Возможности малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки

Резюме

Цели - изучение и доказательство возможностей малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки (ДМПП).

Материал и методы. В 2010-2018 гг. были прооперированы 33 взрослых пациента с ДМПП диаметром от 34 до 40 мм, что в среднем составило 35,3±2,1 мм. По данным эхокардиоскопии при поступлении у всех пациентов была выявлена легочная гипертензия с систолическим давлением от 35 до 120 мм рт. ст., что в среднем составило 45,39±18,6 мм рт. ст. Всем пациентам проведена рентгенэндоваскулярная имплантация окклюдера ASD (Atrium Septum Defect) трансфеморальным доступом.

Результаты. Все ДМПП были окклюзированы в условиях рентгеноперационной. Каждому пациенту были имплантированы двухдисковые окклюдеры типа ASD. Период послеоперационного динамического наблюдения составил 8 лет. Дислокаций окклюдера, протрузий краев ДМПП и тромбозов устройства за весь период наблюдений не замечено.

Заключение. Рентгенэндоваскулярное лечение ДМПП путем имплантации окклюзирующего устройства является высокоэффективной и безопасной процедурой.

Ключевые слова:врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, имплантация окклюзирующих устройств, легочная гипертензия, эндоваскулярное лечение

Для цитирования: Корж Д.А., Самко А.Н., Горбунов М.Г., Гапонов Д.П., Ларионов А.А., Ткачев И.В., Кузнецов С.А., Тарасов Д.Г. Возможности малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 69-72. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11009. Статья поступила в редакцию 20.11.2018. Принята в печать 06.02.2019.

Первый опыт закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) относится к концу прошлого века и принадлежит T. King и N. Mills [1]. В конце 1995 г. впервые в России в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева E. Sideris и Б.Г. Алекяном было выполнено успешное вмешательство в [2]. С тех пор в мире разрабатываются и применяются различные устройства для закрытия ДМПП. Совершенствование методик эндоваскулярной окклюзии ДМПП шло по пути модификации окклюзирующих устройств: в 1993 г. появился окклюдер Das Angel Wings [3], в 1996 г. - устройство ASDOS [4], в 1995 г. - Amplatzer Septal Occluder [5], в 2000 г. - Helex [6].

В последнее время эндоваскулярное закрытие ДМПП с использованием устройств стало стандартной процедурой. Имплантация окклюдера в центральный вторичный ДМПП с достаточными краями в руках опытного оператора не представляет особых трудностей. Некоторые сложности при имплантации окклюдеров могут возникнуть при больших ДМПП в сочетании с дефицитными остаточными краями межпредсердной перегородки (МПП). Техника имплантации при подобных ДМПП достаточно подробно описана в литературе [7-9].

Целью настоящей публикации является обсуждение наблюдений успешного эндоваскулярного лечения пациентов с большими ДМПП, осложненными легочной гипертензией (ЛГ) и относительно высоким хирургическим риском при длительно ствующем ДМПП.

Материал и методы

В ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (Астрахань) в 2012-2018 г. были прооперированы 33 пациента с большими ДМПП, осложненными ЛГ. Примененный вид операции - рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО) ДМПП с имплантацией окклюдеров.

Всем пациентам интраоперационно выполнено эндоваскулярное внутриполостное измерение ДМПП с помощью специального диагностического баллона диаметром 40 мм. По результатам данных измерений диаметр ДМПП варьировал от 34 до 40 мм.

Клиническое и инструментальное исследование: стандартная электрокардиограмма (ЭКГ) покоя, эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) (рис. 1), в некоторых случаях чреспищеводное ЭхоКГ (рис. 2); зондирование правых отделов сердца и легочной артерии (ПОС и ЛА) у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии (ЛА) >70% системного артериального давления по данным эхокардиоскопии (ЭхоКС).

До операции по данным ЭхоКС давление в легочной артерии варьировало от 35 до 120 мм рт.ст. и в среднем составило 45,39±18,6 мм рт.ст. Недостаточность трикуспидального клапана не превышала II степени. Данных за патологию системных клапанов не выявлено.

Зондирование ПОС и ЛА с измерением величины сброса (Qp/Qs) выполняли у 3 пациентов, так как давление в ЛА до операции было около 60-65% системного артериального давления, но не превышало 70%. Qp/Qs у данных 3 пациентов варьировал в пределах 1,8-2,0, у остальных пациентов зондирование ПОС и ЛА не проводили.

Анестезиологического пособия и интубации не требовалось.

Во всех случаях использовался правосторонний бедренный доступ с пункцией и катетеризацией общей бедренной вены (ОБВ).

РЭО ДМПП с имплантацией окклюдера проводилась в условиях рентгеноперационной под рентген- и ЭхоКС-контролем. В качестве окклюдирующего устройства использовался классический двухдисковый окклюдер ASD (atrium septum defect) (рис. 3).

Результаты

Как уже было сказано, диаметр перешейка окклюдера варьировал от 34 до 40 мм, из 33 окклюдеров было имплантировано 34 мм - 20 шт., 36 и 38 мм - по 4 шт., 40 мм - 5 штук.

По данным ЭхоКС, полной окклюзии ДМПП удалось добиться у всех 33 пациентов. Интраоперационно дополнительных ДМПП не выявлено.

У 1 пациента отмечалось исходное давление ЛА 120 мм рт.ст., зондирование ПОС и ЛА было выполнено повторно в связи с дополнительным контролем ЛГ(систолическое давление в ЛА составило не более 80 мм рт.ст.).

Госпитализация после операции составила 2-3 сут.

Период послеоперационного динамического наблюдения варьировал от 3 мес до 8 лет. Всем пациентам в течение этого периода наблюдения было выполнено ЭхоКС (рис. 4) по схеме 3, 6, 12 и каждые 24 мес. У всех пациентов ДМПП закрыты герметично, без остаточных сбросов, дислокаций и тромбозов окклюдеров не выявлено.

Рис. 4. Эхокардио- скопия после рентгенэндоваскулярной окклюзии дефекта межпредсердной перегородки (4-камерная позиция и проекция по короткой оси)

Обсуждение

В связи с развитием техники и методик применения дисковых (каркасных) устройств расширились и показания к РЭО ДМПП. На сегодняшний день возможна РЭО ДМПП не только при дефиците, но и при полном отсутствии аортального края МПП. Также возможна РЭО и при больших ДМПП, осложненных ЛГ.

Выбор пациентов с большими размерами ДМПП в настоящем исследовании был обусловлен сложностью имплантации окклюдера в ДМПП. Сложность имплантации окклюдера в ДМПП в данной группе пациентов обусловлена не только наличием большого ДМПП, но и малыми (слабыми) остаточными краями МПП.

В целях безопасности все пациенты с большими ДМПП требуют дообследования на предмет операбельности: в качестве дообследования при высокой ЛА мы рекомендуем зондирование ПОС и ЛА с определением Qp/Qs.

При высокой запущенной ЛГ и переменного сброса на уровне ДМПП после зондирования ПОС и ЛА возможна РЭО ДМПП с имплантацией разгрузочного окклюдера с дальнейшим тщательным наблюдением пациента. Это так называемый окклюдер с отверстием внутри устройства. В дальнейшем центральное отверстие также закрывается другим окклюдером. В нашем случае необходимости в имплантации такого устройства не возникло.

При легочной гипертензии <70% системного давления и удобной анатомии ДМПП с остаточными краями рекомендована имплантация классического двухдискового устройства.

Данное наблюдение демонстрирует хорошие отдаленные результаты лечения у пациентов с большими ДМПП, осложненными ЛГ, и это потверждают немногочисленные литературные данные [9, 10].

Малоинвазивная хирургия при больших ДМПП путем имплантации окклюзирующего устройства является высокоэффективной и безопасной процедурой. Основные преимущества данной методики состоят в том, что операция выполняется без наркоза, разреза и искусственного кровообращения; при таких вмешательствах всегда есть возможность реимплантации, репозиционирования устройства.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Литература

1. King N.D., Mills N. Secundum atrial septal defects: nonoperative closure during cardiac catheterization // JAMA. 1976. Vol. 235. Р. 2506-2509.

2. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Пурса-нов М.Ги дрЭндоваскулярная хирургия при лечении врожденных пороков сердца // Аннхир. 1996. No 3.С. 54-63.

3. Das O.S., Voss G., Jamis G. et al. Experimental atrial defect closure with a new, trancatheter, self-centering device // Circulation. 1993. Vol. 88. С 1754-1764.

4. Schneider M., Babic J., Franzbach B., Hausdorf G. Transcatether closure of secundum atrial septal defect with the ASDOS device in children // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 27 (A). Р. 119A.

5. Masura J., GauoraP., Formenefc A., Hyazi Z.M. Transcatether closure of secundum atrial septal defects using the new self-cenetring Amplatzer septal occlude: initial human experience // Cathet Cardiovasc Diagn. 1997. Vol. 42. Р. 388- 393.

6. Latson L.A., Zahn E.M., Wilson N. Helex septal occluder for closure of atrial septal defect. Curr Interv. Cardiol. Rep.2000; 2: 268-73.

7. Алекян Б.ГВрожденные аномалии сердца.Руководство в тТ. 1. 348 сМоскваЛиттерра. 576 с

8. Корж Д.А., Горбунов М.Г., Ларионов А.А., Гапонов Д.П., Тарасов Д.Г., Самко А.НЭндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки с дефицитом аортального края // Клини экспериментхирЖурним. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, No 1. С. 39-43. 

 9. Zwijnenburg R.D., Baggen V.J.M., Geenen L.W., Voigt K.R., et al. The prevalence of pulmonary arterial hypertension before and atrial septal defect closure at adult age: a systematic review // Am. Heart J. 2018. Vol. 201.Р. 63-71. doi: 10.1016/ j.ahj.2018.03.020. Epub 2018 Apr 6. 

10. Sideris E.B., Leung M., Yoon J.H., Chen C.R., et al. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device: early clinical experience //Am. Heart J. 1996. Vol. 131 (2). Р. 356-359.