Послеоперационные инфекционные осложнения срединной стернотомии у пациентов с патологией углеводного обмена

Резюме

Цель - анализ послеоперационных инфекционных осложнений срединной стернотомии у больных с патологией углеводного обмена.

Материал и методы. Проведен анализ 36 историй болезни пациентов, прооперированных за 2010-2017 гг., с послеоперационными инфекционными осложнениями срединной стернотомии и установленными диагнозами сахарный диабет типа 2 и нарушение толерантности к углевода

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом типа 2 перед операцией является одним из основных факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. Инфекционные осложнения после кардиохирургических операций у пациентов с сахарным диабетом типа 2 сопровождаются длительным лечением и пребыванием в стационаре, высокой летальностью, что требует дальнейшей разработки индивидуальных схем лечения и технологий ведения пациентов.

Ключевые слова:патология углеводного обмена, кардиохирургия, послеоперационные инфекционные осложнения

Для цитирования: Нагибина И.А., Литвинова И.Н., Бикинина Г.Ш., Екимов С.С., Илов Н.Н., Кондратьев Д.А., Кадыкова А.В., Тарасов Д.Г. Послеоперационные инфекционные осложнения срединной стернотомии у пациентов с патологией углевод- ного обмена // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 2. С. 66-70. doi: 10.24411/2308- 1198-2019-12009.

Статья поступила в редакцию 01.04.2019. Принята в печать 22.04.2019.

Современная кардиохирургия сопряжена с риском развития послеоперационных инфекционных осложнений бактериальной природы.

Факторы, ассоциируемые с вероятностью развития инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) в послеоперационном периоде, многочисленны. Они связаны как с дооперационным состоянием пациента, так и с особенностями проведения операции и характером течения раннего послеоперационного периода [1, 9]. Одним из таких факторов, ассоциированных с соматическим состоянием пациента, является сахарный диабет типа 2 (СД2) [3].

СД2 характеризуется стойким повышением уровня сахара в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина. Заболевание приводит к нарушению всех видов обмена веществ, в том числе обмена веществ эпителиальных клеток, что сопровождается повреждением прежде всего кровеносных сосудов и дистрофическими процессами в паренхиматозных органах. Пациенты с СД2 имеют высокую склонность к гнойно-воспалительным процессам [2, 5].

Нередко оперативные вмешательства сопровождаются выраженной декомпенсацией СД2, к тому же само оперативное вмешательство, наркоз, эмоциональная реакция пациента на предстоящую операцию являются стрессовыми факторами, усугубляющими нарушение метаболизма. Склонность к катаболическим процессам, нарушения в иммунной системе, а также наличие ангио- и нейропатии осложняют послеоперационное течение, которое часто сопровождается замедленным заживлением и инфицированием ран [8]. Уровень глюкозы после операции является важным прогностическим фактором вероятности развития инфекционных осложнений у пациентов, которым были выполнены операции на сердце.

Цель исследования - анализ послеоперационных инфекционных осложнений срединной стернотомии у больных с патологией углеводного обмена.

Материал и методы

Анализируемую группу составили 36 пациентов, прооперированных за 2010-2017 гг., с послеоперационными инфекционными осложнениями срединной стернотомии и установленными диагнозами СД2 и нарушение толерантности к углеводам (НТУ).

Ретроспективно проанализированы возраст пациентов, предоперационное состояние (шкала риска Американского общества анестезиологов - ASA), индекс массы тела, длительность СД2, уровень гликированного гемоглобина (HbA) в крови перед операцией, а также результаты бактериологического исследования клинического материала и антибиотикорезистентность выделенных штаммов от данных пациентов.

Микроорганизмы выделяли и идентифицировали по стандартным методикам с использованием бактериологического анализатора "Vitek 2" (bioMerieux, Франция) [6]. Тестирование на антибиотикорезистентность проводилось в ручном режиме и автоматизированными методами. Результаты интерпретировали в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и указаниями руководств NCCLS/CLSI. Детекцию основных механизмов устойчивости проводили с применением Е-тестов.

Ввод, статистическую обработку и анализ данных выполняли с помощью программного пакета WHONЕT 5.6. (ВОЗ) [5] и программного обеспечения SPSS 18.0 для Windows.

Среди анализируемой группы пациентов - 27 (75%) мужчин и 9 (25%) женщин в возрасте от 42 до 78 лет (средний возраст - 61,06±7,84 года). Четверть пациентов (n=9) относились к возрастной группе старше 65 лет.

83% пациентов (n=30) имели избыточный вес. Ожирение I степени отмечено в 50% случаев, ожирение II и III степени в 23,3 и 10% случаев соответственно. Средний индекс массы тела пациентов составил 33,9±6,3 кг/м2.

До госпитализации большинство пациентов имели осложненный кардиологический анамнез: у всех отмечался атеросклероз, в 81% случаев (n=29) - стенокардия напряжения, в 69% случаев (n=25) - перенесенный острый инфаркт миокарда, в 61% случаев (n=22) - хроническая сердечная недостаточность II стадии. Кроме того, перед операцией у 30% пациентов также отмечались хроническая обструктивная болезнь легких или длительное курение.

Основным заболеванием, по поводу которого пациенты были направлены на оперативное лечение, в 91,7% случаев (n=33) являлась ишеми- ческая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца и инфекционный эндокардит составили 5,6 и 2,7% соответственно. Предоперационную оценку тяжести состояния по шкале ASA 4 балла имели 19,4% больных (n=7) и 3 балла - 80,6% (n=29).

Во время лечения СД2 и НТУ впервые были выявлены у 2 и 5 пациентов. Длительность заболевания СД2 у остальных пациентов (n=31) варьировала от 1 года до 20 лет.

До операции 12 пациентов получали таблетированные сахароснижающие препараты, 10 - инсулинотерапию. Перед операцией абсолютное большинство пациентов переводили на инсулинотерапию. Пациентам с выявленной нарушенной гликемией натощак назначали метформин. После операции на сердце все пациенты находились в состоянии гипергликемии, причем у половины отмечались нецелевые значения гликемического контроля в дооперационном периоде (HbA>7,5%). Средний уровень HbA1с составил 7,6±1,47.

Экстренно была выполнена 1 операция, в 1-й день госпитализации прооперировано 2 (6,5%) пациента, в первые 3 дня - 22 (62,9%) пациента, соответственно у 11 (30,6%) пациентов операция выполнена в сроки, превышающие 3-дневное пребывание в центре. Средняя продолжительность пребывания больных до операции составила 2,86±2,17 дня, минимальная - 1 день, максимальная - 7 дней.

Операции на открытом сердце выполняли в разные дни, у половины пациентов - с поддержкой искусственного кровообращения. Шунтирование коронарных артерий проведено 23 (63,9%) больным, протезирование клапанов - 2 (5,6%). Сочетанные операции, включающие протезирование клапанов с аортокоронарным шунтированием, проведены 10 (27,8%) пациентам, эндартерэктомия и коронарное шунтирование - 1 (2,7%). Всем пациентам за 1 ч до кожного разреза проводили периоперационную антибиотикопрофилактику цефазолином в дозе 1,0 мл на 1 кг массы тела, ее продолжительность не превышала 48 ч. 10 (27,8%) пациентам по окончанию операции спил грудины обработали ванкомицином. Продолжительность операции свыше 180 мин отмечена в 41,7% случаев (n=15). Средняя продолжительность операции составила 183,9±60,7 мин. Повторная рестернотомия проведена в 2 случаях.

Результаты и обсуждение

Инфекционные осложнения срединной стернотомии у пациентов с установленными диагнозами

СД2 и НТУ были представлены инфекцией - медиастинитом в 55,6% случаев (n=20) и остеомиелитом в 44,6% случаев (n=16) [7, 10].

Сроки с момента проведения операции до проявления первых клинических симптомов варьировали от 4 до 90 дней, средняя продолжительность составила 16,97±18,17 дней. У 25 (69,4%) прооперированных пациентов инфекционные осложнения проявились во время госпитализации, у 11 (30,6%) после выписки. Осложнения развивались как изолированно, так и в различных сочетаниях: передний медиастинит, остеомиелит грудины, ребер, диастаз грудины, фрагментация грудины и ребер.

Основные жалобы пациентов: боль в области послеоперационной раны, отделяемое из раны, повышение температуры тела, ощущение нестабильности грудины, свищи в области послеоперационного рубца.

Лечение пациентов с инфекционными осложнениями после стернотомии проводили в зависимости характера и глубины поражения тканей, общего состояния пациента, давности заболевания. После выявления ИОХВ проводили хирургическую обработку послеоперационной раны, забор материала на микробиологическое исследование.

Хирургическая обработка включала ревизию, санацию послеоперационной раны, использование методик проточного или VAC-дренирования, проведение секвестрэктомии по показаниям. Проточное дренирование проведено в 58,3% случаев (n=21), из них повторно в 42,8% случаев (n=9). Повторное VAC-дренирование использовали в связи с рецидивом ИОХВ (наличие отделяемого из раны, повышение температуры тела, нестабильность грудины и др.). Первичное VAC-дренирование использовалось у 15 (41,7%) пациентов.

В послеоперационном периоде лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартными подходами к терапии, включавшими как местное применение антисептических растворов, бактериофагов, ферментативных препаратов протеолитической активности, так и использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к выделенной микрофлоре. После санации раны, достижения в ней активных грануляций и лабораторного подтверждения отсутствия микробного роста 28 (77,8%) пациентам выполнен реостеосинтез грудины. Для закрытия дефекта передней грудной стенки 6 (16,7%) пациентам выполнена оментопластика и 2 - миофасциальная пластика.

Результаты бактериологического исследования посевов послеоперационного материала позволили обнаружить микрофлору у 33 (92%) пациентов (рис. 1).

Среди выделенных из ран микроорганизмов в 63,6% случаев доминировала грамположительная микрофлора с преобладанием S. epidermidis (59,7% случаев). Доля S. aureus составила 40%. МRSA и МRSE отмечены в 1,3 и в 36,7% случаев соответственно.

Проведенный анализ показал, что у штаммов Staphylococcus spp. сохраняется умеренная чувствительность к цефлоспоринам I-II поколения (цефа- золину, цефамандолу, цефуроксиму) и в 100% случаев сохраняется чувствительность к гликопептидам (ванкомицин) и линезолиду (рис. 2).

Рис. 2. Циркуляция выделенных штаммов Staphylococcus spp. P - пенициллин; ОХ - оксациллин; AMC - амоксициллин/ клавулановая кислота; FОХ - цефокситин; GM - гентамицин; CIP - ципрофлоксацин; LVX - левофлоксацин; MFX - моксифлоксацин; SXT - ко-тримоксазол; FOS - фосфомицин; CM - клиндамицин; E - эритромицин; FT - нитрофурантоин; LNZ - линезолид; VA - ванкомицин; TE - тетрациклин

Fig. 2. Circulation of Staphylococcus spp. isolated strains

Удельный вес грамотрицательной флоры (EnterobacterKlebsiellaPseudomonаs) составил 33,7%, грибов - 3%. Следует отметить, что у пациентов, которым по окончании операции была проведена обработка спила грудины ванкомицином, микробиологическое подтверждение диагноза составило 60%. Преобладала грамотрицательная флора (83,3%), штаммы которой в 60,7-85,3% были продуцентами β-лактамазы расширенного спектра.

После проведенного лечения в удовлетворительном состоянии выписаны 33 пациента. Продолжительность госпитализации в среднем составила 59,89±57,63 койко-дней. Умерли 3 (8,3%) пациента. Причина летального исхода - прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне септического шока.

При проведении ретроспективного анализа получены данные, которые свидетельствуют о том, что до госпитализации большинство пациентов имели осложненный кардиологический анамнез и сопутствующие хронические заболевания. Это свидетельствует об изначальной тяжести исходного состояния пациентов. Большинство из пациентов - мужчины (75%), что подтверждает факт о том, что мужчины чаще страдают ИОХВ, чем женщины [1]. Вместе с тем четверть пациентов относились к возрастной группе старше 65 лет и 83% имели избыточный вес. Только в 30,6% случаев операция была выполнена в сроки, превышающие 3-дневное пребывание пациентов в центре. Все операции выполнены в разные дни. Сочетанные операции выполнены только в 27,8% случаев и только у половины пациентов - с поддержкой искусственного кровообращения. Продолжительность операции свыше 180 мин отмечена только в 41,7% случаев, а повторная рестернотомия - только в 5,5% случаев. Инфекционные осложнения регистрировались в виде спорадических случаев, не связанных между собой. Однако после операции на сердце все пациенты находились в состоянии гипергликемии, причем у половины отмечены нецелевые значения гликемического контроля в дооперационном периоде (HbA>7,5%), что отражает плохой уровень состояния углеводного обмена до операции. Средняя продолжительность заболевания СД2 (7,2±5,98 года) подтверждает, что длительный период заболевания усугубляет нарушения метаболизма и может существенно ухудшать результаты хирургического вмешательства.

Таким образом, уровень углеводного обмена у анализируемых пациентов до и после операции стал одни м из основных факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства.

Заключение

Исходя из полученных результатов можно говорить о том, что инфекционные осложнения срединной стернотомии после операций на сердце у пациентов с патологией углеводного обмена остаются актуальной проблемой современной кардиохирургии. Их развитие существенно увеличивает сроки госпитализации пациентов и обусловливает повторное обращение пациентов за медицинской помощью после выписки из стационара, что требует дальнейшей разработки индивидуальных схем лечения и технологий ведения пациентов с патологией углеводного обмена.

Уровень углеводного обмена перед операцией является одним из основных факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства у пациентов с патологией углеводного обмена.

Представители грамположительной кокковой флоры (S. aureusS. epidermidis) преобладают в этиологической структуре инфекционных осложнений срединной стернотомии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Гельфанд Б.Р., Ерюхин И.А., Шляпников С.АХирургические инфекцииМ. : Литтерра, 2006. С. 119-121. 

2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.Практика инсулинотерапии. Berlin : Springer-Verlag, 1995. С. 21-22.

3. Бокерия Л.А., Белобородова Н.ВИнфекция в кардиохирургии. М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. С. 125.

4. Методические рекомендации "Микробиологи-ческий мониторинг эпидемический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET". СПб., 2004.

5. Мкртумян А.МИнсулин в норме и при патологииМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 34-35.

6. Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 No 535 "Об унификации микробиологических (бактериологическихметодов исследованияприменяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

7. СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациямосуществляющим медицинскую деятельность". С. 68-69.

8. Inzucchi S.E. Management of hyperglycemia in the hospital setting // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 1903-1911.

9. Lepelletier D. et al. Risk factors for mortality in patients with mediastinitis after cardiac surgery // Arch. Cardiovasc. Dis. 2009. Vol. 102, N 2. P. 119-125.

10. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C. et al. Guideline for prevention of surgical site infection (HICPAC) // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20, N 4. P. 250-278.