Пациенты с высоким риском внезапной сердечной смерти: жизнь после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (одноцентровое обсервационное исследование)

Резюме

Известно, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) являются эффективным инструментом снижения риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Между тем имплантация кардиовертера-дефибриллятора не всегда улучшает прогноз для жизни. В ходе проведенного обсервационного ретроспективного одноцентрового исследования были изучены сердечно- сосудистая летальность (ССЛ), структура и частота нарушений ритма сердца (НРС), а также ИКД- ассоциированных состояний у пациентов с высоким риском развития ВСС, которым ранее были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы.

Полученная 5-летняя ССЛ после имплантации устройства составила 19,6%. В структуре НРС доминировали желудочковые нарушения (51%), трепетание/фибрилляция предсердий (20%). 2 пациентам была проведена деимплантация эндокардиальной системы. ИКД-терапия была проведена 38,6% пациентов, при этом в трети случаев она оказалась необоснованной. Результаты исследования показали, что фракция выброса левого желудочка до имплантации кардиовертера-дефибриллятора является ценным предиктором ССЛ у изученной категории пациентов.

Ключевые слова:имплантируемый кардиовертер- дефибриллятор, внезапная сердечная смерть, сердечная недостаточность

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 3. С. 98-106.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-13011.
Статья поступила в редакцию: 10.04.2018. Принята в печать: 10.08.2018.

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают естественную смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение часа после возникновения острой симптоматики, когда о предшествующем заболевании сердца может быть известно, но наступление смерти является неожиданным [1]. Понятие "внезапная сердечная смерть" основано на специфическом механизме смерти, а не на специфической причине [2]. В подавляющем большинстве случаев механизмом остановки кровообращения являются нарушения ритма сердца (НРС) [3].

Аритмогенный сценарий ВСС является основанием для профилактики таких событий с помощью имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Сегодня ИКД следует рассматривать как основное средство первичной и вторичной профилактики ВСС, имеющее значительную доказательную базу и высокий класс показаний [1, 4]. Функциональные возможности современных устройств позволяют купировать пароксизмы аритмии с помощью нанесения электрического разряда либо антитахикардитической стимуляции (АТС), безболезненной для пациента и малозатратной с точки зрения потребления энергии батареи ИКД [1].

Каждый пароксизм аритмии детектируется ИКД в соответствии с запрограммированными параметрами. Специалист при опросе через программатор имеет возможность не только ознакомиться со статистикой по НРС, но и просмотреть сохраненные внутрисердечные электрограммы (ВЭГМ), а также проследить, как ИКД отреагировал на это событие. Системы удаленного мониторинга (СУМ), которыми часто оснащаются ИКД, в максимально короткие сроки позволяют предоставить эту информацию во время аритмии или в момент передачи планового сообщения, что позволяет дистанционно корригировать антиаритмическую терапию либо определяет необходимость интервенционного лечения НРС [5].

Эффективно снижая риск ВСС, ИКД-терапия может оказывать негативное влияние на разные аспекты жизни пациента: снижать качество жизни, увеличивать риск развития или прогрессирования сердечной недостаточности и риск смерти, повышать затраты на лечение вследствие дополнительных визитов в клинику и необходимости в ранней замене устройств [6, 7].

Цель нашего исследования - изучить сердечно-сосудистую летальность (ССЛ), структуру и частоту выявлений нарушений ритма сердца, а также ИКД-ассоциированных состояний у пациентов с высоким риском развития ВСС, которым ранее были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы.

Материал и методы

В данное обсервационное ретроспективное одноцентровое исследование были включены 419 пациентов, которым с 2010 по 2016 г. проведена имплантация или реимплантация (42 пациента, 10%) одно- (16%), двух- (46%) или трехкамерного ИКД (38%) для первичной (60%) или вторичной профилактики (40%) ВСС. Большая часть пациентов (48%) имели ишемическую кардиомиопатию (табл. 1).

Аритмологический анамнез до имплантации был выявлен у 301 (72%) пациента, 110 (26%) пациентам ранее была проведена радиочастотная абляция (РЧА) субстрата аритмии: РЧА кавотрикуспидального перешейка (41 пациент), РЧА желудочковых НРС (34 пациент), РЧА атриовентрикулярного (АВ) соединения (27 пациентов), прочие РЧА (8 пациентов).

Сбор информации осуществлялся во время визита в клинику (215 пациентов, 51%) либо без визита в клинику. Проводился опрос (осмотр кардиолога или телефонное интервьюирование), изучалась диагностическая информация, полученная до имплантации ИКД, во время тестирования ИКД и/или посредством СУМ.

Первичная конечная точка: ССЛ в послеоперационном периоде.

Вторичные конечные точки: структура и частота выявлений нарушений ритма сердца, ИКД- ассоциированные состояния (инфекционные осложнения, шоковая терапия, АТС).

Статистический анализ данных проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft). Проводили анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в формате среднее значение (среднее квадратическое отклонение), в случае отличного от нормального распределения - в виде медианы (интерквартильный размах - 25-й и 75-й процентили). Сравнение в исследуемых группах и анализ связи проводили при помощи непараметрических методов. Сравнение количественных показателей в независимых выборках проводили с помощью U-теста Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05.

Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (анализ выживания) осуществлялся с использованием метода Каплана-Майера. Из анализа исключались пациенты, информацию о судьбе которых не удалось проследить (43 больных), больные, которым до сбора информации была проведена трансплантация сердца (5 пациентов), пациенты после деимплантации эндокардиальной системы по причине электрод-ассоциированной инфекции (2 пациента); погибшие по причинам, не связанным с сердечно-сосудистой патологией (6 пациентов).

Результаты

Средний период наблюдения после имплантации кардиовертера-дефибриллятора составил 4 (2-5) года.

Первичная конечная точка

ССЛ составила 17%. При проведении корреляционного анализа (критерий Спирмана) выявлены достоверные взаимосвязи ССЛ с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) перед имплантацией и длительностью наблюдения после имплантации ИКД: R=-0,18; (- 2) = -3,5; р=0,0005 и R=0,2;(- 2) = 3,9; р=0,0001 соответственно. Важность данных факторов подтвердили результаты множественного регрессионного анализа (табл. 2), а межквартильные размахи (IQR 25%; 75%) этих параметров статистически достоверно различались (p=0,0001 и p=0,0006 соответственно) (рис. 1).

Рис. 1. Boxplot-анализ в группах с достижением конечной точки (1 - летальный исход) и без достижения (0 - выживание)

В группе погибших от сердечно-сосудистых причин было больше пациентов с ишемической болезнью сердца и желудочковыми НРС, но эти различия не соответствовали критериям статистической достоверности (табл. 3).

При анализе летальных случаев было выявлено, что подавляющее число смертей приходится на первые 5 лет после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (рис. 2). Вероятность 5-летней выживаемости составила 80,3%.

Рис. 2. Кривая выживаемости Каплана- Майера пациентов после имплантации кардиовертера- дефибриллятора (ИКД)

Вторичные конечные точки

Самыми частыми зарегистрированными НРС были желудочковые (186 больных; 51%), встречаемые с одинаковой частотой в группах первичной и вторичной профилактики ВСС: 48% vs 52% (рис. 3). Из наджелудочковых НРС (120 больных; 33%) доминировали трепетания (ТП) и фибрилляции предсердий (ФП). Выявленные после имплантации кардиовертера-дефибриллятора аритмии послужили показанием для проведения РЧА ТП (15 больных), желудочковой тахикардии (16 пациентов), атриовентрикулярной узловой ре-ентри тахикардии (2 пациента), желудочковой экстрасистолии (2 пациента). В связи с невозможностью медикаментозного контроля частоты сердечных сокращений для обеспечения постоянной бивентрикулярной стимуляции 26 больным выполнена РЧА АВ-соединения.

С момента последней имплантации было нанесено 315 шоков у 140 (38,6%) пациентов, у 52 из них шоковая терапия оказалась необоснованной (рис. 4). Эффективная АТС была нанесена по поводу желудочковых НРС 56 (15,4%) больным.

Обсуждение

Пациенты с высоким риском ВСС, которым имплантируют кардиовертер-дефибриллятор, остаются категорией больных с высокой смертностью, требующих тщательного наблюдения со стороны врачей разного профиля.

Проведенное исследование указывает на сопоставимую ССЛ в группах первичной и вторичной профилактики ВСС (18,8 и 16% соответственно, p>0,05). Похожие результаты были получены и другими авторами [8]. Между тем, согласно данным европейских коллег, послеоперационная летальность в группе больных с ИКД колеблется в диапазоне 12,7-14% [8, 9]. Одно из объяснений этой разницы - исследователи использовали неодинаковые временные интервалы для оценки летальности в послеоперационном периоде. Помимо прочего, на этот показатель могут влиять уровень развития системы здравоохранения и исходный статус хронической сердечной недостаточности (ХСН) до имплантации. По нашим данным, вероятность 5-летней выживаемости после имплантации кардиовертера-дефибриллятора составила 80,3%. В исследование были включены пациенты с ФВ ЛЖ 32 (27-39)%, проживающие отдаленно от имплантирующего центра, на территории Северо-Кавказского и Южного федеральных округов, имеющих разную доступность кардиологической помощи.

Результаты проведенных статистических процедур указывают на тесную взаимосвязь ССЛ с ФВ ЛЖ. К сожалению, получить объективные и сопоставимые данные о состоянии систолической функции ЛЖ в момент сбора информации не представлялось возможным. По этой причине учитывали ФВ ЛЖ, полученную при ЭхоКГ в клинике до имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Из этого можно предположить, что у большинства пациентов в послеоперационном периоде кардинального изменения этого показателя не произошло.

Важность ФВ ЛЖ при прогнозе риска ВСС, лежащая в основе действующих рекомендаций по им- плантации кардиовертера-дефибриллятора, в настоящее время ставится под большой вопрос. Так, недавно оконченное исследование DANISH [10] продемонстрировало, что ИКД не улучшают долгосрочную выживаемость пациентов с кардиомиопатией неишемического генеза, независимо от того, проводится у них сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) или нет. Тем не менее данные по вторичным конечным точкам подтвердили, что имплантация кардиовертера-дефибриллятора позволила снизить риск ВСС. В нашем случае ФВ ЛЖ выступала не столько как маркер жизнеугрожающих аритмий, приводящих к ВСС, сколько как индикатор декомпенсации ХСН, указывающий на плохой прогноз для жизни. В этой связи не вызывает сомнения следующее предположение: чем длительнее срок наблюдения за такими тяжелыми пациентами, тем выше показатель ССЛ, что и продемонстрировало данное исследование.

Несомненным достоинством имплантируемых антиаритмических устройств является способность записывать и сохранять участки детекции аритмий, которые могут протекать бессимптомно либо без возможности регистрации поверхностной ЭКГ в момент пароксизма [11]. Благодаря этому мы смогли выявить высокую частоту наджелудочковых НРС (120 больных; 33%) с явным доминированием ТП/ ФП, что, по всей видимости, было связано со сниженной систолической функцией ЛЖ, часто ассоциированной с этими аритмиями [12-14].

У 51% пациентов после имплантации кардиовертера-дефибриллятора были зарегистрированы желудочковые НРС, что указывает на целесообразность отнесения их к группе пациентов с высоким риском ВСС. В то же время почти у половины пациентов желудочковых НРС не выявлено и ИКД- терапия у них не использовалась. В литературе описано много ситуаций, когда у пациентов с первым классом показаний востребованность в ИКД- терапии может отсутствовать годами, в то время как у пациентов с более низким классом показаний и даже при отсутствии таковых может развиться внезапная остановка сердца с фатальным исходом. Решение этой проблемы лежит в плоскости поиска новых, более точных факторов и критериев риска ВСС [15].

Одно из грозных осложнений имплантации любого электронного устройства - инфицирование эндокардиальной системы [16]. Частота инфекционных осложнений составляет около 0,5% при первичной имплантации и 1-7% при повторных вмешательствах [17, 18]. Несмотря на то что в исследуемой когорте 10% пациентов перенесли реимплантацию ИКД, инфекционные осложнения наблюдались только в 2 (0,5%) случаях, что указывает на безопасность проведенных вмешательств.

В последнее время публикуется все больше данных об отсутствии пользы от ИКД у неишемических больных [19] и даже о вреде ИКД-терапии [20]. Электрические разряды оказывают ряд негативных воздействий на организм, проявляющихся не только в изменении психического статуса пациента [21, 22], но и в снижении сократительной функции миокарда [7, 23]. G. Bencardino и соавт. (2014), исследовав 573 пациента, обнаружили, что больные, получавшие обоснованную ИКД- терапию, имели более высокий риск ССЛ. Авторы пришли к выводу, что выявленная ассоциация была связана не с ИКД-терапией, а с наличием устойчивых желудочковых НРС, ухудшающих прогноз для жизни [24].

Среди исследованных нами пациентов 165 (45%) больных получили ИКД-терапию в виде шоков или АТС. Мы не обнаружили ассоциаций наличия желудочковых НРС, необходимости в шоковой терапии и ССЛ. Вероятно, в исследованиях, демонстрирующих зависимость прогрессирования сердечной недостаточности и уменьшения продолжительности жизни от количества шоков, нарушается причинно-следственная связь. Скорее отрицательная динамика в заболевании пациента приводит к увеличению аритмических эпизодов и, как следствие, к увеличению электрических разрядов, прерывающих подобные эпизоды [15].

Одним из негативных результатов проведенного исследования стала высокая частота необоснованных шоков, зарегистрированных у 52 пациентов (37% всех больных с шоками). Главной причиной необоснованной ИКД-терапии были пароксизмы

ФП/ТП, что согласуется с данными других исследователей [6, 25]. На наш взгляд, большинство этих случаев связано с использованием стратегии многозоновой детекции и ранней шоковой терапии, которая ранее активно применялась в нашем центре и впоследствии была пересмотрена. Изначально главной задачей ИКД было обеспечение максимально раней детекции и нанесение максимально быстрой шоковой терапии. В дальнейшем появились данные, свидетельствующие о негативных последствиях разрядов ИКД [26] и о возможностях купирования желудочковых НРС нанесением серии пачек электрических стимулов, названной АТС [27-29]. Необходимость пересмотра алгоритмов программирования была продиктована и достаточно высокой частотой необоснованных разрядов ИКД, варьирующей, по данным разных авторов, от 23 [30] до 32% [31]. По мере накопления новых данных произошла эволюция взглядов на программирование ИКД, в основу ко- торого легли минимизация зон детекции и повышение частоты детекции желудочковых НРС, увеличение времени до начала ИКД-терапии, широкое использование АТС [32].

Заключение

Проведенное исследование подтвердило, что пациенты с ИКД относятся к категории больных с неблагоприятным прогнозом для жизни. Полученная 5-летняя ССЛ после имплантации устройства составила 19,6%.

Учитывая широкие диагностические возмож- ности ИКД и высокую частоту выявленных НРС у пациентов с высоким риском ВСС, возможно, целесообразно будет проводить более активный мониторинг устройств, что позволит своевременно верифицировать аритмологический статус пациента и изменять тактику ведения, включая использование интервенционных методов лечения. Существенным подспорьем в решении этих задач является использование СУМ.

Нанесение необоснованных разрядов ИКД - важная проблема, оказывающая влияние на приверженность пациентов к ИКД-терапии. Для профилактики этих событий следует придерживаться современных принципов программирования.

Результаты исследования показали, что ФВ ЛЖ до имплантации кардиовертера-дефибриллятора является ценным предиктором ССЛ у пациентов с высоким риском ВСС и ранее имплантированным кардиовертером-дефибриллятором. Этот параметр следует учитывать при ведении больных в послеоперационном периоде. При неэффективности доступного арсенала средств лечения ХСН следует своевременно направлять пациентов на трансплантацию сердца.

Литература

1. Клинические рекомендации по проведению электрофи- зиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств / под ред. А.Ш. Ревишвили. М., 2017.

2. Гордеева М.В., Митрофанова Л.Б., Пахомов А.В. и др. Внезапная сердечная смерть молодых людей // Вестн. аритмологии. 2012. No 68. С. 34-44.

3. Ардашев А.В., Арутюнов Г.П., Желяков Е.Г., Беленков Ю.Н. Механизмы и причины внезапной сердечной смерти. Факторы и стратификация риска в клинической практике. Основные определения и термины // Клин. практика. 2014. No 4. С. 3-12.

4. Khan S., Ghimire S., Talluri S. et al. Implantable cardioverter defibrillator in nonischemic cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis // J. Arrhythm. 2017. Vol. 34, N 1. P. 4-10.

5. Дамрина Е.В., Илов Н.Н., Нечепуренко А.А. Значение периодических внутрисердечных электрограмм, используемых в системах удаленного мониторинга // Креативная кардиология. 2016. Т. 10, No 3. С. 231-238.

6. Fischer A., Silver M., Sterns L. et al. Underutilization of remote monitoring systems after receiving an implantable cardioverter defibrillator shock: data from the shock-less trial // J. Am. Coll. Car- diol. 2012. Vol. 59, N 13.

7. Stoddard M.F., Labovitz A.J., Stevens L.L. et al. Effects of electrophysiologic studies resulting in electrical countershock or burst pacing on left ventricular systolic and diastolic function // Am. Heart J. 1988. Vol. 116. P. 364-370.

8. Stockburger M., Krebs A., Nitardy A. et al. Survival and appropriate device interventions in recipients of cardioverter defibrillators implanted for the primary versus secondary prevention of sudden cardiac death // Pacing Clin. Electrophysiol. 2009. Vol. 32, suppl. 1. P. S16-S20.

9. Looi K.L., Sidhu K., Cooper L. et al. Long-term outcomes of heart failure patients who received primary prevention implantable cardioverter-defibrillator: an observational study // J. Arrhythm. 2017. Vol. 34, N 1. P. 46-54.

10. Thune J.J., Pehrson S., Nielsen J.C. et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the DANish randomized, controlled, multicenter study to assess the efficacy of Implantable cardioverter defibrillators in patients with non-ischemic Systolic Heart failure on mortality (DANISH) // Am. Heart J. 2016. Vol. 179. P. 136- 141.

11. Илов Н.Н., Нечепуренко А.А., Дамрина Е.В., Куликова Е.А. и др. Оптимизация работы Федерального Центра сердечно-сосудистой хирургии с помощью системы удаленного мониторинга пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами // Вестн. аритмологии. 2014. No 78. С. 53-57.

12. Masri A., Hammadah M., Adelstein E. et al. Implantable cardioverter defibrillator in non-ischemic cardiomyopathy: a metaanalysis of randomized controlled trials // Cardiovasc. Diagn. Ther. 2017. Vol. 7, N 4. P. 397-404.

13. Запара В.В., Вдовенко Л.Г., Косых Л.Н. Диагностика нарушений сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью с эпизодами безболевой ишемии миокарда методом холтеровского мониторирования ЭКГ // Вестн. аритмологии. 2003. No 32. C. 38.

14. Гуревич М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности // Рос. кардиол. журн. 2005. No 3. С. 5-10.

15. Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Терапия имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов на современном этапе: совершенствование и стандартизация метода // Вестн. аритмологии. 2017. No 87. С. 33-41.

16. Tarakji K.G., Ellis C.R., Defaye P. et al. Cardiac implantable electronic device infection in patients at risk // Arrhythm. Electrophysiol. Rev. 2016. Vol. 5, N 1. P. 65-71.

17. Greenspon A.J., Patel J.D., Lau E. et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008 // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58. P. 1001-1006.

18. Poole J.E., Gleva M.J., Mela T. et al. Complication rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures: results from the REPLACE registry // Circulation. 2010. Vol. 122. P. 1553- 1561.

19. Ganga H.V., Maan A., Kevin Heist E. Should primary prevention ICDs still be placed in patients with non-ischemic cardiomyopathy? A review of the evidence // Curr. Cardiol. Rep. 2018. Vol. 20, N 5. P. 31.

20. Kleemann T., Strauss M., Kouraki K. et al. Clinical course and prognostic relevance of antitachycardia pacing-terminated ventricular tachyarrhythmias in implantable cardioverter-defibrillator patients // Europace. 2015. Vol. 17, N 7. P. 1068-1075.

21. Kuhl E.A., Dixit N.K., Walker R.L. et al. Measurement of patient fears about implantable cardioverter defi brillator shock: an initial evaluation of the Florida Shock Anxiety Scale // Pacing Clin. Electrophysiol. 2006. Vol. 29. P. 614-618.

22. Crossmann A., Pauli P., Dengler W. et al. Stability and cause of anxiety in patients with an implantable cardioverter-defibrillator: a longitudinal two-year follow-up // Heart Lung. 2007. Vol. 36. P. 87-95.

23. Sweeney M.O., Sherfesee L., DeGroot P.J. Differences in effects of electrical therapy type for ventricular arrhythmias on mortality in implantable cardioverter-defibrillator patients // Heart Rhythm. 2010. Vol. 7. P. 353-360.

24. Bencardino G., Di Monaco A., Rio T. et al. The association between ICD interventions and mortality is independent of their modality: clinical implications // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2014. Vol. 25, N 12. P. 1363-1367.

25. Greenlee R.T., Go A.S., Peterso P.N. et al. Device therapies among patients receiving primary prevention implantable cardioverter-defibrillators in the cardiovascular research network // J. Am. Heart Assoc. 2018. Vol. 7. Article ID e008292.

26. Sears S.F., Rosman L., Sasaki S. et al. Defibrillator shocks and their effect on objective and subjective patient outcomes: results of the PainFree SST clinical trial // Heart Rhythm. 2018. Vol. 15, N 5. P. 734-740.

27. Wathen M.S., Sweeney M.O., DeGrootP.J. et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease // Circulation. 2001. Vol. 104, N 7. P. 796-801.

28. Grosse-Meininghaus D., Siebels J., Wolpert Ch. et al. Efficacy of antitachycardia pacing confirmed by stored electrograms. A retrospective analysis of 613 stored electrograms in implantable defibrillators // Z. Kardiol. 2002. Vol. 91, N 5. P. 396-403.

29. Wathen M.S., DeGroot P.J., Sweeney M.O. et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) trial results // Circulation. 2004. Vol. 110, N 17. P. 2591- 2596.

30. Hofer D., Steffel J., Hurlimann D. et al. Long-term incidence of inappropriate shocks in patients with implantable cardioverter defibrillators in clinical practice-an underestimated complication? // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2017. Vol. 50, N 3. P. 219-226.

31. Poole J.E., Johnson G.W., Hellkamp A.S. et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359, N 10. P. 1009-1017.

32. Wilkoff B.L., Fauchier L., Stiles M.K. et al. 2015 HRS/EHRA/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing // J. Arrhythm. 2016. Vol. 32, N 1. P. 1-28.