Патогенетические подходы в лечении больных острым тяжелым панкреатитом

Резюме

Цель исследования - повышение эффективности комплексного лечения больных острым панкреатитом путем уменьшения явлений тромбогеморрагического синдрома и нарушений микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментной терапии и коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в крови и в очаге поражения.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 446 пациентов острым панкреатитом средней и тяжелой степени. 213 (47,8%) пациентов составили основную группу, в их комплексном лечении использовали криоплазменно-антиферментную терапию и локальное введение ингибиторов протеолиза. 233 (52,2%) больным, составивших группу сравнения, проводили общепринятое лечение острого панкреатита.

Результаты. Использованные патогенетические подходы в лечении больных острым панкреатитом позволили улучшить результаты лечения и снизить летальность с 21,5 до 12,7%.

Заключение. Использование в комплексной терапии у больных острым тяжелым панкреатитом криоплазменно-антиферментного комплекса и локального введения ингибиторов протеиназ позволяет улучшить исходы заболевания.

Ключевые слова:панкреатит, панкреонекроз, деблокирование микроциркуляции, патогенетическое лечение, оперативное лечение, криоплазменно- антиферментный комплекс, ингибиторы протеиназ

Для цитирования: Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Булдаков П.Н., Аверкина А.А. Патогенетические подходы в лечении больных острым тяжелым панкреатитом // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 2. С. 60-65. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12008.
Статья поступила в редакцию 09.07.2018. Принята в печать 22.04.2019.

Острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний орга- нов брюшной полости [1-8]. В большинстве случаев наступает выздоровление без осложнений, однако у 20% пациентов острый панкреатит прогрессирует в тяжелую форму, при которой летальность достигает 30% [8-14]. Ранние проявления органной недостаточности при тяжелом остром панкреатите связаны с системной воспалительной реакцией на повреждение тканей [3, 10, 15, 16]. Активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, системные и локальные нарушения микроциркуляции являются ведущими звеньями патогенеза острого панкреатита, способствуя грубым нарушениям центральной гемодинамики, нарастанию эндотоксикоза, нарушению баланса протеиназ и ингибиторов в очаге поражения, развитию полиорганной дисфункции [1, 2, 5, 9, 10, 15, 17, 18].

Материал и методы

В основу исследования положены результаты лечения 446 пациентов от 19 до 93 лет с острым панкреатитом средней и тяжелой степени, находившихся на лечении в больнице скорой медицинской помощи Барнаула с 2011 по 2016 г. Преобладали лица мужского пола 272 (61,0%), женщин было 174 (39,0%). Более чем у половины больных - 227 (50,9%) - причиной панкреонекроза стал алкогольно-алиментарный фактор. Желчнокаменная болезнь стала причиной острого панкреатита у 136 (30,5%) пациентов. У 70 (15,7%) больных с панкреонекрозом не удалось выяснить причину начала заболевания. Травматический панкреонекроз отмечен у 13 (2,9%) пациентов. У 206 (46,2%) пациентов диагностирована инфицированная форма деструктивного панкреатита, а у остальных 240 (53,8%) - стерильная.

Количество осложнений деструктивного панкреатита у анализируемых больных составило 1026. Перипанкреатический инфильтрат отмечен в 102 (22,8%) случаях, гнойно-некротический парапанкреатит - в 73 (16,4%), панкреатический абсцесс - в 90 (20,2%), перитонит - в 85 (19,1%), механическая желтуха - в 78 (17,5%), аррозивное кровотечение - в 34 (7,6%), реактивный плеврит - в 92 (20,6%), полиорганная недостаточность - в 257 (57,6%), острые язвы желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением, - в 26 (5,8%), тромбоэмболия легочной артерии - в 4 (0,9%), инсульт - в 6 (1,3%), инфаркт миокарда - в 7 (1,6%), сепсис - в 135 (30,3%), панкреатогенный шок - в 37 (8,3%). Более чем у половины пациентов - 290 (65%) - отмечалось сочетание двух и более осложнений.

Для определения тяжести состояния пациентов и прогноза заболевания применялась шкала балльной оценки SOFA: у 189 (42,4%) пациентов <3 баллов, от 4 до 7 баллов у 147 (32,9%) пациентов, от 8 до 11 баллов у 74 (16,6%) больных и у 36 (8,1%) больных >12 баллов.

Лечение больных панкреонекрозом в I фазу заболевания начинали с комплексной консервативной терапии, включавшей адекватное обезболивание (комбинация спазмолитиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов), коррекция гиповолемических нарушений, ликвидация водно-электролитных нарушений, криоплазменно-антиферментный комплекс, подавление панкреатической секреции (октреотид, сандостатин), дезинтоксикационную терапию (форсированный диурез, гемофильтрация - по показаниям), гемодиализ - при острой почечной недостаточности, парентеральную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны II-III поколения в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы), физиотерапию, блокаторы протонной помпы (лосек, нексиум), ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал), по показаниям нутритивная поддержка, деконтаминация кишечника, декомпрессия желудочно-кишечного тракта (назогастральное и прямокишечное зондирование).

Применение криоплазмено-антиферментного комплекса в консервативной терапии у больных панкреонекрозом позволило уменьшить явления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и улучшить микроциркуляцию как в очаге поражения, так и системно в паренхиматозных органах, что в свою очередь способствовало улучшению доступа в очаг деструкции препаратов, снижающих ферментативную активность, ингибиторов протеиназ и антибиотиков, отграничивая очаг поражения, уменьшая воспаление и предотвращая развитие полиорганной недостаточности. В состав комплекса входили крио-супернатантная, лишенная факторов свертывания, или свежезамороженная плазма (СЗП), гепарин и ингибиторы протеиназ (гордокс или контрикал). Выбор компонентов криоплазменно-антиферментной терапии при панкреонекрозе в определенной степени зависел от тяжести синдрома системного воспалительного ответа, развития органной (полиорганной) недостаточности и особенностей течения тромбогеморрагического синдрома. При остром панкреатите средней степени тяжести с образованием перипанкреатического инфильтрата, псевдокисты, отграниченном инфицированном панкреонекрозе или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (<48 ч), на фоне выраженного ослабления фибринолитической системы и снижении антитромбина III, умеренном повышении уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови, уменьшение концентрации плазминогена - большие дозы криосупернатантной или свежезамороженной плазмы, малые или средние дозы гепарина, средние дозы ингибиторов протеиназ. При остром панкреатите тяжелой степени без отграничения процесса с гнойно-некротическим парапанкреатитом или/и развитием персистирующей органной недостаточности (>48 ч), резком снижении уровней антитромбина III и плазминогена, значительном повышении уровня РФМК в плазме крови в комплексном лечении целесообразно применять большие дозы криосупернатантной или СЗП с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеиназ. СЗП или криосупернатантную (КСНП) плазму переливали внутривенно капельно по 400-600 мл/сут с гепарином (на 200 мл плазмы 2500 ЕД гепарина). Гепарин вводили также по 2500-5000 ЕД в подкожную клетчатку параумбиликальной области каждые 6 ч. Контрикал или гордокс переливали внутривенно. Контрикал в дозе 100 000- 200 000 АТрЕ в 1-е сутки, а затем по 100 000 АТрЕ. Дозы гордокса составляли 1 000 000 КИЕ в 1-е сутки, а затем по 600 000 КИЕ в последующие. Указанные дозы препаратов вводили в течение 3-5 дней. За это время больным переливали от 1,2 до 3,0 л СЗП или КСНП, 300 000-600 000 АТрЕ контрикала (или 2 200 000-3 400 000 КИЕ гордокса). У особо тя-желых больных ежедневные инфузии компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса проводили до купирования тяжелого состоянии в течение 10-15 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливали по 200-400 мл СЗП или КСНП с 2500 ЕД гепарина, добавляемого непосредственно во флакон с плазмой.

Для улучшения результатов комплексного лечения, создания условий для отграничения патологического процесса при тяжелом остром панкреатите препараты локально вводили через дренажи, установленные в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, ингибиторы протеиназ, используя проточный диализ ран раствором, в который добавляли 5% ε-аминокапроновую кислоту, контрикал в дозировке 100 000 АТрЕ (или гордокс 300 000 КИЕ) в течение 5-7 дней.

В основной группе, состоящей из 213 (47,8%) пациентов, применяли комплексную терапию с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса и локальное введение ингибиторов протеиназ. У 233 (52,2%) пациентов из группы сравнения лечение острого панкреатита проводили по общепринятой схеме.

У 84 (18,8%) пациентов достигнуто клиническое выздоровление на фоне комплексного лечения, а 362 (81,2%) больным потребовалось хирургическое вмешательство, различное по объему и способу. Всего в группах пациентов выполнено 1465 операций: 632 (43,1%) вмешательства с использованием малоинвазивных технологий (табл. 1) и 833 (56,9%) - традиционным открытым способом (табл. 2).

Анализируемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, распространенности патологического процесса, объему проведенных оперативных вмешательств и сопутствующей патологии.

Статистическая обработка полученных результатов основана на применении непараметрических методов статистического анализа. Для сравнения качественных результатов наблюдений в группах были построены таблицы сопряжения с использованием персонального компьютера и обработкой массива данных в программе электронных таблиц Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft, США). Для многопольных таблиц вычисляли критерий χс по- правкой Йетса в том случае, если хотя бы в одной ячейке ожидаемое явление принимало значение от 5 до 9, или использовали точный критерий Фишера, если ожидаемое явление <5. Различия были статистически значимы, если значение χпревышало критическое для p<0,05 (вероятность >95%).

Результаты и обсуждение

Разработанные методы лечения тяжелого острого панкреатита позволили снизить летальность с 21,5 до 12,7% (табл. 3).

При анализе непосредственных причин летальных исходов у больных панкреонекрозом в обеих группах преобладал сепсис с полиорганной недостаточностью. У пациентов 1-й группы, в комплексном лечении которых применяли криоплазменно-антиферментный комплекс и локальное введение ингибиторов протеиназ, реже наблюдались тромботические и тромбоэмболические осложнения, которые могли бы привести к смерти от тромбоэмболии легочной артерии или инфаркта миокарда (p<0,02) (табл. 4).

Заключение

Применение в комплексной терапии у больных острым тяжелым панкреатитом криоплазменно-антиферментного комплекса и локального введения ингибиторов протеиназ позволяет улучшить исходы заболевания и уменьшить летальность в 1,7 раза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Багненко С.Ф., Гольцов В.РПрофилактика и лечение острого панкреатита // Анналы хиргепатологии. 2010. No 1. С. 57-61.

2. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А.,Гришин А.Ви дрДиагностика и лечение острого панкреатитаМ. : ВИДАР, 2013. 384 с.

3. Кузник Б.ИКлеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологииЧита Экспресс-издательство, 2010. 828 с.

4. Кулезнева Ю.ВЧрескожные вмешательства в абдоминальной хирургииМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 192 с.

5. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В.Диагностика и лечение деструктивного панкреатита.М. : БИНОМ-ПРЕСС, 2004. 304 с.

6. Савельев В.СВарианты течения панкреонекрозаопределяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения // Анналы хир. 2006. No 1. С. 40-44.

7. Савельев В.СРуководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. 2-е изд., испри доп.М. : Медицинское информационное агентство, 2018. 544 с.

8. Шабунин А.В., Араблинский А.В., Лукин А.Ю.и дрПанкреонекрозДиагностика и лечениеМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 96 с.

9. Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф.и дрПанкреатитМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 528 с.

10. Цеймах Е.А., Булдаков П.Н., Бомбизо В.А.,Макин А.А. и др. Лечение панкреонекроза // Медицина и образование в Сибири. 2014. No 4. URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1485.

11. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.АОстрый панкреатитМ. : МЕДпресс-информ, 2003. 224 с.

12. Banks P.A. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 56, N 6. P. 226-230.

13. Beger H.G., Buchler M. Surgical therapy of acute pancreatitis. A status determination // Med. Klin (Munich). 1986. Vol. 81, N 8. P. 281-285.

14. Lumsden A., Bradley E.L. Secondary pancreatic infection // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. Vol. 170. P. 459-476.

15. Баркаган З.СГемостаз // Руководство по ге-матологии в т. / под редА.ИВоробьеваМ. : Ньюди-амед, 2005. Т. 3. С. 9-147.

16. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А.Абдоминальная хирургия национальное руководство.М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.

17. Костюченко А.Л., Филин В.ИНеотложная панкреатология справочник для врачейСПб., 2000. 480 с.

18. Тамарин И.ВОпределение продукции моноцитами тканевого тромбопластина в норме и при гнойно-септических процессах // Лабдело. 1988.No 2. С. 12-16.