Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей

Резюме

Цель исследования - дать сравнительную характеристику различным методам реваскуляризации у пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Материал и методы. В основу работы легли наблюдения за 219 пациентами с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей. Пациенты были разделены на 3 группы по способу выполненной реконструкции: 23 пациентам были проведены открытые вмешательства (1-я группа); во 2-ю группу вошли 143 пациента, которым были выполнены исключительно эндовазальные методы реконструкции; 3-ю группу составили 53 пациента с гибридными методами реваскуляризации.

Результаты. Кровопотеря в группе гибридных методов реваскуляризации была ниже, чем при открытых воздействиях. Гибридные операции характеризовались меньшими гемодинамическими сдвигами в периоперационном периоде в сравнении с классическими операциями и продемонстрировали хорошие непосредственные результаты.

Заключение. Коррекция многоуровневых поражений при периферическом атеросклерозе посредством гибридных вмешательств имеет преимущества перед стандартными хирургическими реконструкциями.

Ключевые слова:периферический атеросклероз, многоуровневое поражение, гибридные операции

Для цитирования: Глушков Н.И., Иванов М.А., Пуздряк П.Д., Артемова А.С., Лысенко К.С., Сухарева Ю.В., Бондаренко П.Б. Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 62-68. doi: 10.24411/2308-1198- 2019-11008.

Статья поступила в редакцию 23.07.2018. Принята в печать 06.02.2019.

Реваскуляризация у пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей ставит хирурга перед выбором между необходимостью восстановления магистрального кровотока и опасностью развития осложнений в послеоперационном периоде при увеличении продолжительности и травматичности оперативного вмешательства [1].

Данные о преимуществах одномоментных или этапных оперативных воздействий при многоуровневом поражении противоречивы [2]. С одной стороны, изолированная реконструкция подвздошно- бедренного сегмента без восстановления путей оттока не ведет к улучшению кровоснабжения дистальных отделов на фоне критической ишемии [3]. С другой стороны, дистальная реконструкция без коррекции путей притока зачастую приводит к тромбозу оперированного сегмента [4].

Возможности проведения открытых вмешательств реконструктивного плана ограничены в случае поражения путей оттока и на дистальном сегменте [5].

Восстановление проходимости при протяженных, кальцинированных стенозах и окклюзиях подвздошных артерий крайне затруднительно в случае выполнения эндовазальных вмешательств [3]. Коморбидные состояния нередко накладывают ограничения на объем реконструктивных конвенциональных воздействий при многоуровневых изменениях [5].

Цель исследования - сравнительная характеристика различных методов реваскуляризации у пациентов с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Материал и методы

В основу работы легли наблюдения за 219 пациентами с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Пациенты были разделены на 3 группы по способу выполненной реконструкции: 23 пациента составили 1-ю группу, им были проведены открытые вмешательства (ОО) на путях притока и оттока; во 2-ю группу вошли 143 пациента, которым были выполнены эндовазальные методы реконструкции (ЭВ); 3-ю группу составили 53 пациента с гибридными методами реваскуляризации (ГВ).

У всех пациентов оценивали выраженность метаболических нарушений, анализировали изменения уровня глюкозы натощак, колебания глюкозы в течение суток; при анализе липидного обмена оценивали уровень общего холестерина (ОХ) и его фракций. Диагноз сахарного диабета устанавливали в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Оценку гипертонической болезни (ГБ) осуществляли по классификациям ВОЗ и Международного общества по гипертензии (МОАГ), анализ хронической сердечной недостаточности (ХСН) - по классификации NYHA. Частота сопутствующей патологии у пациентов представлена в табл. 1.

У всех пациентов до оперативного вмешательства измеряли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), выполняли дуплексное сканирование, КТ-ангиографию артерий нижних конечностей с целью определения особенностей атеросклеротического поражения магистральных артерий, состояния путей притока и оттока. Проведенные оперативные вмешательства представлены в табл. 2.

Оценивали продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, время пребывания в отделении реанимации, колебания систолического артериального давления и уровня глюкозы крови периоперационно, длительность госпитализации, первичная проходимость оперированного сегмента, частота развития осложнений (тромбоз сегмента, кровотечения, инфекционные осложнения, острая почечная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт), потребность в повторных реконструктивных вмешательствах и число ампутаций в ранние сроки (первые 30 сут после операции).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета анализа данных Stata Statistica 10. Использовался критерий Колмогорова-Смирнова для определения нормальности распределения количественных данных. Количественные признаки были представлены в следующем виде: среднее значение ± стандартное отклонение. Выявление достоверности различий между группами выявляли с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни (t-критерия).

Описание качественных признаков осуществляли в виде относительных частот и выражали в процентах. Достоверность распределения качественных признаков определяли с помощью критерия χ2. Различия между группами считали достоверными при p<0,05.

Результаты

В группе конвенциональных вмешательств чаще встречались пациенты с сахарным диабетом, но более тяжелое течение диабета выявлено в группах ЭВ и ГВ.

Особенности метаболического статуса пациентов показаны в табл. 3.

При протяженных окклюзионно-стенотических атеросклеротических поражениях почти с равной частотой выполнялись ОО и ГВ.

Распределение пациентов с различной степенью ишемии в клинических группах показано на рис. 1.

У пациентов с критической ишемией чаще осуществляли конвенциональные или гибридные методики, нежели эндоваскулярные, что говорит об ограниченных возможностях для использования ЭВ на фоне критической ишемии.

Особенности атеросклеротического поражения аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегмента по классификации TASC II показаны на рис. 2-3.

У пациентов с поражением C/D по классификации TASC II преимущественно применялись открытые и гибридные методики. Гибридные вмешательства продемонстрировали хорошие непосредственные результаты и низкую потребность в повторном оперативном вмешательстве при пролонгированных стенозах и окклюзиях.

Особенности течения периоперационного пе- риода продемонстрированы в табл. 4.

Гибридные вмешательства характеризовались меньшей длительностью как открытого, так и эн- довазального этапа по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп. Кровопотеря в группе гибридных методов реваскуляризации была ниже, чем при открытых вмешательствах. Время пребывания в отделении реанимации у пациентов после гибридных воздействий было достоверно меньше по сравнению с пациентами после открытых методов реконструкции, но больше, чем в группе ЭВ.

Осложнения после гибридных реконструкций встречались реже, чем при других типах вмешательств (рис. 4).

Течение послеоперационного периода в группе пациентов, перенесших эндоваскулярные оперативные вмешательства, характеризовалось относительно высокой частотой повторных реваскуляризаций, нередкими послеоперационными кровотечениями (в том числе в месте пункции). В группе ОО чаще регистрировались инфекционные осложнения, нередкими были также кровотечения и тромбозы оперированного сегмента.

Анализ итогов оперативных воздействий в зависимости от степени ишемии показал большую частоту осложнений у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (табл. 5).

Обсуждение

Одновременная коррекция атеросклеротического поражения аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегмента характеризуется лучшими итогами по сравнению с изолированной реваскуляризацией только путей притока или оттока [6].

Одномоментные традиционные (открытые) оперативные воздействия при многоуровневых изменениях отличаются высокой травматичностью, плохой переносимостью, большей вероятностью тромбозов, инфекционных осложнений и кровотечений в раннем периоперационном периоде [7]. Однако у категории "молодых" и "здоровых" пациентов одноэтапная многоуровневая открытая реваскуляризация характеризуется высокой первичной проходимостью сегмента и небольшой вероятностью потери конечностей [8]. По итогам настоящего исследования также отмечено, что из-за значительной кровопотери и сниженной первичной проходимости в течение 30 сут операция у пациентов с традиционным вмешательством уступала гибридным методикам. Показательно, что в связи с операционным риском конвенциональные вмешательства при многоуровневом поражении на стадии клаудикации не использовались.

Эндовазальные методы малотравматичны, их хорошо переносят пациенты, в том числе на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Проведение ЭВ на нескольких сегментах не сопровождается значительным увеличением продолжительности оперативного пособия и операционной кровопотери [9]. Однако именно ЭВ характеризуются неоднозначными результатами (клинический и гемодинамический эффект) [10]. По итогам настоящего исследования отмечены меньшая первичная проходимость и значительное число повторных оперативных вмешательств, а также относительно большое количество ампутаций, в наибольшей степени это касается пациентов с клинической ишемией.

По результатам ряда исследований статистически значимой разницы между частотой тромбозов оперированного сегмента при разных методах ре- васкуляризации у больных с многоуровневым поражением не отмечено [4]. В настоящем иследовании также не выявлено различий по частоте тромбозов среди пациентов, которым были выполнены открытые и эндоваскулярные методики. У пациентов с ГВ в ранние сроки тромбозов оперированного сегмента не регистрировали.

Использование гибридных технологий при многоуровневых поражениях уменьшает продолжительность оперативного вмешательства по сравнению с открытыми методиками [7]. Проведенное исследование выявило меньшую продолжительность каждого этапа (открытого и эндовазального) в группе пациентов, которым были выполнены гибридные воздействия.

Многие авторы указывают на незначительную кровопотерю при проведении гибридных способов реконструкции, что связано с уменьшением количества сегментов, реконструируемых открытым способом [4]. Существуют и другие взгляды на объем кровопотери при ОО и ГВ [11]. В ходе настоящего исследования выявлено статистически значимое уменьшение величины кровопотери при использовании гибридных вмешательств в сравнении с ОО.

При наиболее тяжелых вариантах атеросклеротического поражения (с пролонгированными стенозами и окклюзиями) одинаково часто использовались как ОО, так и ГВ, что говорит об эффективности гибридных воздействий у названной категории больных. Для ГВ была характерна меньшая продолжительность пребывания в ОРИТ в сравнении с конвенциональными операциями.

Меньшая инвазивность ГВ определяет их хорошую переносимость [11]. Указанное обстоятельство влияет на перспективы реваскуляризации у тех лиц, которым операция открытого типа была противопоказана. В данном исследовании в группу ГВ вошли больные с наиболее высоким риском оперативного вмешательства.

Ограничениями настоящего исследования являются неравномерность состава групп, незначительный объем выборки, необходимость изучения результатов в отдаленные сроки.

Заключение

Меньшая продолжительность оперативного вмешательства, низкая кровопотеря, короткий период пребывания в отделении реанимации, низкий процент осложнений, отсутствие необходимости в проведении повторных реконструкций и ампутаций подтверждают высокую эффективность гибридных операций при многоуровневом пораже- нии у больных периферическим атеросклерозом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Kashyap V.S., Pavkov M.L., Bena J.F. et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction // J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 48, N 3. P. 1451-1457.

2. Taylor S.M., York J.W., Cull D.L. et al. Clinical success using patient-oriented outcome measures after lower extremity bypass and endovascular intervention for ischemic tissue loss // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 50, N 3. P. 534-541.

3. Matsagkas M., Kouvelos G., Arnaoutoglou E. et al. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis // Ann. Vasc. Surg. 2011. Vol. 25, N 5. P. 1063-1069.

4. Глушков Н.И., Шломин В.В., Иванов М.Аи дрСравнительная оценка различных методов реваскуляризации при многоуровневой периферической артериальной болезни // Кардиология и серд.-сосудхир. 2018. No 2. С. 24-30.

5. Глушков Н.И., Иванов М.А., Бондаренко П.Б.и дрГендерные особенности периферического атеросклерозароль метаболических нарушений // Профилакти клинмед. 2018. Т. 66, No 1. С. 57-64.

6. Ah Chong A.K., Tan C.B., Wong M.W., Cheng F.S. Bypass surgery or percutaneous transluminal angioplasty to treat critical lower limb ischaemia due to infrainguinal arterial occlusive disease? // Hong Kong Med. J. 2009. Vol. 15, N 10. P. 249-254.

7. Мышленок Д.ФГибридные операции при поражении артерий нижних конечностей // Новости хир. 2011. Т. 19, No 5. С. 67-73.

8. Beno M., Rumenapf G. Retrograde endarterectomy of iliac arteries // Bratisl. Lek. Listy. 2010. Vol. 111, N 2. P. 83-89.

9. Глушков Н.И., Иванов М.А., Артемова А.СИтоги различных методов реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей на фоне периферического атеросклероза // Кардиология и серд.-сосудхир. 2017. Т. 10, No 3. С. 50-56.

10. Matsagkas M., Kouvelos G., Arnaoutoglou E. et al. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis // Ann. Vasc. Surg. 2011. Vol. 25, N 8. P. 1063- 1069.

11. Shillinger M., Diehm N., Baumgartner I., Minar E. TASC II section F on revascularization: commentary from an intervencionist’s point of view // J. Endovasc. Ther. 2007. Vol. 14, N 5. P. 734-742.