Влияние гибридного подхода на частоту успеха реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий

Резюме

Цель. Хронические тотальные окклюзии (ХТО) коронарных артерий наблюдаются более чем у трети пациентов со значимым поражением коронарного русла. Зачастую окклюзия является одним из главных доводов для выполнения маммаро-аортокоронарного шунтирования (МАКШ). Развитие методики интервенционной реканализации в течение последних 20 лет, появление современного инструмента, использование гибридного подхода позволяют достигать высокого технического успеха - около 90%.

Материал и методы. С 2014 по 2017 г. в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (Астрахань) выполнено 261 эндоваскулярное вмешательство по поводу ХТО коронарных артерий. Средний возраст пациентов - 58±8,6 года, преимущественно мужчины - 216 (83%). Пациенты были разделены на группы: до внедрения гибридного подхода (2014-2015 гг.) - 123 вмешательства и после внедрения гибридного подхода (2016- 2017 гг.) - 138 вмешательств.

Результаты. Успешная реканализация ХТО коронарных артерий в общей группе проведена в 211 (81%) случаях. В результате применения гибридного подхода успех был достигнут в 117 (85%) случаях, в сравнении с предыдущим периодом, когда успешными были 94 (76%) случая (p=0,049).

Заключение. Использование гибридного подхода позволило добиться успеха реканализации до 85% даже у пациентов со сложными анатомическими вариантами ХТО коронарных артерий.

Ключевые слова:хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии, ретроградная реканализация, гибридный подход

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 4. С. 29-34.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-14004.
Статья поступила в редакцию: 12.06.2018. Принята в печать: 24.10.2018.

Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) коронарной артерии - это окклюзия с полным прерыванием контрастирования просвета давностью 3 мес и более. При рутинном выполнении коронарографии встречаемость ХТО составляет, по разным данным, до 33-52%. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) окклюзия хотя бы одной коронарной артерии является веским поводом для того, чтобы выбрать в качестве метода полной реваскуляризации маммаро-аортокоронарное шунтирование (МАКШ) [1-4].

Доводом в пользу реканализации артерии является сохранение ишемии напряжения даже при хорошей коллатерализации в окклюзированном сегменте, кроме того, восстановление антеградного кровотока улучшает функцию левого желудочка за счет жизнеспособного находящегося в станнинге миокарда, увеличивается толерант- ность пациента к окклюзиям в других коронарных бассейнах, повышается качество жизни пациента, отдаляется или устраняется потребность в МАКШ [5, 6].

Высокий уровень технического (94,4%) и клинического успеха (89,9%) процедуры у отдельных операторов достигается в том числе отбором пациентов на основании изучения предикторов успешной реканализации [7]. В широкой практике частота успешных реканализаций ХТО гораздо ниже и составляет 58,5-61,9%. В общем количестве коронарных интервенций их доля составляет 3,2-4,8%, по данным National Cardiovascular Data Registry (NCDR), США. В этом же регистре отмечено, что частота процедурального успеха среди операторов, выполняющих менее 5, от 5 до 10 и более 10 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) ХТО в год, составляет 53, 62 и 75% соответственно. 8 операторов самого высокого уровня, проводящих в год более 50 процедур, имели уровень успеха реканализации 81% [8]. С появлением в арсенале врачей новых инструментов (микрокатетеров, проводников и устройств для диссекции с последующим выходом в истинный просвет окклюзированного сосуда) отмечается повышение интереса к реканализации сложных хронических окклюзий коронарных артерий, среди которых отдельную группу составляют ХТО у пациентов после перенесенного МАКШ [9, 10].

Существуют 2 методики реканализации ХТО коронарных артерий: антеградная и ретроградная. Антеградная реканализация известна с 1990-х гг., она эффективна наряду с современными подходами, такими как использование техник параллельных проводников, якорного баллона и/или коаксиальных катетеров для глубокой интубации реканализуемой артерии, возможность субинтимального прохождения окклюзии с последующим возвратом в дистальное русло [11-13]. Ретроградный доступ известен с 2000-х гг., авторами применены и описаны его основные техники: kissing wire technique, retrograde wire crossing, CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking). Дальнейшее развитие методика получила с внедрением техники reverse-CART [14, 15, 17].

Антеградная и ретроградная методики часто противопоставляются, рассматриваются отдельно друг от друга, в практическом применении используются этапно. Как правило, ретроградная методика используется после безуспешных попыток антеградной реканализации [16-18]. Предложенный исследователями гибридный алгоритм выбора тактики и использование современных подходов реканализации ХТО находят своих сторонников [19-23]. Суть методики заключается в рутинном двойном контрастировании коронарного русла с помощью установки 2 гайд-катетеров для выявления истинной длины окклюзированного сегмента, наличия межсистемных [между левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарными арте- риями] и внутрисистемных коллатералей [24], контроля позиции коронарного проводника и переключения между антеградным и ретроградным подходами.

Материал и методы

С 2014 по 2017 г. в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (Астрахань) выполнено 261 вмешательство по поводу реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий 258 пациентам, которые были разделены на 2 группы - до и после внедрения гибридного подхода. С 2014- 2015 гг. антеградную и ретроградную реканализацию выполняли этапно, двойное контрастирование использовали крайне редко, а в 2016- 2017 гг. в ходе процедуры применяли гибридный подход. Критериями успешной реканализации были признаны кровоток TIMI (thrombolysis in myocardial infarction flow) 3 и резидуальный стеноз не более 30%, отсутствие неблагоприятных кардиальных событий, таких как смерть, инсульт, инфаркт миокарда, либо кровотечения, требующего гемотрансфузии или оперативного вмешательства. Для оценки сложности процедуры и прогнозирования вероятного успеха процедуры использовался расчет индекса J-CTO score (multicenter CTO registry in Japan) [25]. Показаниями к вмешательству являлись стенокардия напряжения не ниже II ФК и окклюзия крупной эпикардиальной коронарной артерии. Ишемию миокарда в окклюзированном бассейне при многососудистом поражении верифицировали по данным стресс-ЭхоКГ.

Демографические показатели пациентов представлены в табл. 1. Средний возраст пациентов составлял 58±8,6 года, преимущественно мужчины 216 (83%), перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе имели 185 (71%), однако фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) ниже 50% наблюдалась лишь у 48 (18,4%).

Ангиографические критерии, которые повлияли на исход процедуры и осложнения, представлены в табл. 2. Чаще всего выполнялась реканализация окклюзированной ПКА 128 (49%), следующими по частоте реканализации являлись передняя нисходящая артерия (ПНА) - 83 (32%) и огибающая артерия (ОА) - 50 (19%). Индекс J-CTO score был достоверно выше в группе неудачных попыток - 2,6±0,6 в сравнении с группой успешных реканализаций - 1,8±0,9 (р<0,00001).

Трансрадиальный доступ был использован в 260 (99,6%) случаях. Из них изолированный трансрадиальный доступ - в 149 (70,6%), трансрадиальный в комбинации с трансфеморальным - в 59 (28%), бирадиальный - в 2 (1%) случаях, в 1 случае использовался бифеморальный доступ (0,4%). Двойное контрастирование применялось в 82 (31%) случаях.

Результаты

За оба периода с 2014-2017 гг. выполнена 261 процедура по реканализации ХТО коронарных артерий, из них 211 (81%) процедур соответствовали критериям успеха, в 50 (19%) случаях успех не достигнут.

Антеградная техника реканализации применена в 188 (89%) случаях успешных процедур. Методами антеградной реваскуляризации были AWE (antegrade wire escalation) в 140 (66%) и ADR (antegrade dissection and reentry) в 48 (23%) случаях. Ретроградная техника в общей группе успешных реканализаций составила 23 (11%) случая. Были применены следующие методы ретроградного подхода: RWE (retrograde wire escalation) в 12 (5,7%) случаях и reverse-CART (controlled antegrade retrograde tracking and reentry) в 11 (5,3%) случаях. Экстернализация проводника использовалась во всех успешных процедурах ретроградной реканализации (рис. 1-4).

Элементы успешной стратегии в 2 группах пациентов с одинаковым индексом J-CTO score 1,95 (+0,9) до применения гибридного подхода (123 вмешательства) и J-CTO score 2,0 (±0,9) (p=0,4) после внедрения гибридного подхода (138 вмешательств) представлены в табл. 3. За 2016-2017 гг. применение в рамках гибридной стратегии двойного контрастирования окклюзированной арте- рии и ретроградного доступа позволило добиться успешной реканализации в 117 (85%) случаях по сравнению с 2014-2015 гг., когда успешными были 94 (76%) случая реканализации ХТО (p=0,049).

В периоперационном периоде из неблагоприятных кардиальных событий стоит отметить 1 (0,4%) не Q-образующий инфаркт миокарда с повышением уровня тропонина Т (760 пг/л), 2 (0,8%) случая гемоперикарда, потребовавшие дренирования и реинфузии крови, 1 (0,4%) эпизод желудочковой тахикардии, купированный электроимпульсной терапией. Смертельных исходов и Q-инфарктов не было. Дважды (0,8%) было отмечено такое специфическое осложнение, как ограниченная диссекция в зоне синуса Вальсальвы, которое было связано с манипуляциями гайд-катетером в коронарном устье. Однако при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием и ЭхоКГ были отмечены полный регресс интрамуральной гематомы и отсутствие субинтимального поступления крови в зоне диссекции.

Ушивающие устройства для феморального доступа использованы в 41 (68%) случае, но это не позволило полностью избежать осложнений, связанных с данным доступом. У 1 (1,7%) пациента после процедуры сформировалась пульсирующая гематома, потребовавшая ревизии и ушивания дефекта общей бедренной артерии на стороне доступа.

Обсуждение

Полученные результаты говорят о том, что изменение тактического подхода при планировании и выполнении процедуры реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий достоверно увеличивает вероятность технического успеха. Это достигается более частым использова- нием двойного контрастирования через провод- никовые катетеры, что способствует четкой визуализации проксимальной и дистальной культи окклюзии, выявлению анатомических особенностей и межсистемных коллатералей. Установка 2 катетеров также позволяет более прецизионно контролировать положение проводника относительно окклюзированного сегмента и дистального русла, переключаться с антеградного доступа на ретроградный при наличии "интервенционных" межсистемных коллатералей.

Отбор пациентов на основании клинического статуса, окклюзии крупной эпикардиальной коронарной артерии и объективных данных, свидетельствующих об ишемии в бассейне окклюзированной артерии, должен дополняться тщательным изучением рентгеноанатомии в зоне окклюзии. Такие анатомические особенности коронарных артерий, как извитость, а также длина окклюзированного сегмента, устьевое поражение, кальциноз в зоне окклюзии, диффузное атеросклеротическое поражение дистального русла чаще встречались в группе неудачных попыток и оказали статистически значимое негативное влияние на успех реканализации. С другой стороны, бассейн окклюзированной артерии, тип проксимальной культи, наличие крупной боковой ветви, окклюзия в стенте в значимой мере не повлияли на конечный результат процедуры.

Несмотря на возможность анализа отдаленных результатов лишь у небольшой группы пациентов и представление результатов одного оператора, в ходе исследования получены достоверные данные о влиянии гибридного подхода на технический успех реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий, что позволяет рекомендовать эту методику для применения другими операторами.

Заключение

Применение гибридной стратегии в группе пациентов с индексом J-CTO score 2,0 (±0,9) позволяет добиваться успешной реканализации ХТО коронарных артерий в 85% случаев. Это достигается за счет рутинного использования двойного контрастирования и ретроградного доступа. Анатомическими факторами, которые негативно повлияли на успех процедуры, являлись: извитость, протяженность окклюзированного сегмента, устьевая окклюзия, кальциноз в зоне окклюзии, диффузное атеросклеротическое поражение дистального русла.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Jeroudi O.M., Alomar M.E., Michael T.T., et al. Prevalence and management of coronary chronic total occlusions in a tertiary Veterans Affairs hospital. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 84: 637-43.

2. Fefer P., Knudtson M.L., Cheema A.N., et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 991-7.

3. Werner G.S., Gitt A.K., Zeymer U., et al. Chronic total coronary occlusions in patients with stable angina pectoris: impact on therapy and outcome in present day clinical practice. Clin Res Car- diol. 2009; 98: 435-41.

4. Christofferson R.D., Lehmann K.G., Martin G.V., Every N., et al. Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy. Am J Cardiol. 2005; 95: 1088-91.

5. Melchior J.P., et al. Improvement of left ventricular contraction and relaxation synchronism after recanalization of chronic total coronary occlusion by angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1987; 9: 763-8.

6. Warren R.J., Black A.J., Valentine P.A., Manolas E.G., et al. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for subsequent coronary bypass surgery. Am Heart J. 1990; 120: 270-4.

7. Galassi A.R., Boukhris M., Azzarelli S., Castaing M., et al. Percutaneous coronary revascularization for chronic total occlusions: a novel predictive score of technical failure using advanced technologies. JACC Cardiovasc. Interv. 2016; 9 (9): 911-22.

8. Brilakis E.S., Banerjee S., Karmpaliotis D., Lombardi W.L., et al. Procedural outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc. Interv. 2015; 8 (2): 245-53.

9. Michael T.T., Karmpaliotis D., Brilakis E.S., et al. Impact of prior coronary artery bypass graft surgery on chronic total occlusion revascularisation: insights from a multicentre US registry. Heart. 2013; 99: 1515-8.

10. Potter B.J., Matteau A., Noiseux N., Mansour S. High stakes: CTO-PCI in the post-CABG patient. Can J Cardiol. 2018; 34 (3): 310-8.

11. Ivanhoe R.J., Weintraub W.S., Douglas J.S. Jr, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions: primary success, restenosis, and long-term clinical follow-up. Circulation. 1992; 85: 106-15.

12. Galassi A.R., Tomasello S.D., Reifart N., et al. In-hospital outcomes of percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: insights from the ERCTO (European Registry of Chronic Total Occlusion) registry. EuroIntervention. 2011; 7: 472-9.

13. Michael T.T., Papayannis A.C., Banerjee S., Brilakis E.S. Subintimal dissection/reentry strategies in coronary chronic total occlusion interventions. Circ Cardiovasc Interv. 2012; 5: 729-38.

14. Surmely J.F., Tsuchikane E., Katoh O., Nishida Y., et al. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking; the CART technique. J Invasive Cardiol. 2006; 18: 334-8.

15. Muramatsu T., Tsuchikane E., Oikawa Y., Otsuji S., et al. Incidence and impact on midterm outcome of controlled subintimal tracking in patients with successful recanalisation of chronic total occlusions: J-PROCTOR registry. EuroIntervention. 2014; 10: 681-8.

16. Maeremans J., Knaapen P., Stuijfzand W.J., et al. Antegrade wire escalation for chronic total occlusions in coronary arteries: simple algorithms as a key to success. J Cardiovasc Med. 2016; 17: 680-6.

17. Surmely J.F., Katoh O., Tsuchikane E., Nasu K., et al. Coronary septal collaterals as an access for the retrograde approach in the percutaneous treatment of coronary chronic total occlusions. Catheter Cardiovasc Interv. 2007; 69: 826-32.

18. Joyal D., Thompson C.A., Grantham J.A., Buller C.E., et al. The retrograde technique for recanalization of chronic total occlusions: a step-by-step approach. JACC Cardiovasc. Interv. 2012; 5: 1-11.

19. Sabbagh A.E., Banerjee S., Brilakis E.S. Illustration of the "hybrid" approach to chronic total occlusion crossing. Interv Cardiol. 2012; 4: 639-43.

20. Michael T.T., Mogabgab O., Fuh E., et al. Application of the "hybrid approach" to chronic total occlusion interventions: a detailed procedural analysis. J Interv Cardiol. 2014; 27: 36-43.

21. Maeremans J., Walsh S., Knaapen P., et al. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe: the RECHARGE Registry. J Am Coll. Cardiol. 2016; 68 (18): 1958-70.

22. Brilakis E.S., Grantham J.A., Rinfret S., et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions. JACC Cardiovasc. Interv. 2012; 5: 367-79.

23. Christopoulos G., Karmpaliotis D., Alaswad K., et al. The efficacy of "hybrid" percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions caused by in-stent restenosis: insights from a US multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 84: 646-51.

24. Azzalini L., Agostoni P., Benincasa S., Knaapen A., et al. Retrograde chronic total occlusion percutaneous coronary intervention through ipsilateral collateral channels: a multicenter registry. JACC Cardiovasc Interv. 2017; 10 (15): 1489-97.

25. Christopoulos G., Wyman R.M., Alaswad K., Karmpaliotis D., et al. Clinical utility of the J-CTO score in coronary chronic total occlusion interventions: results from a multicenter registry. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8 (7): e002171.