Новые подходы в стратификации риска кардиохирургических больных пожилого возраста

Резюме

Стратификация риска у пациентов пожилого возраста стоит весьма остро, так как ни одна из применяемых моделей по прогнозированию летальности в кардиохирургии не учитывает весь комплекс физиологических особенностей стареющего организма.

Цели исследования - проанализировать периоперационные предикторы 30-дневной летальности у плановых кардиохирургических больных пожилого возраста и разработать на их основе собственные модели по прогнозированию 30-дневной летальности.

Материал и методы. В исследование было включено 127 больных, 87 мужчин и 40 женщин, от 65 до 84 лет (средний возраст - 72,2±4,7 года), которым выполняли плановые кардиохирургические вмешательства. Был проанализирован широкий комплекс периоперационных факторов. Первичная конечная точка исследования - 30-дневная летальность.

Результаты. Периоперационными предикторами развития 30-дневной летальности стали расчетные показатели шкал CAF (Comprehensive Аssessment of Frailty, шкала возрастной изношенности) (p<0,001) и EFI (Edmonton Frailty Index, Эдмонтонский индекс изношенности) (p=0,001), факт использования искусственного кровообращения (р=0,048), объем операции (р=0,044). На основании шкал индексов возрастной изношенности (ИВИ) с использованием полученных предикторов развития 30-дневной летальности были сформированы собственные модели стратификации риска, отличающиеся высокой прогностической значимостью по сравнению со шкалой EuroScore II (p=0,676): собственная шкала на основании ИВИ CAF (p<0,001); собственная шкала на основании ИВИ EFI (p<0,001).

Заключение. Использование качественной оценки биологического возраста, а также оригинальных моделей, построенных на ее основе, позволяет более точно прогнозировать летальность у кардиохирургических больных пожилого возраста.

Ключевые слова:кардиохирургия, хирургия, старение, индекс возрастной изношенности

Для цитирования: Шихвердиев Н.Н., Ушаков Д.И., Пелешок А.С., Кривопалов В.А., Сизенко В.В. Новые подходы в стратификации риска кардиохирургических больных пожилого возраста // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 23-27. doi: doi: 10.24411/2308-1198-2019-11003.
Статья поступила в редакцию 27.06.2018. Принята в печать 06.02.2019.

Физиологические процессы старения у каждого человека протекают индивидуально, и, несмотря на то что возраст как фактор входит в перечень всех шкал прогнозирования летальности в кардиохирургии, хронологический возраст не вполне адекватно отражает состояние функциональных резервов организма [1]. Для более адекватной оценки функционального состояния старческого организма зарубежными коллегами предложен термин "frailty", что означает дряхлый, хрупкий. Именно определение степени возрастной изношенности у лиц старше 65 лет позволяет достаточно точно прогнозировать исходы того или иного вида хирургического лечения [2, 3].

Общеизвестно, что возраст выступает в качестве независимого предиктора в исходах кардиохирургических вмешательств и пациенты пожилого и старческого возраста чаще подвержены риску развития осложнений, встречающихся в послеоперационном периоде [4]. Тем не менее определение старческой изношенности не входит в перечень рутинного предоперационного обследования в кардиохирургии, хотя ее влияние на результаты лечения изучается на протяжении долгого времени.

Накоплено достаточно данных о том, что старческая изношенность выступает существенным фактором риска в развитии неблагоприятных исходов кардиохирургического лечения [5-7], но дискуссии о выборе оптимального метода ее определения как оценки влияния на результаты кардиохирургического лечения лиц пожилого возраста до сих пор активно ведутся [8].

Материал и методы

В исследование были включены 127 больных, 87 мужчин и 40 женщин, от 65 до 84 лет (средний возраст - 72,2±4,7 года), которым выполняли плановые кардиохирургические вмешательства по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) (88 пациентов), приобретенных пороков сердца (ППС) с изолированным поражением одного и более клапанов (14 пациентов) и ИБС в сочетании с клапанной патологией (25 пациентов).

C учетом характера выполняемых операций для всех включенных в исследование пациентов с применением шкалы EuroScore II рассчитывали риск операционного вмешательства относительно 30-дневной летальности [9, 10].

Для дополнительной стратификации риска за счет качественной оценки биологического возраста и степени функциональной изношенности организма для всех пациентов рассчитывали ин- декс возрастной изношенности (ИВИ) 2 различными методами:

1. Эдмонтонский индекс изношенности (Edmonton Frailty Index - EFI) [1].

2. Комплексная шкала возрастной изношенности (Comprehensive Аssessment of Frailty - CAF) [11]. С помощью множественного логистического регрессионного анализа были проанализированы периоперационные предикторы 30-дневной летальности на каждый используемый в исследовании ИВИ отдельно. Ими стали расчетные показатели шкал CAF и EFI, использование искусственного кровообращения и объем операции.

С учетом всего вышеперечисленного была разработана собственная модель стратификации операционного риска для данной категории больных на основании ИВИ CAF и ассоциированных с ним других статистически значимых факторов (табл. 1).

На основании математических данных, применяемых для создания шкал стратификации риска, универсальная формула для расчета вероятности 30-дневной летальности имеет следующий вид:

Y = e(b+ b1x+ b2x+...+ bnxn/ 1 + e(b+ b1x+ b2x+...+ bnxn),

где - вероятность 30-дневной летальности; e - основание натурального логарифма; b- константа модели; - текущее значение фактора риска; b-b- коэффициенты фактора x.

Таким образом, формула для расчета вероятности 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста при хирургическом лечении ИБС и/или ППС с использованием ИВИ CAF и ассоциированных с ним предикторов (табл. 1) будет иметь следующий вид:

Y = e(b+ b1x+ b2x+ b3x3/
1 + e
(b+ b1x+ b2x+ b3x3= e(-6,209 + 0,182x+ 0,496x+ 1,237x3/ 1 + e(-6,209 + 0,182x+ 0,496x+ 1,237x3).

Например, если у пациента пожилого возраста значение ИВИ по шкале CAF составляет 10 баллов (код признака х= 10), ему планиру- ется выполнение изолированного аортокоронарного шунтирования (код признака х= 0) на работающем сердце (код признака х= 0), риск развития 30-дневной летальности в подобной ситуации составит 1,22%.

Мы также уточнили стратификацию риска данной категории больных на основании шкалы, разработанную с использованием Эдмонтонского ИВИ и других статистически значимых предикторов, ассоциированных с ним (табл. 2).

Таким образом, формула расчета вероятности 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возрастов при хирургическом лечении ИБС и/или ППС с использованием Эдмонтонского ИВИ будет иметь следующий вид:

Y = e(b+ b1x+ b2x+ b3x3/
1 + e
(b+ b1x+ b2x+ b3x3= e(-8,104 + 0,548x+ 0,135x+ 2,474x3/ 1 + e(-8,104 + 0,548x+ 0,135x+ 2,474x3),

где - вероятность 30-дневной летальности; e - основание натурального логарифма; b- константа модели; - текущее значение фактора риска; b1-b- коэффициент фактора (табл. 2).

Например, если у пациента пожилого возраста значение Эдмонтонского ИВИ составляет 4 балла (код признака х= 4), ему планируется выполнение изолированного аортокоронарного шунтирования (код признака х= 0) на работающем сердце (код признака х= 0), риск развития 30-дневной летальности у такого больного составит 0,26%.

Если у пациента значение Эдмонтонского ИВИ составляет 9 баллов (код признака х= 9) и пациенту планируется выполнение двух процедур (код признака х= 2) в условиях искусственного кровообращения (код признака х= 1), риск развития 30-дневной летальности в данных условиях будет составлять 39,46%.

Результаты

Сравнение моделей стратификации риска 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возрастов при хирургическом лечении ИБС и/или ППС проводили на основании оценки их прогностической значимости при помощи анализа операционных характеристических кривых (ROC-анализа).

В ROC-анализ были включены следующие модели:

- шкала Euroscore II; 

- ИВИ CAF;

- Эдмонтонский ИВИ;

- собственная модель стратификации риска на основании ИВИ CAF;

- собственная модель стратификации риска на основании Эдмонтонского ИВИ. 

 Показатели риска 30-дневной летальности, рассчитанные с использованием данных моделей, представлены в табл. 3 и 4.

Обсуждение

По результатам ROC-анализа наибольшей прогностической значимостью отличались собственные модели стратификации операционного риска, построенные на основании ИВИ CAF (р<0,001) и Эдмонтонского ИВИ (р<0,001).

Шкалы оценки ИВИ CAF и EFI при их изолированной оценке характеризовались хорошей прогностической способностью относительно прогнозирования вероятности развития 30-дневной летальности (р<0,001 и р=0,001 соответственно).

Шкала Euroscore II продемонстрировала низкую прогностическую способность при стратификации кардиохирургического риска пациентов пожилого и старческого возраста (р=0,676).

Выводы

1. Значение шкалы EuroScore II в когорте больных пожилого и старческого возраста обладает недостаточной прогностической значимостью для оценки риска развития 30-дневной летальности и ассоциированных с ней осложнений (AUC=0,532;p=0,676).

2. Среди шкал качественной оценки биологического возраста шкалы комплексной оценки возрастной изношенности (Comprehensive Assessment Of Frailty- СAF) (AUC=0,766; p<0,001) и Эдмонтонского ИВИ (Edmonton Frailty Index - EFI) (AUC=0,749; p=0,001) обладают высокой прогностической ценностью.

3. Наибольшей прогностической значимостью отличались собственные модели стратификации операционного риска, построенные на основании ИВИ комплексной оценки возрастной изношенности (AUC=0,846; р<0,001) и Эдмонтонского ИВИ (AUC=0,827; р<0,001), которые значимо не различались между собой.

Литература

1. Шихвердиев Н.Н., Пелешок А.С., Ушаков Д.И.,Кривопалов В.А., Самедов Я.С., Сизенко В.ВВлияние старческой дряхлости на исходы лечения кардиохиругических пациентов // Вестнвоен.-медакад. 2017.Т. 3, No 59. C. 18-21.

2. Шихвердиев Н.Н., Ушаков Д.И., Лукьянов Н.Г.Оценка биологического возраста в кардиохирургии //Груди серд.-сосудхир. 2017. No 1. С. 20-27.

3. Graham M. et al. Frailty and Outcome in Elderly Patients With Acute Coronary Syndrome // Can. J. Card. 2013. N 29. P. 1610-1615.

4. Abdullahi Y.S., Athanasopoulos L.V., Casula R.P., Moscarelli M., Bagnall M., Ashrafian H., Athanasiou T. Systematic review on the predictive ability of frailty assessment measures in cardiac surgery // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2017. Vol. 24. P. 619-624.

5. Afilalo J., Mottillo S., Eisenberg M.J., et al. Addition of frailty and disability to cardiac surgery risk scores identifies elderly patients at high risk of mortality or major morbidity // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2012. Vol. 5. P. 222-228.

6. Clegg A., Young J., Iliffe S. et al. Frailty in elderly people // Lancet. 2013. Vol. 381. P. 752-762.

7. Schoenenberger A.W., Stortecky S., Neumann S., et al. Predictors of functional decline in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) // Eur. Heart. J. 2013. Vol. 34. P. 684-692.

8. Sepehri A., Beggs T., Hassan A. et al. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 6. Р 3110-3117.

9. Kuwaki K., Inaba H., Yamamoto T., et al. Performance of the EuroSCORE II and The Society of Thoracic Surgeons score in patients undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis // J. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 56. P. 455-462.

10. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology, European Association for CardioThoracic Surgery. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) // Eur. Heart. J. 2012. Vol. 33. P. 2451-2496.

11. Sündermann S., Dademasch A., Praetorius J. et al. Comprehensive assessment of frailty for elderly high-risk patients undergoing cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 39, N 1. Р. 33-37.