пациенты с неишемической дилатационной кардиомиопатией, ФВ ЛЖ 35% и ХСН на уровне II-III функционального класса (NYHA).

3. Пациенты с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 30%) и ХСН на уровне I функционального класса (NYHA) вследствие перенесенного не менее чем 40 дней назад ИМ.

4. Возраст от 60 до 90 лет.

Критерии исключения

1. Возраст пациента <60 или >90 лет.
2. ХСН IV функционального класса (NYHA).
3. Показания к вторичной профилактике ВСС. Основные клинические характеристики паци
ентов, вошедших в исследования, представлены в таблице.

Для имплантации эндокардиальных электродов использовали подключичную, подмышечную либо головную вену. С учетом повышенного риска осложнений у пожилых пациентов [6] для минимизации частоты пневмоторакса в большинстве случаев использовали подмышечный доступ. При этом перед пункцией вены выполняли флебографию. Для этого перед пункцией внутривенно (левая кубитальная вена) вводили 10 мл контрастного вещества (йогексол).

Во всех случаях первым этапом, в том числе через разрывной интродьюсер 9Fr, имплантировали дефибрилляционный электрод (Medtronic Sprint Quattro Secure, США, или Sorin Isoline, Италия-Франция). Использовали электрод с разъемом стандарта DF-1. Электрод позиционировали в верхушку правого желудочка или в дистальные отделы межжелудочковой перегородки. При имплантации двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора после имплантации дефибрилляционного электрода, как правило, через разрывной интродьюсер 7Fr в ушко правого предсердия позиционировали предсердный электрод (Vitatron Crystalline, Голландия; Medtronic CupsureFix Novus, США; Oscor Physique PY 2, США; Sorin Beflex, Италия-Франция). При имплантации трехкамерного кардиовертера-дефибриллятора после имплантации дефибрилляционного и предсердного электродов имплантировали левожелудочковый электрод. При этом на первом этапе с помощью электрофизиологического неуправляемого катетера катетеризировали коронарный синус. Затем по диагностическому катетеру в коронарный синус заводили систему доставки левожелудочкового электрода, после этого выполняли окклюзионную венографию коронарного синуса в правой и левой косых рентгенографических проекциях (LAO 40, RAO 30) (рис. 2).

Рис. 2. Окклюзионная венография коронарного синуса: А. Проекция LAO; Б. Проекция RAO

После определения целевой вены по коронарному проводнику на боковой поверхности ЛЖ позиционировали левожелудочковый электрод (Medtronic Attain, США; Sorin Situs, Италия-Франция). Финальное положение электродов подтверждали с помощью стандартных рентгенологических проекций: передне-задняя, левая и правая косые проекции. На рис. 3 представлено финальное положение электродов и ИКД (одно-, двух-, трех- камерных) в переднезадней проекции.

Рис. 3. Имплантация кардиовертера- дефибриллятора: А. Пациент М., 72 года, однокамерный имплантируемый кардиовертер- дефибриллятор (ИКД); Б. Пациент П., 68 лет, двухкамерный ИКД; В. Пациент С., 74 года, трехкамерный ИКД

В обеих группах все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию ХСН в течение как минимум 6 мес до включения в исследование. Оптимальная консервативная терапия ХСН включала подбор целевых доз следующих групп препаратов:

  • β-адреноблокаторы;
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II;
  • петлевые диуретики;
  • калийсберегающие диуретики.

Период наблюдения за пациентами в среднем составил 36±4 мес. Первичная контрольная точка - общая летальность.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы SPSS Statistics 20.0. Применялся анализ выживаемости Каплана-Майера, с построением кривых дожития. Вес события (т.е. смерти) был одинаковым независимо от времени наступления события (логранговый критерий). Сравнение функции выжива- емости проводили относительно одного фактора - имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Результаты и обсуждение

При построении кривых выживаемости была получена статистически значимая разница между группой с ИКД и контрольной группой (p=0,026) При этом в контрольной группе смерть наступала уже в течение первого года наблюдения.

Неблагоприятный исход в 1-й группе наступил у 7 (14,2%) человек, во 2-й группе - у 16 (31,3%) человек. Таким образом, ИКД снижает летальность в 2 раза. Также из рис. 4 следует, что неблагоприятное событие в группе сравнения наступает уже в течение первого года наблюдения, в то время как в группе с ИКД только через 2 года.

В 1-й группе структура летальности распределилась следующим образом: 5 (10,2%) человек - острая декомпенсация ХСН, 2 (4%) человека - ВСС. Во 2-й группе: 9 (17,6%) - ВСС, 6 (11,7%) человек - острая декомпенсация ХСН, 1 (2%) человек - некардиальные причины.

Заключение

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора может быть эффективным методом профилактики ВСС у пациентов пожилого и старческого возраста, несмотря на большое число сопутствующих забо- леваний. С учетом роста средней продолжительности жизни в Российской Федерации, а также увеличения числа пациентов с ИКД в старших возрастных группах необходимы дополнительные исследования в этих группах, которые позволили бы выявить предикторы развития неблагоприятных исходов.

Литература

1. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Circulation. 2006. Vol. 114. P. 1088-1132.

2. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Внезапная сердечная смерть М. : Медпрактика-М, 2015. С. 7, 64, 65 с.

3. Hindricks G. et al. The EHRA white book 2017. European Society of Cardiology and European Heart Rhythm Association, 2017. 426 p.

4. Greenberg H. et al. Analysis of mortality events in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT II) // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43. P. 1459-1465.

5. Israel C.W. ICD im Alter // Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie. March 2017. Vol. 28, N 1. P. 20-28.

6. Barra S. et al. Implantable cardioverter-defibrillators in the elderly: rationale and specific age-related considerations // Euro- pace. 2015. Vol. 17. P. 174-186.