Мультидисциплинарное хирургическое лечение первично-множественного рака толстой кишки с сохранением естественного хода кишечника

Резюме

Цель - демонстрация современных возможностей мультидисциплинарного подхода при сфинктеросохраняющем лечении первично-множественного синхронного колоректального рака. Описано многоэтапное лечение первично-множественного колоректального рака, в том числе новообразования нижнеампулярного отдела прямой кишки. Для сохранения сфинктера с целью уменьшения опухоли применена неоадъювантная химиотерапия. Аденоматозные полипы удалены эндоскопически на предоперационном этапе. Пациенту выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с расширенной парааортальной и латеральной лимфодиссекцией. В дальнейшем проведена адъювантная химиотерапия. В течение 12 мес после оперативного лечения рецидива заболевания не отмечено.

Заключение. Неоадъювантная химиотерапия может применяться вместо химиолучевой терапии, что открывает возможности выполнения сфинктеросохраняющих операций при низком расположении рака прямой кишки. Несмотря на риски развития местного рецидива, при многоэтапном мультидисциплинарном лечении можно снизить вероятность негативного исхода и достичь приемлемых функциональных результатов. Выполнение расширенной парааортальной и латеральной лимфодиссекции позволяет снизить риск развития отдаленного метастазирования.

Ключевые слова:хирургия, колоректальный рак, химиотерапия

Для цитирования: Лукьянов А.М., Киценко Ю.Е., Ефетов С.К., Федоров Д.Н., Тулина И.А., Царьков П.В. Мультидисциплинарное хирургическое лечение первично-множественного рака толстой кишки с сохранением естественного хода кишечника // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 2. С. 79-84. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12011.

Статья поступила в редакцию 20.11.2018. Принята в печать 22.04.2019.

Частота возникновения первично-множественного синхронного колоректального рака, по данным различных популяционных исследований, колеблется от 1,1 до 8,1% [1-3]. Как правило, при этом наблюдается наличие 2 ново- образований, и лишь от 1,8 до 16,7% от всех случаев синхронного рака составляют наблюдения с >3 новообразованиями [1, 2]. В ряде публикаций отмечаются худшие отдаленные результаты по сравнению с одиночными новообразованиями [2]. Некоторые авторы при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки на расстоянии <2 см от внутреннего сфинктера для радикального хирургического лечения рекомендуют выбирать брюшно-промежностную экстирпацию [4]. При попытке сохранения естественного хода кишечника стандартом является проведение неоадъювантной химиолучевой терапии [5-7], по некоторым данным, альтернативой может быть неоадъювантная химиотерапия [8, 9].

В данном клиническом наблюдении продемонстрирована возможность выполнения сфинктеросохраняющего вмешательства при низкорасположенном первично-множественном синхронном колоректальном раке.

Клиническое наблюдение

У пациента М., 63 года, в декабре 2016 г. диагностирован ряд новообразований:

  • высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки размером до 37 мм с прорастанием мышечного слоя, нижний край прилежит к внутреннему сфинктеру по левой полуокружности (cT3aN0M0);
  • высокодифференцированная аденокарцинома верхнеампулярного отдела прямой кишки размером до 55 мм распространяется на глубину до 5 мм за пределы кишки, с признаками экстрамуральной венозной инвазии, вовлечением брюшины прямокишечно-пузырного пространства, циркулярная линия резекции положительная, близлежащие лимфоузлы увеличены до 10 мм (cT4N2M0);
  • высокодифференцированная аденокарцинома ректосигмоидного соединения размером 30×30 мм с единичным участком экстрамуральной венозной инвазии на глубину до 3 мм, рядом увеличенные лимфоузлы размером до 11 мм (cT3aN1M0);
  • тубулярная аденома ректосигмоидного соединения в виде полипа на ножке размером 15×4 мм, размер головки полипа - 20×15 мм;
  • высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки размером 30×25 мм (cT2N0M0);
  • тубуло-ворсинчатая аденома поперечноободочной кишки размером 20×15 мм;
  • тубулярные аденомы купола слепой кишки размером 7-10 мм;

Следует также отметить увеличенный до 5×7 мм лимфатический узел слева, возле внутренней подвздошной артерии.

Пациенту установлен следующий диагноз: первично-множественный синхронный рак нижнеампулярного и верхнеампулярного отдела прямой кишки cT4a(m)N2M0 III стадии, ректосигмоидного соединения cT3aN1M0 III стадии, сигмовидной кишки cT2N0M0 I стадии. Тубуло-ворсинчатая аденома поперечно-ободочной кишки, тубулярные аденомы ректосигмоидного соединения, купола слепой кишки.

От предложенной по месту жительства брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки пациент отказался и обратился в Клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии Университетской клинической больницы No 2 ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский университет).

Тактика лечения

Аденомы из купола слепой кишки были удалены при колоноскопии методом холодной петлевой резекции.

В качестве первого этапа лечения пациенту было назначено 2 курса неоадъювантной химиотерапии в режиме FOLFOX6. При контрольной магнитно-резонасной томографии органов малого таза отмечены признаки патоморфоза опухолей от слабой до умеренной степени выраженности.

Рис. 1. Схема оперативного вмешательства и лимфодиссекции.   Цифрами обозначены группы лимфоузлов согласно классификации Японского общества по изучению колоректального рака.

Fig. 1. Scheme of surgical intervention and lymph node dissection. Numbers indicate groups of lymph nodes according to the classification of the Japanese Society for Cancer of the colon and rectum

Вторым этапом пациенту выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с расширенной парааортальной лимфодиссекцией (в объеме D3, согласно классификации лимфоузлов Японского общества по изучению колоректального рака [10]), унилатеральной тазовой лимфодиссекцией слева, тотальной мезоректумэктомией, формированием ручного двухрядного сигмоанального анастомоза, удаление аденомы поперечно-ободочной кишки через колотомию с формированием превентивной трансверзостомы из колотомированного участка кишки.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде у пациента наблюдалась лимфоррея, которая проявлялась выделением серозной жидкости по дренажу (до 1 л в сутки), в связи с чем длительно проводилась инфузионная терапия - до 20-х суток, дренаж удален на 22-е сутки. При контрольной проктографии через 1 мес после операции выявлена клинически незначимая несостоятельность анастомоза, в связи с чем реконструктивно-восстановительная операция по ликвидации трансверзостомы была отложена. Пациент был выписан из стационара на 27-е сутки.

Патоморфологическое исследование

По результатам гистологического исследова- ния полученного в ходе операции материала злокачественный рост подтвержден у 3 из 4 новообразований. Выявлена низкодифференцированная аденокарцинома прямой кишки на уровне кармана брюшины, без слизеобразования, с инвазией в околокишечную клетчатку, а также с периневральной и экстрамуральной периваскулярной инвазией опухоли, опухолевой эмболией лимфатических сосудов и метастазами в параколических лимфоузлах. Кроме того, подтверждена умеренно дифференцированная аденокарцинома прямой кишки на уровне 1 см выше дистального края резекции с очаговым слизеобразованием и инвазией в мышечные слои стенки кишки, опухолевой эмболией лимфатических сосудов. Также подтверждена высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки с очаговым слизеобразованием, с инвазией в подслизистый слой стенки кишки. В ректосигмоидном соединении новообразование верифицировано как ворсинчатая аденома с явлениями дисплазии желез I-III степени. Операция была выполнена радикально (R0).

Адъювантное химиотерапевтическое лечение

Учитывая результаты патоморфологического исследования и эффективность неоадъювантной химиотерапии, пациенту было рекомендовано проведение 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX6. При контрольных исследованиях через 12 мес признаков рецидива опухоли и отдаленного метастатического процесса не выявлено.

Реконструктивно-восстановительный этап

Реконструктивно-восстановительный этап был выполнен через 1 мес после завершения адъювантной химиотерапии, первый стул отмечен на 3-и сутки после операции. Послеоперационный койко-день составил 14 сут.

Результаты

Через 5 мес после реконструктивно-восстановительной операции пациент оценивает свое качество жизни как удовлетворительное. Частота стула - до 5 раз в день, в зависимости от качества пищи, показатель Wexner Incontinence Score составляет 0 баллов. По мнению пациента, качество жизни после восстановительной операции значительно выше, чем во время жизни со стомой.

Обсуждение

В настоящее время доказана эффективность применения неоадъювантной химиолучевой терапии для снижения риска развития рецидивов (с 25 до 5-10% местных рецидивов), уменьшения размеров опухоли перед оперативным лечением и снижения вероятности получения позитивной линии резекции [5-7]. Однако при высоком расположении опухоли прямой кишки проведение неоадъювантной химиолучевой терапии может быть невозможно вследствие низкой устойчивости тонкой кишки к излучению [11, 12].

Исследования показывают, что неоадъювантная химиотерапия также приводит к опухолевому патоморфозу, выявляемому при патоморфологическом и лучевом исследовании, а также к снижению риска появления метастазов в регионарных лимфоузлах, что позволяет уменьшить объем резекции и избежать лимфогенного распространения опухоли [8, 9]. Кроме того, применение предоперационной химиотерапии наряду с послеоперационной уменьшает риск развития рецидивов [13]. Ряд исследований демонстрируют эффективность неадъювантной химиотерапии по схеме FOLFOX6 в сравнении с химиолучевой терапией [14].

При колоректальном раке риск поражения регионарных лимфоузлов составляет 25-50% [15], частота поражения апикальных лимфоузлов - до 8,6% [16, 17]. Выполнение D3-лимфодиссекции, т.е. удаление в том числе апикальной группы лимфоузлов, позволяет уменьшить вероятность отдаленного метастазирования и, согласно проведенным исследованиям, увеличить продолжительность жизни пациентов, перенесших операцию [16, 18]. Однако различные исследователи указывают на то, что после D3-лимфодиссекции есть вероятность возникновения лимфорреи в 1-6,6% случаев [19]. При низком расположении опухоли прямой кишки повышается вероятность метастазирования в латеральные группы лимфоузлов (согласно классификации лимфоузлов Японского общества по изучению колоректального рака, латеральные группы лимфоузлов относятся к регионарным лимфоузлам для прямой кишки [10]). В эти группы входят лимфоузлы, расположенные по ходу общей, внутренней и наружной подвздошной артерии, а также запирательной артерии. При поражении этих лимфоузлов увеличивается риск возникновения рецидивов опухоли: у 58,1% пациентов с метастазами в латеральных лимфоузлах наблюдался рецидив заболевания. Проведение латеральной лимфодиссекции, особенно в сочетании с неоадъювантной химиолучевой и адъювантной химиотерапией, способно значительно уменьшить риск развития рецидивов (до <10%, согласно Snita Sinukumar, Reena Engineer, Avanish Saklani 2015) [20, 21]. Однако ряд авторов указывает на увеличение кровопотери во время операции и продолжительности самой операции, дизурию и половую дисфункцию, а также на увеличение времени пребывания больного в стационаре [20]. Впрочем, дизурии и половой дисфункции можно избежать, выполняя нервосберегающую операцию [20].

Заключение

Таким образом, неоадъювантная химиотерапия может применяться вместо химиолучевой терапии, что открывает возможности выполнения сфинктеросохраняющих операций при низком расположении рака прямой кишки. Несмотря на риски развития местного рецидива, при многоэтапном мультидисциплинарном лечении можно снизить вероятность негативного исхода и достичь приемлемых функциональных результатов. Выполнение расширенной парааортальной и латеральной лимфодиссекции позволяет снизить риск развития отдаленного метастазирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Latournerie M., Jooste V., Cottet V., Lepage C., et al. Epidemiology and prognosis of synchronous colorectal cancers. Br J Surg. 2008; 95: 1528-33.

2. Lam A.K.-Y., Chan S.S.-Y., Leung M. Synchronous colorectal cancer: Clinical, pathological and molecular implications. World J Gastroenterol. 2014; 20 (22): 6815-20.

3. Brandariz L., Alegre C., et al. New perspectives in multiple primary colorectal cancer: a surgical approach. Digestion. 2016; 94: 57-65.

4. Rullier E., et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg. 2005; 241 (3): 465-9.

5. Gollins S., Sebag-Montefiore D. Neoadjuvant treatment strategies for locally advanced rectal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2016; 28 (2): 146-51. doi: 10.1016/j.clon.2015.11.003. Epub 2015 Nov 29.

6. Du D., Su Z., Wang D., Liu W., et al. Optimal interval to surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy in rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Colorectal Cancer. 2017 Nov 15. pii: S1533- 0028(17)30183-4. doi: 10.1016/j.clcc.2017.10.012.

7. Huh J.W., Jung E.J., Park Y.A., Lee K.Y., et al. Sphincter-preserving operations following preoperative chemoradiation: an alternative to abdominoperineal resection for lower rectal cancer? World J Surg. 2008; 32: 1116-23. doi: 10.1007/s00268-008-9520-1.

8. Arredondo J., González I., Baixauli J., et al. Tumor response assessment in locally advanced colon cancer after neoadjuvant chemotherapy. J Gastrointest Oncol. 2014; 5 (2): 104-11. doi: 10.3978/j.issn.2078- 6891.2014.006.

9. FOxTROT Collaborative Group. Feasibility of preoperative chemotherapy for locally advanced, operable colon cancer: the pilot phase of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012; 13: 1152-60.

10. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. General Rules for Clinical and Pathological Studies on Cancer of the Colon, Rectum and Anus. 7th ed. Tokyo: Kanehara, 2006.

11. Bosseta J.F., Calaisb G., Dabanc A., Bergerd C., et al.; for the EORTC Radiotherapy Group. Preoperative chemoradiotherapy versus preoperative radiotherapy in rectal cancer patients: assessment of acute toxicity and treatment compliance. Report of the 22921 randomised trial conducted by the EORTC Radiotherapy Group. Eur J Cancer. 2004; 40: 219-24.

12. Koelbl O., Richter S., Flentje M. Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999; 45 (5): 1193-8.

13. Cunningham D., Atkin W., Lenz H.-J., Lynch H.T., et al. Colorectal cancer. Lancet. 2010; 375: 1030-47.

14. Deng Y., Chi P., et al. Modified FOLFOX6 with or without radiation versus fluorouracil and leucovorin with radiation in neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer: initial results of the Chinese FOWARC multicenter, open-label, randomized three-arm phase III trial. J Clin Oncol. 2016; 34 (27): 3300-7. doi: 10.1200/ JCO.2016.66.6198.

15. Rahbari N.N., Bork U., Motschall E., Thor- lund K., et al. Molecular detection of tumor cells in regional lymph nodes is associated with disease recurrence and poor survival in node-negative colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2012; 30 (1): 60-70. doi: 10.1200/JCO.2011. 36.9504.

16. Ubukata M., Itabashi M., Kameoka S. Japanese D3 lymph node dissection in low rectal cancer with inferior mesenteric lymph node metastases. World J Surg. 2014; 38 (10): 2724-9.

17. Alici A., Kement M., Gezen C., et al. Apical lymph nodes at the root of the inferior mesenteric artery in distal colorectal cancer: an analysis of the risk of tumor involvement and the impact of high ligation on anastomotic integrity. Tech Coloproctol. 2010; 14: 1-8.

18. Kotake K., Mizuguchi T., Moritani K., Wada O., et al. Impact of D3 lymph node dissection on survival for patients with T3 and T4 colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2014; 29 (7): 847-52.

19. Nishigori H., Ito M., et al. Postoperative chylous ascites after colorectal cancer surgery. Surg Today. 2012; 42: 724-8.

20. Nakamura T., Watanabe M. Lateral lymph node dissection for lower rectal cancer. World J Surg. 2013; 37: 1808-13.

21. Sinukumar S., Engineer R., Saklani A. Preliminary experience with lateral pelvic lymph node dissection in locally advanced rectal cancer. Indian J Gastroenterol. 2015; 34 (4): 320-4.