Анализ ближайших результатов эндоваскулярного лечения с применением тромбоаспирации у пациентов с острым коронарным синдромом

Резюме

Статья посвящена изучению результатов эндоваскулярного лечения через 1 мес после выполнения тромбоаспирации у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с тромбозом инфаркт-ответственной артерии.
Цель исследования - изучить эффект от процедуры тромбоаспирации при ее сочетании со стентированием и ангиопластикой у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Серьезные осложнения (повторный инфаркт миокарда, тромбоз стента, летальный исход) в меньшем количестве случаев отмечались у пациентов, которым выполняли тромбоаспирации. Данное исследование показывает непосредственные результаты через 30 дней после проведенного эндоваскулярного лечения.

Материал и методы. В исследование включены 270 пациентов с острым инфарктом миокарда, проведенной экстренной процедурой тромбэкстракции и последующим стентированием инфаркт-ответственной артерии и 90 пациентов, которым была проведена ургентная ангиопластика без тромбоаспирации.

Результаты. Установлено, что правильно выполненная процедура тромбоаспирации снижает частоту дистальной эмболизации и дислокации тромботических масс.

Заключение. При проведении последующих чрескожных вмешательств на инфаркт-ответственной артерии в группах с тромбэкстракцией по сравнению с группой пациентов, которым выполняли вмешательство стандартными методами чаще наблюдалось полное восстановление эпикардиального кровотока и миокардиального пропитывания.

Ключевые слова:острый коронарный синдром, догоспитальный системный тромболизис, чреcкожное коронарное вмешательство, аспирация тромбов, тромбоэкстракция, феномен no-reflow

Для цитирования: Иванова Я.А., Шарабрин Е.Г., Мухин А.С., Федоров С.А. Анализ ближайших результатов эндоваскулярного лечения с применением тромбоаспирации у пациентов с острым коронарным синдромом // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 73-77. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11010.
Статья поступила в редакцию 13.07.2018. Принята в печать 06.02.2019.

Одним из первых крупных исследований, посвященных тромбоаспирации, было исследование REMTDIA [1], которое оценивало эффективность эндоваскулярного лечения по таким критериям, как показатель индекса миокардиального пропитывания (MBG) >2 и снижение сегмента ST. Лучшие показатели отмечались в группе с тромбоаспирацией по сравнению с группой пациентов, которым чрескожное вмешательство (ЧКВ) выполняли стандартными методами. Снижение сегмента составляло ST >70%, 68,0% и 44,9% против 58,0% и 36,7% (p=0,034). На основании полученных данных исследователи сделали вывод, что тромбоаспирация улучшает эффект проведенного эндоваскулярного лечения.

Цель следующего исследования DEAR-MI - оценка функции левого желудочка (ЛЖ) за 6 мес наблюдения [2, 3]. В группу исследования вошли 76 пациентов. Их разделили на 2 группы. Пациентам 1-й группы выполняли стентирование и тромбоаспирацию, 2-й - ЧКВ без тромбоаспирации. Всем пациентам до и после процедуры выполняли эхокардиографию. Через 6 мес оценивали летальность и степень тяжести сердечной недостаточности и MBG. На основании данного исследования было показано, что в группе с тромбоаспирацией отмечено незначительное улучшение функции ЛЖ. В исследование TAPAS [4, 5] был включен 1071 пациент с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Пациентов разделили на 2 группы: 1-группа (n=535) - ЧКВ с тромбоаспирацией, 2-я группа (n=536) - ЧКВ без тромбоаспирации.

В 1-й группе смертность составила 3,6% (19 пациентов), в группе со стандартным ЧКВ 36 (6,7%) человек (p=0,05), частота повторного инфаркта миокарда - 12 случаев (2,2%) против 23 (4,3%). Общая смертность в течение года - 4,7% против 7,6% (p=0,042). Таким образом, было показано, что тромбоаспирация приводит к улучшению перфузии миокарда и отдаленных клинических результатов по сравнению с ЧКВ без тромбоаспирации. Исследования TAPAS [6], JETSTRNT [7], MUSTELA [8], INFUSE-AMI [9], SMART AMI [10] показали как положительные, так и отрицательные результаты. Стоит отметить, что во всех исследованиях отсутствовали устойчивые первичные точки, а это затрудняет интерпретацию результатов. Результаты данных исследований привели к решению Ассоциации кардиологов ACCA/AHA [11] и ESC [12] изменить класс рекомендаций с 2Б на 2А. Последние рекомендации исключили тромбоаспирацию как рутинный метод, оставив ее при ЧКВ у пациентов с тромбом большого объема [13].

Материал и методы

Изучены непосредственные результаты эндоваскулярного лечения 270 пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента STс 2012 по 2016 г., которое было выполнено в ГБУЗ Нижегородской области "Городская клиническая больница № 13" Автозаводского района Нижнего Новгорода. В зависимости от проводимого лечения пациентов разделяли на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=190) выполняли экстренные ЧКВ, дополненные тромбоаспирацией на инфаркт-ответственной артерии (ИОА), без тромболитической терапии; 2-й группы (n=80) - экстренные ЧКВ из ИОА без проведения тромболитической терапии и без тромбоаспирации. Исходные анамнестические данные и факторы риска указаны в табл. 1 и 2, в табл. 3 описаны исходные ангиографические показатели. При коронарографии использовали контрасты омнипак, визипак. Миокардиальное пропитывание оценивали по классификации индекса MBG: 0 - отсутствие пропитывания миокарда контрастом; 1 - пропитывания не наблюдается после ухода контраста из ствола коронарной артерии; 2 - пропитывание регистрировалось на протяжении трех сердечных циклов; 3 - контраст не успевал вывестись до нового введения контраста. Магистральный кровоток в ИОА оценивали антеградного кровотока по шкале TIMI: 0 - отсутствие кровотока в коронарной артерии; 1 - антеградный кровоток не заполняет дистальные отделы коронарной артерии; 2 - антеградный кровоток медленно заполняет дистальные отделы коронарных артерий; 3 - полная проходимость коронарной артерии. Все пациенты (n=270) были классифицированы по шкале SYNTAX. Выбраны пациенты с умеренным показателем - SYNTAX <8 (n=190) и тяжелым - SYNTAX >9 (n=80).

Клинический случай

Больная С., 57 лет, поступила в ГБУЗ Нижегородской области "Городская клиническая больница № 13" 2.12.2015 в 17:00 с диагнозом "ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, нижний с распространением на заднюю стенку".

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Артериальное давление - 140/80 мм рт.ст. Принимая во внимание наличие ангинозных болей и отсутствие положительной динамики на электрокардиограмме, а также признаки тромба на ИОА, было принято решение о проведении эндоваскулярного лечения.

На рис. 1 показаны данные коронарной ангиографии до проведения эндоваскулярного лечения, на рис. 2 - правая коронарная артерия после эндоваскулярной процедуры. В табл. 5 представлены показатели после эндоваскулярного лечения.

Как следует из табл. 5, пациенты из 2-й группы чаще нуждались в повторной реваскуляризации целевого сегмента, а также у них чаще наблюдался тромбоз стента в 30-дневный период после проведенного эндоваскулярного лечения (р<0,05).

Как видно из данных, представленных в табл. 6, у пациентов из 1-й группы ангиографические результаты лучше, чем у пациентов из 2-й группы - об этом свидетельствуют показатели TIMI и MBG.

Обсуждение

В данном исследовании изучались результаты 30-дневного периода после проведенного эндоваскулярного лечения. Лучший результат отмечается в группе с тромбоаспирацией (1-я группа): снижение частоты повторных инфарктов миокарда и тромбозов стента. Устройства для проведения тромбоаспирации позволяют предупредить развитие дистальной эмболизации во время выполнения ЧКВ. Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 дней. В группе с тромбоаспирацией смертность составила 0,5% против 1,25% в группе без тромбаспирации (p=0,09). Частота повторного эндоваскулярного лечения в группе с тромбаспирацией через 30 дней составила 2,1%, в группе без тромбаспирации - 6,2%. Частота тромбоза стента через 30 дней в группе без проведения тромбаспирации составила 3 случая на 80 (3,7%) пациентов, в группе с тромбаспирацией (n=190) - 1 (0,5%) случай. Из полученных данных следует, что тромбоаспирация предотвращает серьезные осложнения. Анализ эффективности эндоваскулярного лечения по параметрам MBG и TIMI свидетельствует о том, что в группе с проведенной тромбоаспирацией ангиографические результаты лучше, чем в группе без данной процедуры (см. табл. 6).

Заключение

Анализ представленных данных позволяет заключить, что при правильном определении показаний к данной процедуре тромбоаспирация из ИОА у больных с ОИМ - это эффективный и безопасный метод эвакуации тромботических масс. Ургентная эндоваскулярная ангиопластика и ее сочетание с тромбоаспирацией позволяют добиться оптимальных ангиографических результатов. По результатам оценки через 1 мес после проведенного эндоваскулярного лечения в группе с проведенной тромбоаспирацией наблюдалось меньше осложнений (тромбозы стента и повторное эндоваскулярное вмешательство) по сравнению с группой пациентов, которым данная процедура не выполнялась.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J., Mancini G.B., Hayes S.W., Hartigan PM., et al. Optimal medical therapy with or without percutantous coronary intervention to reduce ischemic burden: result from the Clinical Outcomes Revascularization and Aggressive Drug Evalution (COURAGE) trial nuclear study. Circulation. 2011; 117 (10): 1283-91.

2. Shaw L.J., Iskandrian A.E. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol. 20012; 11 (2): 171-85.

3. Tobis J., Azarbal B., Slavin L. Assessment of intermediate sеverity coronary lesion in the cateterisation laboratory. J Am Coll Cardiol. 2007; 49 (8): 839-48.

4. Onuma Y., Thuesen L., Geuns R.J., et al. Randomized study toassess the effect of thrombus aspiration onflow area in patients with ST-elevationmyocardial infarction: an optical frequency domain imaging study - TROFI trial. Eur Heart J. 2013; 34: 1050-60.

5. Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H., de Muinck E.D., Hoorntje J.C., Escaned J., et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateeness if angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001; 103 (24): 2928-34.

6. Pijls N.H., van Schaardenburgh P, Manoharan G., Boersma E., Bech J.W., van't Veer M., et al. Percutaneus coronary intervention of functionally nonsignificant ste- nosis. 5-year follow-up of the DEFER study. J Am College of Cardiology. 2007; 49 (21): 2105-11.

7. Iskander S., Iskandrian A.E. Risk assessment using single-photon emission computed tomografic technetium-99m sestamibi imaging. J Am College of Cardiology. 1998; 32 (1): 57-62.

8. Abizaid A., Mintz G.S., Pichard A.D., Kent K.M., Satler L.F., Walsh C.L., et al. Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve befom and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Carliology. 1998; 82 (4): 423-8.

9. Abizaid A.S., Mintz G.S., Mehran R., Abizaid A., Lansky A.J., Pichard A.D., et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions. Circulation. 2012; 100 (3): 256-61.

10. Toshihiko Nishioka, et al. Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Cоmparison with stress myocarlial perfusion imaging. JAAC. 1999; 33: 1870-8.

11. Ben-Dor I., Torguson R., Gaglia M.A. Jr., Gonzalez M.A., Maluenda G., Bui A.B., et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. Eurointervention. 2011; 7 (2): 225-33.

12. Pijls N.H., De Bruyne B., Peels K., Van Der Voort PH., Bonnier H.J., Bartunek J., et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med. 2011; 334 (26): 1703-8.

13. Pijls N.H.,Van Gelder B., Van der Voort P., Peels K., Bracke F.A.,Bonnier H.J., et al. Fractional flow reserve. A useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow. Circulation. 2017; 92 (11): 3183-93.