Непосредственные результаты хирургического лечения дисплазий митрального клапана

Резюме

Цель - провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с дисплазией митрального клапана (ДМК), которым выполнена операция по поводу митральной недостаточности (МН), и оценить результаты хирургии с учетом методики коррекции (пластика или протезирование).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 250 историй болезни пациентов с ДМК, проявляющейся клинически значимой МН, оперированных в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (Астрахань) с 2009 по 2016 г. методом пластики и протезирования митрального клапана.

Результаты. Пациенты с ДМК имели тяжелую МН чаще на фоне отрыва задней створки митрального клапана, выявлялись эхокардиографические и клинические последствия порока. Морфология створок в 100% случаев определила миксоматозную дезорганизацию коллагеновых волокон с формированием фиброза в створках. Клапаносохраняющая пластика проведена 194 (77,6%) пациентам, протезирование митрального клапана - 56 (22,4%). Пациенты выписывались в удовлетворительном состоянии, 244 (97,6%) пациента после протезирования и пластики митрального клапана имели МН 0-I степени, 4 (1,6%) пациента - II степени.

Заключение. Пациентам с МН на фоне ДМК следует рекомендовать хирургическое лечение до развития патологического ремоделирования сердца: снижения фракции выброса, увеличения левого предсердия и развития фибрилляции предсердий. Полученные непосредственные результаты хирургии анализируемой группы пациентов соответствуют данным литературы, общемировым показателям, указывают на возможность успешного восстановления функции митрального клапана хирургическим методом, в том числе методом пластики последнего, и этот метод хирургии в специализированных центрах преобладает.

Ключевые слова:митральный клапан, митральная недостаточность, дисплазия митрального клапана, пластика митрального клапана, протезирование митрального клапана, левый желудочек

Для цитирования: Мартьянова Ю.Б., Кондратьев Д.А., Маркова М.М., Заклязьминская Е.В., Тарасов Д.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения дисплазий митрального клапана // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 28-33. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11004.
Статья поступила в редакцию 05.09.2018. Принята в печать 06.02.2019.

Пролапс митрального клапана (ПМК) является самым частым клапанным пороком: его распространенность составляет около 2-3%. В кардиохирургической практике представленность больных с ПМК лишь немногим уступает пациентам с инволюционными пороками аортального клапана [1]. Спектр синдромных и несиндромальных (изолированных) генетических причин дисплазий митрального клапана (ДМК) достаточно информативно описан (см. рисунок), однако он остается неполным и нуждается в дальнейшем изучении [2]. Чаще всего синдромные формы заболевания являются результатом мутаций в генах [3], кодирующих белки коллагены, фибриллины, эластины и факторы их метаболизма, при которых нарушается формирование коллагеновых и эластических волокон с избыточным отложением кислых мукополисахаридов. Эти синдромы чаще наследуются аутосомно-доминантно, хотя встречаются и другие типы наследования [4]. В большинстве случаев прогноз для жизни у лиц с ДМК благоприятный, но нередко наблюдается прогредиентное развитие митральной недостаточности с выраженной клинической картиной заболевания.

Корректное прогнозирование течения заболевания в настоящее время невозможно. Прогредиентное развитие клинической и функциональной симптоматики этого распространенного порока нуждается в индивидуальном объяснении у каждого пациента. Несмотря на доказательные международные протоколы, постановка аккуратного диагноза, выбор оптимального времени для хирургии [5], оценка возможности клапан-сохраняющей ре- конструкции и выбор нужного клапанного протеза целиком и полностью зависят от опыта и специализации лечебного учреждения [6-8].

В данной работе представлен опыт ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (Астрахань) по лечению 250 пациентов с диагнозом ДМК. Особый акцент сделан на характере клапанных изменений, возможностях и вариантах хирургических вмешательств.

Целями настоящего исследования являются анализ результатов хирургического лечения пациентов с ДМК, которым выполнена операция по поводу митральной недостаточности (МН), и оценка результатов хирургии с учетом методики коррекции (пластика или протезирование).

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 250 историй болезни пациентов с ДМК, проявляющейся клинически значимой МН, оперированных в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (Астрахань) с 2009 по 2016 г. методом пластики и протезирования митрального клапана (МК) (табл. 1).

Каждому пациенту выполнен стандартный протокол обследования: электрокардиография (ЭКГ), рентген грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ), по индивидуальным показаниям проводили чреспищеводную ЭКГ (ЧПЭхоКГ), коронарную ангиографию (КАГ).

ЭхоКГ всем пациентам проводили на аппарате экспертного класса "Philips IE 33", в 2D- и 3D-режиме, с использованием CW-, PW- и цветного допплера. Для оценки степени МН использовали такие показатели, как зона конвергенции, вена контракта и косвенные признаки гемодинамических последствий МН (табл. 2).

Интраоперационно (до и после хирургии МК) всем пациентам выполняли ЧПЭхоКГ, визуально оценивали состояние клапана и подклапанных структур.

Морфологическому исследованию был подвергнут материал, полученный при резекции части створки в случае пластики клапана или створок, - в случае протезирования.

Мужчины незначительно преобладали в ана- лизируемой группе пациентов. Все пациенты были среднего возраста (53,8±1,5 года), с избыточной массой тела (индекс массы тела - 27,3 кг/м2). Анамнестически около 10% пациентов указывали на шум в сердце, выявляемый с детства. Прооперированные больные имели симптомы сердечной недостаточности (СН) III-IV функционального класса (ФК) по NYHA в 59% (148 пациентов) случаев (см. табл. 1). Среди пациентов с ХСН III-IV ФК амбулаторно получали оптимальную терапию только 35% больных. Более половины пациентов - 151 (60%) - имели артериальную гипертензию (АГ), а у трети - 88 (35%) человек - выявляли нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий. Другие нарушения ритма сердца встречались реже: наджелудочковые тахикардии - у 16 (6,4%), пациентов, желудочковые экстрасистолии - у 29 (12%), трепетание предсердий -ту 17 (7%) пациентов. Поражение коронарных артерий сочеталось с патологией МК в 39 (15,6%) случаях и встречалось чаще у женщин (82%). В 11 случаях при ДМК одновременно с клапанной коррекцией выполнено коронарное шунтирование.

Как видно из табл. 2, анализируемая группа больных имела гемодинамические последствия митральной недостаточности: дилатацию левого предсердия (ЛП), легочную гипертензию, недостаточность трикуспидального клапана (ТН) на фоне дилатации правых камер сердца (ТН II-III cтепени в 78 случаях, 31%). Контрактильные резервы миокарда ЛЖ до операции: средняя фракция выброса - 59,8%, но этот показатель получен и за счет пациентов с гиперконтрактильным левым желудочком (ЛЖ) с фракцией выброса (ФВ) >70%. 98 (39%) пациентов имели ФВ <58 %. Пролапс и отрыв чаще всего вовлекали заднюю створку митрального клапана (ЗСМК): 66% при пролапсе МК, 72% при отрыве соответственно (преимущественно Р2- сегмент). Все прооперированные пациенты имели тяжелую МН в результате пролапса или отрыва подклапанных структур МК [9].

Результаты

Клапаносохраняющая пластика проведена 195 (77,6%) пациентам. Чаще всего ее выполняли при отрыве хорд ЗСМК. Наиболее распространенный метод пластики - резекция ЗСМК с имплантацией опорного кольца МК (98 пациентов), опорное кольцо МК + протезирование хорд (48 пациентов), имплантация опорного кольца МК (33 пациента), опорное кольцо МК + резекция ЗСМК + протезирование хорд (15 пациентов).

55 (22,4%) пациентам выполнено протезирование МК механическими (35 пациентов) и биологическими протезами (20 пациентов). Наиболее частые причины, по которым проводилась замена клапана: пролапсы обеих створок МК (ПСМК), отрыв хорд. Пластика и протезирование МК в 65 случаях (у пациентов с ТН II-III степени) сопровождались пластикой трикуспидального клапана (ТК).

Детальное описание характера патологии, выявленной на операции, а также хирургические методики по реконструкции приведены в табл. 3 и 4.

В 100% случаев выявлена миксоматозная дезорганизация коллагеновых волокон с формированием фиброза в створках.

Функцию МК/протеза при выписке оценивали у всех прооперированных пациентов методом трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) [10]. Результаты коррекции обнадеживающие:

- 244 (97,6%) пациента после протезирования и пластики МК имели МН 0-I степени;

- 4 (1,6%) пациента - МН II степени (пациенты после пластики МК).

Среднее время лечения пациентов при коррекции МН составило 13 дней, из них 1,8 дня в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.

Госпитальная летальность в группе прооперированных пациентов составила 0,8% (2 пациента после клапаносохраняющей операции на МК). Причиной смерти в одном случае был разрыв восходящей аорты, во втором - кровотечение и полиорганная недостаточность. В течение первого года после операции 3 (1,2%) пациентам из группы пластики МК выполнена повторная операция: протезирование МК (исходно патология вовлекала ПСМК, в 2 случаях имела место несостоятельность пластики МК, в одном - отрыв кольца МК).

В настоящее время проводится анализ отдаленных (3-5 лет) результатов прооперированной группы пациентов, он будет представлен в следующих публикациях.

Обсуждение

ДМК - частая причина хирургии МН. При изолированной ДМК доля семейных форм составляет 35-50% [3]. Однако МН также является частым компонентом клинической картины большинства системных дисплазий соединительной ткани и первичных форм дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Эта патология проявляется пролапсом, отрывом створок или подклапанных структур, вовлекая одну либо обе створки МК [10]. Чаще всего встречается патология ЗСМК с локализацией в Р2-сегменте. У пациентов, направленных на оперативное лечение, шум в сердце прослушивается порой с детского возраста с дальнейшим развитием гемодинамических, эхокардиографических и клинических проявлений порока на момент обращения. Чаще всего определялась патология ЗСМК, отрыв обеих створок возникал реже, чем отрыв ПСМК, что соответствует общемировым показателям [11]. В нашей группе пациентов симптомы болезни с клинической картиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) II-III ФК развились к возрасту 53 лет. ДМК у мужчин и женщин возникает примерно с одинаковой частотой, хотя, по данным Framingham Heart Study, ее средняя частота - 2,4% у мужчин и 7,6% у женщин. Все пациенты обследованы по установленному дооперационному диагностическому протоколу и прооперированы методом пластики или протезирования МК. Показания к операции основывали на рекомендациях международных руководств [10] и выполняли:

1) симптомным пациентам с тяжелой первичной МН с ФВ ЛЖ >30%; симптомным пациентам с ЛЖ систолической дисфункцией [ФВ ЛЖ <30% и/или конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ >55 мм), рефрактерным к медикаментозной терапии, без серьезного коморбидного фона, предпочтительнее пластика МК, если она выполнима, в противном случае - протезирование МК;

2) асимптомным больным с левожелудочковой дисфункцией (ФВ ЛЖ < 60% и/или КСР ЛЖ >45 мм) при сохранной функции ЛЖ в сочетании с фибрилляцией предсердий или легочной гипертензий (>50 мм рт.ст.);

3) асимптомным пациентам при сохранной функции ЛЖ и отрыве подклапанных структур МК и/или со значимой левопредсердной дилатацией (>60 мл/м2) при синусовом ритме, когда надежная пластика возможна и хирургический риск низкий.

Предпочтительным методом хирургической коррекции при ДМК является клапаносохраняющая пластика с различными вариациями [12, 13], и нашей группе пациентов она проведена в 77,6% случаев. Пластику МК чаще выполняли при патологии задней и передней стенок, 2 створок МК - протезирование МК. Оптимальная клапанная коррекция достигнута на момент выписки у 97,6% пациентов. Помимо коррекции МН, одновременно по показаниям проводили коррекцию ТН, коронарное шунтирование, интервенционное лечение аритмий. Только 1,2% пациентам в течение года пришлось выполнять повторную операцию МК-протезирования (причина - исходно патология вовлекала ПСМК, в 2 случаях имела место несостоятельность пластики МК, в одном с отрывом кольца МК). Эти данные коррелируют с общемировыми (кумулятивная частота реопераций в первый год при пластике МК с патологией, локализующейся на ПСМК, составляет 1,6 %) [12, 13].

Заключение

Полученные результаты нашего исследования соответствуют опубликованным результатам работы экспертных хирургических центров. Эти данные должны помочь практикующему врачу в определении диагноза ДМК, выборе оптимального срока для хирургического лечения, оценке разнообразия ме- тодов клапанной коррекции и возможности клапаносохраняющей реконструкции. Такой вид помощи выполняется в экспертных центрах клапанной хирургии. Важно своевременно рекомендовать больным с ДМК хирургическое лечение, не дожидаясь развития патологического ремоделирования сердца, так как это обеспечит лучшие отдаленные результаты и снижение риска сердечной недостаточности.

Финансирование. Исследование в части комплексного обследования больных с митральной недостаточностью на фоне ДКМП поддержано грантом РНФ 16-15-10421.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Enriquez-Sarano M., Akins C.W., Vahanian A. Mitral regurgitation // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1382-94. 2. Румянцева В.А., Заклязьминская Е.ВРоль генетических факторов в этиологии пролапса митрального клапана // Клини эксперхирЖурнимакадБ.ВПетровского. 2013. No 2. С. 47-55.

3. Chahal A.A., Bouatia-Naji N. Genetics of mitral valve prolapse and clinical impact // E-Journal Cardiol. Pract. 2018. Vol. 16 (35).

4. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.УБолезни митрального клапана. 2-е изд., допМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

5. Sayeed R. Mitral valve disease when should we call in the cardiac surgeon // E-Journal Cardiol. Pract. 2018. Vol. 16 (28).

6. EI Sabbagh A., Reddy Y.N.V., Nishimura R.A. Mitral valve regurgitation in the contemporary era: insights into diagnosis, management and future directions // JACC Cardiovasc. Imaging. 2018. Vol. 11. P. 628- 643.

7. Ling L.H., Enriquez-Sarano M., Sevard J.B., Orszu- lak T.A. et al. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 1819-1825.

8. Castillo J.G., Anyanwu A.C., Fuster V., Adams D.H. A near 100% repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference center: implications for future guidelines // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 144. P. 308-312.

9. Salustri A., Almaghrabi A. Mitral valve disease correlation between the most important echocardiographic parameters and haemodynamics // E-Journal Cardiol. Pract. 2018. Vol. 16 (24).

10. Rana B.S., Lee J.M., Nihoyannopoulos P. 3D echocardiography in mitral valve disease - is the new gold standard? // Eur. Cardiol. 2010. Vol. 6. P. 61-66.

11. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., DeBonis M. et al. 2017E ESC/EACTS Guidelines for management of valvular heart disease // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38. P. 2739-2791.

12. Athanasiou T., Chow A., Rao C., Aziz O. et al. Preservation of mitral valve apparatus: evidence synthesis and reappraisal of surgical techniques // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 33. P. 391-401.

13. Сoutinho G.F., Antunes M.J. Mitral valve repair for degenerative mitral valve disease surgical: approach, patient selection and long-term outcomes // Heart. 2017. Vol. 103. P. 1663-1669.