Механическая тромбэктомия при ишемическом инсульте после коронарного шунтирования

Резюме

Представлено описание успешного применения механической тромбэктомии у пациентки с инсультом, развившимся после коронарного шунтирования. Причиной окклюзии М2-сегмента средней мозговой артерии с развитием тяжелого неврологического дефицита послужила послеоперационная фибрилляция предсердий. В результате процедуры достигнута полная реканализация инсульт-связанной артерии с хорошим клиническим восстановлением. Возможности терапии ишемического инсульта после кардиохирургических операций значительно лимитированы - системный тромболизис связан с высоким риском кровотечений. Таким образом, механическая тромбэктомия является единственным методом реперфузионной терапии для данной популяции пациентов.

Ключевые слова:ишемический инсульт, коронарное шунтирование, механическая тромбэктомия, стент- ретривер

Для цитирования: Ларионов А.А., Демин Д.А., Николаева Е.В., Климчук Д.О., Пасюга В.В., Гапонов Д.П., Корж Д.А., Горбунов М.Г. Механическая тромбэктомия при ишемическом инсульте после коронарного шунтирования // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 78-83. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11011. Статья поступила в редакцию 15.09.2018. Принята в печать 06.02.2019.

Кардиохирург T.E. MacGillivray в дискуссии к одной из статей вспоминает реплику своего коллеги: "Если бы не кровотечения и инсульты, кардиохирургия была бы величайшей работой в мире". И тут же добавляет: "Если кровотечение в конечном итоге прекращается, то катастрофические последствия инсульта могут остаться навсегда" [1]. Действительно, инсульт после операции - драматическое событие, эмоционально тяжело переносимое пациентом, членами его семьи и медицинским персоналом. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия продолжает нивелироваться возрастающей исходной тяжестью пациентов и сложностью операций, таким образом, проблема острого инсульта после кардиохирургии не теряет актуальность.

Частота инсульта после операции на сердце составляет 1,4-4,6% и значительно варьирует в зависимости от вида хирургии [2-5]. При коронарном шунтировании (КШ) частота ишемического инсульта составляет 1,4-1,7% [2, 4, 5]. Этиология периоперационного инсульта является многофакторной, при этом определение предикторов важно для понимания патогенеза и разработки стратегий профилактики (см. таблицу).

В случае развития ишемического инсульта после кардиохирургии проведение системной тромболитической терапии (альтеплаза, тенектеплаза) противопоказано в течение 10 дней из-за повышенного риска кровотечений. Таким образом, методом выбора в реканализации инсульт-связанной артерии является механическая тромбэктомия (МТЭ). В настоящее время литературные данные по МТЭ после кардиохирургии представлены отдельными клиническими наблюдениями [6, 7]. Мы вносим свой вклад, представляя случай успешного применения МТЭ у пациента с инсультом после КШ.

Клинический случай

72-летняя женщина поступила в клинику с ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения III функционального класса). Вы- полнена операция коронарного шунтирования на работающем сердце (4 шунта, кондуиты: левая внутренняя грудная артерия, аутовены). Эпиаортальное сканирование не выявило атероматоза, таким образом, проксимальные анастомозы были наложены на боковом отжатии аорты. На 2-е сутки пациентка планово переведена в палату. На 2-е и 4-е сутки зарегистрировано 2 пароксизма послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП), купированные медикаментозной кардиоверсией (амиодарон), в качестве антикоагулянта получала эноксапарин 0,4 мг 2 раза в день. На 5-е сутки пациентка прошла плановую трансторакальную эхокардиографию, после чего вернулась в палату. Через 30 мин обнаружена с неврологическим дефицитом (правосторонняя гемиплегия, моторная и частичная сенсорная афазия, NIHSS= 17 баллов). Выполнена нейровизуализация: на компьютерной томографии (КТ) острых изменений нет, ASPECTS= 10 баллов (рис. 1). На КТ-ангиографии выявлена окклюзия М2-сегмента левой средней мозговой артерии (СМА) (рис. 2А, Б). Пациентка доставлена в операционную. Выполнены пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии, диагностическая ангиография выявила окклюзию лобной ветви СМА слева (М2-сегмент СМА) (рис. 3). Коаксиальная система, состоящая из баллонного гайд-катетера, катетера поддержки и микрокатетера установлена в левую ВСА. Микрокатетер на нейропроводнике заведен в окклюзированный сегмент СМА, проконтролирована позиция катетера в дистальном русле путем введения контраста (рис. 4А). Следующим этапом заведен и раскрыт стент-ретривер (рис. 4Б), экспозиция составила 5 мин, после чего раздутием баллона на гайд-катетере реверсирован кровоток и на активной аспирации стент-ретривер извлечен. Получены фрагменты эмбола, основная часть которого по результатам контрольной ангиографии мигрировала проксимально в М1-сегмент левой СМА (рис. 5А). Микрокатетер повторно заведен в СМА, проконтролирована его позиция в дистальном русле и заведен стент-ретривер, который позиционирован в М1-сегменте СМА с переходом на терминальный отдел ВСА, во время экспозиции частично восстановлен кровоток в зоне окклюзии (рис. 5Б). После 5 мин экспозиции катетер поддержки подведен к проксимальному краю стент-ретривера и путем активной аспирации фиксирован проксимальный край эмбола, что сопровождалось прекращением поступления крови в катетер поддержки. Раздутием баллона гайд-катетера реверсирован кровоток, на активной аспирации одномоментно извлечены катетер поддержки и стент-ретривер вместе с фиксированными ими остатками эмбола (рис. 6А). На контрольной ангиографии отмечены проходимость церебральных артерий и отсутствие эмболизации дистальных ветвей, кровоток восстановлен до уровня TICI 3(рис. 6Б).

Рис. 2. КТ-ангиография - окклюзия М2-сегмента левой средней мозговой артерии, аксиальный срез и объемная реконструкция

После перевода в отделение реанимации пациентке выполнена чреспищеводная эхокардиография - ушко левого предсердия свободно от тромбов. В течение первых суток регресс неврологического дефицита до 8 баллов по NIHSS. Контрольное КТ выявило инфаркт в бассейне левой СМА (ASPECTS - 7 баллов). ПОФП не рецидивировала. На 5-е сутки после инсульта назначен пероральный антикоагулянт - ривароксабан (20 мг/сут). При выписке NIHSS составил 5 баллов, mRS- 2 балла. mRS через 30 дней - 1 балл. Пациентка вернулась к прежнему уровню активности и социальной жизни.

Рис. 4. Этапы тромбэкстракции из М2-сегмента средней мозговой артерии

Рис. 5. Проксимальная миграция тромба после первого пасса стент- ретривером и этап тромбэкстракции из М1-сегмента левой средней мозговой артерии

Обсуждение

Периоперационные инсульты можно разделить на 2 группы: ранний (возникает интраоперационно, выявляется после прекращения седации) и поздний (отсроченный, возникает в послеоперационном периоде) [13]. Такая дифференциация носит прикладное значение, так как ранние и поздние инсульты могут возникать из-за разных патофизиологических процессов. Основная причина послеоперационных ишемических инсультов - ПОФП. Частота фибрилляции предсердий (ФП) в раннем послеоперационном пери- оде составляет 20-40% с пиком возникновения на 2-й день [14-16]. В 36-75% случаях послеоперационному инсульту предшествует ФП: по данным J. Lahtinen и соавт. (2004), в среднем 2,5 эпизода ФП до инсульта [17, 18]. У нашей пациентки инсульт возник после 2 пароксизмов ПОФП, несмотря на антикоагулянтную терапию.

В случае окклюзии крупной интракраниальной артерии и при противопоказаниях к системному тромболизису метод выбора в терапии инсульта - МТЭ. В настоящее время наиболее часто используют стент-ретриверы II поколения - Solitaire и Trevo, а также контакт-аспирационную систему Penumbra. Процедура МТЭ может быть выполнена в срок до 6 ч после развития инсульта, однако при наличии КТ/МРТ-перфузии "терапевтическое окно" может быть расширено до 16 (исследование DEFUSE 3) или 24 ч (исследование DAWN) [19]. Это является важной опцией в ведении инсультов после кардиохирургии, так как 40% ишемических событий возникает интраоперационно и диагностируется вне 6-часового интервала времени [2, 4]. В нашем случае инсульт возник в послеоперационном периоде, таким образом, ориентировочное время дебюта было известно.

С новыми достижениями в области МТЭ реваскуляризация стала более эффективной, что способствует лучшим клиническим результатам. Так, в метаанализе HERMES (1287 пациентов) частота функциональной независимости (90-дневная mRS от 0 до 2) была значительно больше для группы эндоваскулярного вмешательства по сравнению с контрольной группой (46 против 27%; отношение шансов 2,35; 95% доверительный интервал 1,85- 2,98) [20]. В нашем случае МТЭ с реканализацией сегмента М2-СМА привела к хорошему восстановлению - mRS через 30 дней составил 1 балл. Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует возможность МТЭ в терапии периоперационных инсультов при кардиохирургических операциях.

Заключение

Совсем недавно популяция пациентов с ишемическим инсультом после операции на сердце оставалась вне методов реперфузионной терапии из-за повышенного риска кровотечений. При этом инсульт был и остается катастрофической проблемой кардиохирургии, так как повышает смертность, частоту всех основных осложнений и длительность пребывания в стационаре. Это полностью нивелирует непосредственный результат операции, так как пациент теряет функциональную независимость. МТЭ существенно расширила терапевтические возможности при периоперационных инсультах, став методом выбора в реканализации инсульт-связанной артерии.

_____________________________________________

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - шкала оценки тяжести неврологической симптоматики в остром периоде инсульта (отсутствие неврологического дефицита - 0 баллов, максимальное количество баллов - 42).

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) - 10-балльная шкала качественной топографической оценки ишемических изменений в бассейне СМА на КТ головного мозга (10 баллов - острых ишемических изменений нет, 0 баллов - тотальное поражение бассейна СМА).

mTICI (Treatment in Cerebral Ischemia) - модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (0 - отсутствие перфузии, 3 - полная антеградная реперфузия ранее ишемизированной территории).

mRS (Modified Rankin Scale) - шкала оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента с инсультом (0 - нет симптомов, 5 - тяжелое нарушение жизнедеятельности; оценка 0-2 балла - благоприятный исход реперфузионной терапии).

Литература

1. MacGillivray T.E., Sundt T., Almassi G.H., Pomar J.L. Discussion. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151 (2): 408-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.09.114.

2. Anyanwu A.C., Filsoufi F., Salzberg S.P., et al. Epi- demiology of stroke after cardiac surgery in the current era. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134: 1121-7.

3. Ngaage D.L., Cowen M.E., Griffin S., et al. Early neurological complications after coronary artery bypass grafting and valve surgery in octogenarians. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 33: 653-9.

4. Tarakji K.G., Sabik J.F. 3rd, Bhudia S.K., et al. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA. 2011; 305: 381-90.

5. Shahian D.M., O’Brien S.M., Filardo G., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1 - coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S2-22.

6. Madeira M., Martins C., Koukoulis G., Marques M., et al. Mechanical thrombectomy for stroke after cardiac surgery. J Card Surg. 2016; 31: 517-20.

7. Haider A.S., Garg P., Watson I.T., et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke after cardiac surgery. Cureus. 2017; 9: e1150.

8. Sun L.Y., Chung A.M., Farkouh M.E., van Diepen S., et al. Defining an intraoperative hypotension threshold in association with stroke in cardiac surgery. Anesthesiol- ogy. 2018; 129 (3): 440-7.

9. Mackensen G.B., Ti L.K., Phillips-Bute B.G., et al. Cerebral embolization during cardiac surgery: impact of aortic atheroma burden. Br J Anaesth. 2003; 91: 656-61.

10. Suojaranta-Ylinen R.T., Roine R.O., Vento A.E., et al. Improved neurologic outcome after implementing evidence-based guidelines for cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21: 529-34.

11. Pawliszak W., Kowalewski M., Raffa G.M., et al. Cerebrovascular events after no-touch off-pump coronary artery bypass grafting, conventional side-clamp off-pump coronary artery bypass, and proximal anastomotic devices: a meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2016; 5: e002802.

12. Naylor A.R., Ricco J.B., de Borst G.J., et al. Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endo- vasc Surg. 2018; 55: 3-81.

13. McDonagh D.L., Berger M., Mathew J.P., et al. Neurological complications of cardiac surgery. Lancet Neurol. 2014; 13: 490-502.

14. Melduni R.M., Suri R.M., Seward J.B., et al. Diastolic dysfunction in patients undergoing cardiac surgery: a pathophysiological mechanism underlying the initiation of new-onset post-operative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 953-61.

15. Mathew J.P., Fontes M.L., Tudor I.C., et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA. 2004; 291: 1720-9.

16. Kaireviciute D., Aidietis A., Lip G.Y. Atrial fibrillation following cardiac surgery: clinical features and preventative strategies. Eur Heart J. 2009; 30: 410-25.

17. McKhann G.M., Grega M.A., Borowicz L.M. Jr, et al. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update. Stroke. 2006; 37: 562-71.

18. Lahtinen J., Biancari F., Salmela E., et al. Post- operative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1241-4.

19. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., et al.; on behalf of the American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49: e46-110.

20. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data fromfive randomised trials. Lancet. 2016; 387: 1723-31.