Лечение хронических ран комбинацией аутодермопластики и липотрансфера

Резюме

Актуальность. Существенной причиной неудовлетворительных результатов хирургического закрытия обширных дефектов мягких тканей нижней конечности являются особенности ее анатомического строения: небольшое количество подлежащих к коже мягких тканей, близость костных структур и суставов к поверхности.

Цель работы - разработка способа закрытия хронических ран на нижней конечности, позволяющего за счет комбинации с липотрансфером увеличить эффективность аутодермопластики путем снижения риска осложнений, обусловленных локальным недостатком мягких тканей.

Материал и методы. Проведено проспективное контролируемое клиническое исследование (уровень доказательности II) хирургического лечения 34 пациентов, оперированных по поводу хронических ран мягких тканей нижних конечностей. Из них 20 (группа контроля) оперированы традиционными способами дермотензии и трансплантации расщепленного свободного кожного лоскута, 14 (основная группа) - разработанными способами, включающими комбинацию аутодермопластики и липотрансфера. При дермотензии на бедре и колене местную мобилизацию кожи проводили методом липосакции, а полученный липоаспират использовали для пластики раневого дефекта.

Результаты. В контрольной группе типичными осложнениями при свободной кожной пластике были нагноение (2 случая) и полный (1 случай) или частичный (1 случай) некроз трансплантата. При дермотензии отмечены местные осложнения в виде частичного некроза растягиваемого кожного лоскута (2 случая) и инфекции в области проведения спиц (2 случая). Всего в контрольной группе осложненное течение раневого процесса зафиксировано у 8 пациентов из 20. В основной группе осложнение в виде прорезывания швов после дермотензии декубитальной язвы отмечено в 1 случае из 14 (р=0,05).

Заключение. Предложенная комбинация аутодермопластики и липотрансфера эффективна и безопасна, позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с дефектами мягких тканей на нижних конечностях.

Ключевые слова:хроническая рана, трофическая язва, дермопластика, липофилинг, липоаспират

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 4. С. 17-23.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-14002.
Статья поступила в редакцию: 26.11.2017. Принята в печать: 24.10.2018.

Обширные хронические раны мягких тканей, локализованные на нижних конечностях, могут быть осложнением системных заболеваний (трофические язвы при сахарном диабете, хронической венозной или артериальной недостаточности) или исходом травм. Увеличение частоты данной патологии обусловлено эпидемическим распространением сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ростом числа техногенных аварий, вооруженных конфликтов [1, 2]. Одной из причин неудач реконструктивно-пластических операций при закрытии обширных дефектов мягких тканей голени и бедра являются особенности их анатомического строения: конусовидная форма, сравнительно небольшое количество подкожной клетчатки, близость костных структур и суставов к поверхности [2]. Один из эффективных методов закрытия хронических ран - аутопластика кожным лоскутом [3, 4]. Однако из-за скудости подкожной клетчатки, близости костных структур на передней поверхности голени и в области коленного сустава кровоснабжение околораневых тканей у значительной части пациентов недостаточно для поддержания жизнеспособности трансплантата, приживаемость пересаженного лоскута в этих областях составляет около 30% [4-6]. Широко применяется способ закрытия дефекта мягких тканей дермотензией, при которой кожу краев раны постепенно стягивают с помощью спицевых адаптационно-репозиционных аппаратов или других подобных устройств. Для предотвращения критического натяжения тканей эта методика предполагает мобилизацию кожи, что увеличивает инфицированную полость раны и потенциально осложняет раневой процесс. Кроме того, при локализации дефекта тканей на передней поверхности голени, в области коленного сустава, данный способ мобилизации кожи неэффективен из-за невыраженности подкожной клетчатки [6, 7]. Существует метод восполнения локального дефицита мягких тканей с помощью пересадки тканевых субстратов, содержащих стволовые клетки, в частности с использованием липотрансфера (липофиллинга), который доказал свою эффективность в сфере эстетической хирургии [8-10], однако возможности его применения в закрытии хронических ран проблемных локализаций пока изучены крайне мало.

Материал и методы

В 2015-2017 гг. по поводу хронических ран мягких тканей нижних конечностей оперированы 34 пациента. Из них 20 (группа контроля) - традиционным способом аутодермопластики и 14 (основная группа) - разработанными способами, включающими комбинацию аутодермопластики и липотрансфера.

Критерии включения в исследование: инфицированный дефект мягких тканей нижней конечности; хроническая рана с продолжительностью лечения до поступления в стационар не менее 4 нед; площадь поверхности раны не менее 50 см2. Критерии исключения: коагулопатия; наличие иммунодефицита; критическая ишемия нижней конечности.

Оценку статистической значимости различий при сравнении групп по количественному признаку проводили по критериям Манна-Уитни и Краскелла-Уоллеса; корреляционную связь - по критерию Спирмена. Выборочные параметры имеют обозначения: Ме - медиана, Q1 - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, минимум (min) и максимум (max) - минимальное и максимальное значения переменной, n - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости прини- мали равным 5% (р<0,05).

Среди причин формирования хронических инфицированных дефектов мягких тканей нижних конечностей были ишемические трофические язвы на фоне сахарного диабета и облитерирующего атеросклероза (9 из 20 пациентов контрольной группы, 6 из 14 пациентов основной группы), хронические раны, развившиеся после травмы конечности на фоне скомпрометированной микроциркуляции или приема иммуносупрессоров по поводу сопутствующих заболеваний (8 пациентов в контрольной группе и 5 в основной), декубитальные язвы (по 3 пациента в основной и контрольной группах). По происхождению и локализации дефектов мягких тканей статистически значимой разницы между группами не было (см. таблицу).

В контрольной группе применяли традиционные виды аутодермопластики: пересадку свободных расщепленных кожных лоскутов (преимущественно в лечении пациентов с дефектами мягких тканей голеней и стопы) и аутопластику способом спицевой дермотензии при локализации дефектов в области бедра, ягодицы и голени.

В основной группе при локализации дефекта мягких тканей на уровне голени и стопы использовали комбинацию аутодермопластики свободным расщепленным лоскутом и липотрансфер из подкожной клетчатки брюшной стенки на поверхность раны. При этом под местной инфильтрационной (раствор Клейна) и внутривенной анестезией через разрез кожи 5 мм в нижней трети передней брюшной стенки выполняли вакуум-аспирацию 40-60 мл подкожной жировой клетчатки. После стандартной обработки среднюю фракцию липоаспирата перемещали на рану, преимущественно в периферических участках со сложным рельефом поверхности. Далее дерматомом с наружной поверхности бедра брали расщепленный кожный лоскут, перфорировали его и перемещали на центральные участки поверхности раны. Отношение площади, закрытой липоаспиратом, к общей площади раны в основной группе составило (Me [Q1; Q3]) 0,45 [0,32; 0,56].

У пациентов с локализацией дефекта мягких тканей на бедре, в области ягодицы, коленного сустава применяли комбинацию кожной пластики методом поэтапного натяжения (дермотензии) в комбинации с местным липотрансфером (заявка No 2017126353 на изобретение РФ, приоритетная справка от 21.07.2017). После хирургической обработки гнойного очага проводили ультразвуковое исследование кожи, подкожной клетчатки, мышц в околораневой области, во время которого определяли толщину подкожной жировой клетчатки, а также наличие крупных подкожных вен, разрушение которых потенциально опасно клинически значимым кровотечением. На коже околораневой области маркером размечали безопасные участки для мобилизации кожи, причем располагали эти участки в интактной околораневой зоне, не сообщающейся непосредственно с раной. Мобилизацию кожи выполняли методом липосакции, в результате которой кожа в размеченных участках мобилизовалась от подлежащих мягких тканей, а полученный липоаспират использовали для заполнения полости раны (рис. 1). В дальнейшем через края кожи на расстоянии 7-10 мм от краев раны параллельно длине раны внутрикожно проводили спицы Киршнера. Через проведенные спицы проводили лигатуры, которые сводили спицы, а с ними - и кожу краев раны.

Рис. 1. Схема взаимного расположения раневого дефекта и областей мобилизации-липосакции на поперечном срезе нижней конечности: А. До дермотензии, заштрихована область мобилизации-липосакции, L - глубина подкожной жировой клетчатки в околораневой области; L- расстояние от раны до зоны мобилизации- липосакции; L- ширина зоны мобилизации- липосакции; Б. После проведенной дермотензии: 1 - зоны мобилизации- липосакции; 2 - перемещенный из зон мобилизации- липосакции в полость раны липоаспират

После сопоставления краев раны в образовавшуюся полость вводили липоаспират, полученный при мобилизации-липосакции. В завершение операции на края сопоставленных участков кожи накладывали узловые швы. В послеоперационном периоде оценивали количество инфекционных осложнений, динамику микробного пейзажа, раневого процесса в обеих группах.

Результаты и обсуждение

Анализ клинических результатов закрытия обширных хронических раневых дефектов нижних конечностей показал, что послеоперационный период после реконструтивно-пластических операций сопровождался развитием местных осложнений как в основной, так и в контрольной группе. Типичными осложнениями при свободной кожной пластике были нагноение (2 случая) и полный (1 случай) или частичный (1 случай) некроз трансплантата. При дермотензии отмечены местные осложнения в виде частичного некроза растягиваемого кожного лоскута (2 случая) и инфекции в области проведения спиц (2 случая). Всего в контрольной группе осложненное течение раневого процесса зафиксировано у 8 пациентов из 20. В основной группе осложнение в виде прорезывания швов после дермотензии декубитальной язвы отмечено в 1 случае из 14 (р=0,05). При этом факт смены микрофлоры на нозокомиальную в процессе лечения в основной группе зафиксирован у 4 пациентов из 14, а в контрольной группе - у 13 из 20. Снижение частоты местных инфекционных осложнений в основной группе мы связываем с улучшением локального кровообращения за счет ангиогенеза в пересаженных мягких тканях, а также с меньшим риском контаминации раны госпитальной флорой при закрытии операционного поля методом дермотензии и липотрансфера.

Клинические примеры применения разработанного способа комбинации аутодермопластики и липотрансфера

Пациентка Р., 67 лет, поступила в стационар в плановом порядке 24.04.2017 с клинической картиной хронической инфицированной раны передней поверхности области правого коленного сустава. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет типа 2, тяжелого течения, декомпенсированный; гипертоническая болезнь II стадии; ожирение II степени. Анамнез заболевания: за 4 мес до поступления в стационар после травмы (ушиб мягких тканей области правого коленного сустава) развился гнойный препателлярный бурсит, осложнившийся гнойным периартритом, флегмоной области коленного сустава. Флегмона в экстренном порядке вскрыта, санирована, острый гнойный процесс купирован в течение 17 сут. Несмотря на проводимую в амбулаторных условиях местную противовоспалительную терапию, заживление раны протекало неудовлетворительно медленно: размеры раны на коже постепенно увеличились до 6×3 см, причем суммарная площадь поверхности раны (дефект кожи и расположенные под кожей карманы) составила 57 см2. Повторная госпитализация для санации и закрытия дефекта мягких тканей - 20.02.2017, после этапной санации, хирургической обработки гнойного очага - этапная лигатурная дермотензия (25-28.02.2017), в результате которой заживления раны не произошло: сохранялась инфицированная полость под кожными краями раны, поддерживающая инфекционный процесс, натяжение кожи в области лигатур на фоне диабетической микроангиопатии привело к формированию краевых сухих некрозов кожи на протяжении 25-30% длины раны. 24.04.2017 пациентка вновь в плановом порядке госпитализирована в отделение хирургической инфекции для комбинированной пластики обширной хронической раны. При поступлении в стационар: на передней поверхности области правого коленного сустава - дефект кожи неправильной округлой формы с максимальным размером 7 см, края раны подрыты, по периметру под кожными краями раны карманы на глубину от 2 до 4 см от края дефекта кожи. В дне раны - грануляционная ткань, налет фибрина, покрывающие суставную сумку, фасции бедра и голени (рис. 2Б).

Рис. 2. Этапы оперативного вмешательства: А. Разметка зон мобилизации- липосакции (1); Б. Мобилизация- липосакция; В. Спицы Киршнера (3) проведены через края кожи, получен липоаспират (2); Г. Липоаспират введен в полость раны; Д. Края раны сопоставлены методом спицевой дермотензии; Е. 8-е сутки послеоперационного периода, спицы Кишнера удалены, первичное заживление

24.04.2017 проведено ультразвуковое исследование в околораневой области, определена толщина подкожной жировой клетчатки в зонах предполагаемой мобилизации-липосакции (см. рис. 2А). 25.04.2017 - операция разработанным способом комбинации дермотензии и липотрансфера. В ходе операции произвели инфильтрацию зон мобилизации-липосакции раствором Клейна; мобилизацию-липосакцию и липоаспирацию канюлей из размеченных зон (см. рис. 2Б, В); проведение спиц Киршнера через края раны внутрикожно; наложение лигатур за проведенные спицы Киршнера; сопоставление краев кожи раны с помощью стягивания лигатурами спиц; полученный в ходе мобилизации-липосакции липоаспират использовали для заполнения полости раны (см. рис. 2Г); ушивание краев кожи раны узловыми швами на спицах Киршнера (см. рис. 2Д). В послеоперационном периоде - заживление раны по типу первичного натяжения, 02.05.2017 спицы Киршнера удалены (см. рис. 2Е), пациентка выписана из стационара.

Пациентка П., 55 лет, поступила в стационар 28.09.2016 с клинической картиной хронической раны, локализованной на передней и внутренней поверхности правой голени. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии II степени, риск 3, аутоимунный тиреоидит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, ревматоидный артрит с системными проявлениями. По поводу ревматоидного артрита пациентка принимает препарат метотрексат по 7,5 мг в неделю в течение 9 лет. За 7 мес до госпитализации в феврале 2016 г. после получения поверхностной травмы (ссадины) на коже передней поверхности правой голени появился незаживающий инфи- цированный дефект мягких тканей. Несмотря на проводимую амбулаторно местную терапию, стационарное лечение в хирургическом отделении, площадь и глубина раны постепенно увеличивались.

При поступлении: состояние пациентки средней степени тяжести; клинических признаков органной недостаточности, системной воспалительной реакции нет. Локально: на передней и внутренней боковой поверхностях правой голени на уровне ее средней трети - рана неправильной овоидной формы с подрытыми краями, максимальными размерами 14×12 см (рис. 3А); рельеф дна раны неровный, глубина от 2,0 до 3,5 см, в дне раны - некротизированная жировая клетчатка, ткань фасции голени, массивные наложения фибрина; кожа вокруг раны гиперемирована, отечна; из раны - умеренное серозно-гнойное отделяемое. При бактериологическом исследовании отделяемого из раны выделена Pseudomonas aeruginosa.

Рис. 3. Этапы раневого процесса хронической раны голени: А. Вид раны при поступлении в стационар; Б. Вид раны после 5 сут вакуум-терапии; В. Интраоперационный вид раны после трансплантации липоаспирата и кожных лоскутов; Г. Общий вид раны через 11 сут после первой операции; Д. Вид раны после 2-го этапа хирургического лечения, 46 дней после первой комбинированной пластики, 14 дней после второй операции; Е. Микрофото биоптата покровной ткани раны, 44 дня после первичной операции (1 - сосуды, 2 - многослойный плоский ороговевающий эпителий), ×200, гематоксилин и эозин

После первичной хирургической обработки гнойного очага с 30.09.2016 по 04.10.2016 проводилась санация раны методом вакуум-терапии (см. рис. 3Б). 05.10.2016 - операция "комбинированная пластика: свободная аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом, липотрансфер". В ходе операции с передней поверхности правого бедра дерматомом взяты расщепленные (0,2 мм) кожные лоскуты общей площадью 114 см2. Лоскуты перфорированы и перемещены на раневую поверхность, что позволило закрыть до 60% ее площади в центральной части раны. Под инфильтрационной анестезией (раствор Клейна, 50 мл) непосредственно под пупком выполнена вакуум-аспирация 50 мл подкожной жировой клетчатки. Липоаспират подвергнут стандартной обработке: удалены фракции внутриклеточного жира, жидкости и крови. Фракция, содержащая жизнеспособную жировую ткань, состоящая из адипоцитов, стромы и поливалентных стволовых клеток, помещена на поверхность раны в ее периферических участках (см. рис. 3В).Наложена асептическая повязка. Первая перевязка проведена через 5 сут после пластики, констатировано, что кожные транс- плантаты частично лизировались, через 11 сут после операции на дне раны участки пересаженных кожных лоскутов составили 40-45% первоначальной площади. При этом по всему периметру раны в зонах проведенного липотрансфера жировая ткань оставалась жизнеспособной и постепенно замещалась плотной соединительной тканью с признаками эпителизации (см. рис. 3Г). Повторная (этапная) плановая госпитализация - через 18 сут, вновь произведен липотрансфер незакрытой поверхности раны. Послеоперационный период - без осложнений, через 14 сут пациентка выписана. При выписке 94% площади раны закрыты функционально полноценной покровной тканью с многослойным плоским ороговевающим эпителием, незажившая поверхность раны составляла 6% первоначальной площади (см. рис. 3Д, Е).

Обсуждение

Один из перспективных методов восполнения дефектов мягких тканей - перемещение жировой ткани, изъятой из интактной подкожной клетчатки. Эффект данной операции основан на уникальных свойствах жировой ткани: она устойчива к кратковременной гипоксии, в ее состав входят поливалентные стволовые клетки [8-10]. Наш практический опыт показал, что липоаспиратом (в отличие от кожного лоскута) можно заполнить дефекты любой сложной формы, моделируя трансплантат в соответствии с конфигурацией и глубиной конкретной раны. Перемещенная жировая ткань стимулирует заживление, рост грануляций и контракцию раны, что подтверждено и нашими данными: в контрольной группе осложнениями при свободной кожной пластике были нагноение (2 случая) и полный (1 случай) или частичный (1 случай) некроз трансплантата, а в основной группе местных осложнений не отмечено.

Традиционная техника дермотензии обладает рядом существенных недостатков при закрытии дефектов мягких тканей на бедре и в области коленного сустава. В анатомической области с низкой подвижностью кожи необходимо увеличивать площадь мобилизации кожи, что ухудшает кровоснабжение краев раны и приводит к контаминированию на большую глубину интактной подкожной клетчатки, увеличению раневой поверхности. Сопоставление краев раны за счет растяжения кожи сопровождается формированием замкнутой раневой полости, причем чем больше площадь мобилизации краев раны, тем больше объем полости раны. Эти особенности, по нашим данным и данным литературы, являются одной из причин неудовлетворительных результатов дермотензии в проблемных анатомических областях [1-7].

Клинический результат от использования липотрансфера в комбинации с аутодермопластикой улучшается за счет применения мобилизации способом липосакции, перемещения мобилизации-липосакции в интактные околораневые зоны и заполнения полученным при мобилизации-липосакции липоаспиратом полости раны. При этом если липосакция выполняется непосредственно в области, окружающей раневой дефект, она решает сразу 2 важные задачи: забор липоаспирата для пересадки и мобилизацию околораневого кожного покрова перед его растяжением.

Заключение

Предложенный способ закрытия дефектов мягких тканей на нижних конечностях, включающий комбинацию аутодермопластики и липотрансфера, эффективен и безопасен, он позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей на нижних конечностях. Статистически значимое различие в структуре и частоте местных осложнений между группами может быть обусловлено улучшением локального кровообращения в пересаженных мягких тканях, а также меньшим риском контаминации раны госпитальной флорой при быстром и малотравматичном закрытии операционного поля комбинацией методов дермотензии и липотрансфера.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Глухов А.А., Аралова М.В. Патофизиология длительно незаживающих ран и современные методы стимуляции раневого процесса // Новости хир. 2015. Т. 23, No 6. С. 673-679.

2. Шибаев Е.Ю., Иванов П.А., Власов А.П., Кисель Д.А. и др. Восстановление покровных тканей у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени // Журнал им. Н.Ф. Склифософского "Неотложная медицинская помощь". 2014. No 1. С. 30-36.

3. Bhatia A. Epidermal skin grafting in patients with complex wounds: a case series // J. Wound Care. 2016. Vol. 25, N 3. P. 148, 150-153. 

4. Хрупкин В.И., Липатов К.В., Комарова Е.А., Гастрян А.Г. и др. Обоснование выбора метода кожной пластики у больных с хирургической инфекцией // Вестн. экспер. и клин. хир. 2013. No 2 (19). С. 131-139.

5. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Кутянов Д.И. и др. Возможности современных методов реконструктивно-пластической хирургии в лечении больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей // Травматология и ортопедия России. 2011. No 2 (60). С. 164-170.

6. Бесчастнов В.В., Орлинская Н.Ю., Кудыкин М.Н. Экспериментально-клиническое обоснование применения дозированной дермотензии в первую фазу раневого процесса // Новости хир. 2012. Т. 20, No 2. С. 55-59.

7. Мартель И.И., Гребенюк Л.А. Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова // Журн. клин. и экспер. ортопедии им. Г.А. Илизарова. 2016. No 4. С. 109-113.

8. Винник Ю.С., Салмина А.Б., Дробушевская А.И., Теплякова О.В. и др. Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении длительно не заживающих ран // Вестн. экспер. и клин. хир. 2011. No 2. С. 392-397.

9. Julianto I., Rinastati Y. Topical delivery of mesenchymal stem cells "secretomes" in wound repair // Acta Med. Indones. 2016. Vol. 48, N 3. P. 217-220.

10. Piccolo N.S., Piccolo M.S., Piccolo M.T. Fat grafting for treatment of burns, burn scars, and other difficult wounds // Clin. Plast. Surg. 2015. Vol. 42, N 2. P. 263-283.