Обратное ремоделирование сердца при дилатационной кардиомиопатии как возможный "пролонгированный временной мост" к ортотопической трансплантации

Резюме

Пациенты с некоронарогенной дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) составляют примерно половину среди кандидатов на ортотопическую трансплантацию сердца. Этот метод лечения считается наиболее эффективным в лечении ДКМП, несмотря на то что 10-летняя выживаемость после трансплантации не превышает 50-60%. Этот результат остается стабильным независимо от совершенствования хирургических методик и медикаментозного обеспечения пациентов, что заставляет искать альтернативные подходы к лечению ДКМП. Такими альтернативами могут служить ресинхронизирующая терапия, имплантация искусственных желудочков сердца (ИЖС), а также разработка органосохраняющих реконструктивных операций, таких как операция обратного ремоделирования сердца.

В настоящей работе мы представляем пример такого реконструктивного вмешательства - обеспечение 72-месячного "пролонгированного временного моста" перед ортотопической пересадкой сердца. Операция обратного ремоделирования была выполнена женщине 58 лет с ДКМП, выраженной сердечной недостаточностью [III-IV функционального класса (ФК) по NYHA] и показаниями к трансплантации сердца. После операции обратного ремоделирования было достигнуто стойкое улучшение клинической симптоматики, снижение класса сердечной недостаточности до II ФК по NYHA. Далее показатели гемодинамики стали постепенно, но стойко снижаться, через 4 года пациентка была поставлена в лист ожидания: в Центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова ей была выполнена трансплантация сердца.

Приведенный результат позволяет говорить о задаче, которую можно решать путем выполнения операции обратного ремоделирования сердца, - это длительный "временной мост" перед пересадкой сердца. Вполне вероятно, что такой протокол хирургической пролонгации можно использовать и перед имплантацией насосного устройства длительного срока. Необходимы дальнейшие исследования, которые бы носили проспективный характер, с уточнением критериев отбора пациентов и оценкой прогноза выполняемой органосохраняющей реконструкции всех инвалидизированных структур сердца, включая миокард.

Ключевые слова:дилатационная кардиомиопатия, обратное ремоделирование сердца, трансплантация сердца, медико-генетическое консультирование

Для цитирования: Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Трекова Н.А., Еременко А.В., Бабаев М.А., Маликова М.С., Дземешкевич А.С., Домбровская А.В., Букаева А.А., Дымова О.В., Шестак А.Г., Морозова М.М., Заклязьминская Е.В. Обратное ремоделирование сердца при дилатационной кардиомиопатии как возможный "пролонгированный временной мост" к ортотопической трансплантации // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 3. С. 31-39. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13003

Статья поступила в редакцию 25.06.2019. Принята в печать 25.07.2019.

Пациенты с некоронарогенной дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) составляют примерно половину среди кандидатов на ортотопическую трансплантацию сердца. Более чем 50-летний опыт применения метода в клинической практике позволяет считать эту операцию сегодня наиболее эффективным методом лечения пациентов с ДКМП и застойной сердечной недостаточностью, несмотря на тот факт, что 40-50% не переживают 10-летний срок после трансплантации [1, 2]. Причины этого разнообразны и сохраняют свое негативное влияние на конечный результат независимо от совершенствования хирургических методик и медикаментозного обеспечения пациентов, перенесших трансплантацию сердца: посттрансплантационная кардиомиопатия, васкулопатия, онкологические заболевания, прогрессирующая почечная недостаточность [3-6].

Весьма успешны в последнее десятилетие результаты по имплантации искусственных желудочков сердца (ИЖС) в качестве конечной цели - длительного многолетнего использования [1, 7].

Наряду с развитием систем механической поддержки в ряде хирургических клиник разрабатываются также методы органосохраняющих реконструктивных операций, позволяющие при строгой селекции пациентов, тщательной этиологической диагностике и оценке прогноза вывести их из листа ожидания на пересадку сердца и достичь вполне удовлетворительных отдаленных результатов [8, 9]. Ранее мы уже сообщали о 5-летних результатах операций обратного ремоделирования сердца у пациентов с некоронарогенными ДКМП, выполненных как конечная цель в лечении застойной сердечной недостаточности [10]. В настоящей публикации представляем еще одну потенциальную возмож- ность такого реконструктивного вмешательства - обеспечение многолетнего "пролонгированного временного моста" перед ортотопической пересадкой сердца или имплантацией постоянного насосного устройства.

Клиническое наблюдение

Анамнез дооперационный. Пациентка П., 1955 г.р. (впервые поступила в возрасте 56 лет), кореянка. Семейный анамнез по кардиомиопатиям не отягощен, сын (40 лет) кардиологически обследован, здоров. Первые ощущения дискомфорта появились в возрасте 20 лет и были связаны с беспокоящими головными болями: артериальное давление не измеряла и за медицинской помощью не обращалась. В возрасте 28 лет (во время второй беременности) отмечено повышение АД до 150/90-100 мм рт.ст., носящее постоянный характер и требующее медикаментозной терапии. С 30 лет эти показатели давления стали рабочими с периодическими подъемами до 200-240/100- 120 мм рт.ст.; медикаментозная терапия нерегулярная. В возрасте 45 лет (2000) пациентка стала отмечать повышенную утомляемость, сопровождаемую одышкой при незначительных физических нагрузках; при ЭхоКГ выявлены митрально-трикуспидальная недостаточность, увеличение полостей сердца. Терапия β-блокаторами, антагонистами кальция и петлевыми диуретиками позволила улучшить состояние. В 2004 г. в Институте ревматологии был поставлен диагноз: "ревматический митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца".

В последующем состояние пациентки прогрессивно ухудшалось с появлением одышки при незначительных физических нагрузках, отеков на ногах и клинической картиной декомпенсации кровообращения по малому и большому кругу. При обследовании в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в 2010 г. диагноз ревматизма и ревматической клапанной болезни был снят. При ЭхоКГ отмечено увеличение всех полостей сердца и снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) до 28%, был выставлен диагноз: "синдром ДКМП (на фоне декомпенсированного гипертонического сердца) с пробежками желудочковой тахикардии (ЖТ)". На подобранной кардиальной терапии (Сотагексал®, Верошпирон®, варфарин, торасемид, Престариум®) состояние пациентки несколько стабилизировалось, однако продолжало медленно и прогрессивно ухудшаться.

Имплантация CRT-D. В августе 2011 г. пациентка обследована в РНЦХ им. акад. Б.В Петровского. Обращала на себя внимание одышка при незначительных физических нагрузках (ортопноэ в покое), декомпенсация кровообращения.

Результаты ЭхоКГ (рис. 1): ЛЖ имеет повышенную трабекулярность, дилатирован; толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 0,8 см, толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) - 1,2 см; диффузный гипокинез, ФВ ЛЖ - 30%, асинхронное сокращение верхушки ЛЖ; митральная недостаточность III степени, левое предсердие 4,7×5,8 см; давление в легочной артерии (ЛА) - 47 мм рт.ст. В биохимических анализах крови повышение proBNP до 824,4 нг/мл. При ПЦР-исследовании кардиотропных вирусов в крови не обнаружено. При серологическом исследовании крови выявлено повышение титра антител к кардиомиоцитам: к проводящей системе 1:320, к кардиомиоцитам 1:160, к гладкой мускулатуре 1:80, к эндотелию 1:80. Поставлен диагноз ДКМП (первичная? постмиокардитическая?). В связи с выявленными пароксизмами ЖТ, блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), выраженной диссинхронией сPEP = 52 мс была имплантирована ресинхронизирующая система CRT-DINSYNC Maximo (Medtronic). Состояние пациентки значительно улучшилось, что выражалось, прежде всего в повышении толерантности к физическим нагрузкам.

Учитывая некоронарогенный характер, отсутствие известных внешних факторов риска развития ДКМП и неуклонно прогрессирующую дисфункцию миокарда, наиболее вероятной представлялась генетическая природа заболевания. С целью уточнения этиологии ДКМП было выполнено генетическое исследование. Методом полупроводникового секвенирования на платформе Ion Torrent проведено таргетное секвенирование кодирующей последовательности 81 гена, мутации в которых могут приводить к ДКМП. Список проанализированных генов представлен в приложении 1. Вариантов IV и V класса патогенности (патогенных/вероятно патогенных), которые могли бы служить убедительным подтверждением первичного характера заболевания, не выявлено. Единственной кандидатной находкой было выявление редкого генетического варианта c.1481A>C (p.D494A) в гене DSG2 в гетерозиготном состоянии (рис. 2А, Б). Этот вариант ранее был описан как самый частый с эффектом основателя у японских пациентов [11] с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ). В популяционных базах данных (GnomAD, ExAC) его частота составляет 0,002-0,003%, что существенно ниже популяционной частоты как ДКМП, так и АКПЖ. Однако только одного популяционного критерия недостаточно для убедительного заключения о патогенности этого варианта, поэтому на данный момент он классифицируется как "вариант с неизвестным клиническим значением" (класс патогенности III) и нуждается в дополнительном исследовании. Этот вариант в гетерозиготном состоянии также выявлен у сына пациентки, который в возрасте 40 лет не имел признаков дисфункции миокарда. Сыну рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение у кардиолога с ежегодными выполнением ЭКГ и ЭхоКГ.

Рис. 2. Замена c.1481A>C (p.D494A) в гетерозиготном состоянии в экзоне 11 гена DSG2, выявленная при полупроводниковом секвенировании на платформе Ion Torrent PGM таргетной панели генов. Визуализация в программе Integrative Genomics Viewer (А); Б - фрагмент прямого секвенирования по Сенгеру последовательности экзона 11 гена DSG2 сына пробанда. Стрелкой отмечена замена c.1481A>C (p.D494A) в гетерозиготном состоянии

Fig. 2. А. Heterozygous genetic variant c.1481A>C (p.D494A) found in the target genes panel by semi-conductive sequencing based on IonTorrent PGM platform (exon 11 of the DSG2 gene). Visualizationby Integrative Ge- nomics Viewer software. В. Fragment of the direct Sanger sequenc in gof the exon 11 in theDSG2 gene, proband’ son DNA. Heterozygous variant c.1481A>C (p.D494A) is marked by arrow

Операция обратного ремоделирования сердца.

На фоне проводимой медикаментозной терапии и эффективных параметров CRT-D (PEP=30 мс, AV - 120/100 мс, VV - 10 мс) пациентка чувствовала себя относительно удовлетворительно, однако через 15 мес (февраль 2013 г.) ее состояние вновь ухудшилось: по данным ЭхоКГ ФВ снизилась до 25%, митральная недостаточность (МН) увеличилась до IV степени, размер левого предсердия - до 4,6×5,7 см, межпапиллярный размер составил 5,4 см. Реконструктивная органосохраняющая операция (рис. 3) - обратное ремоделирование сердца (межпапиллярная пластика ЗСЛЖ, универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана механическим протезом Optiform-27, параанулярная пластика ЛП с закрытием левого ушка) была выполнена 13.12.2013. С целью профилактики ранней послеоперационной сердечной недостаточности накануне перед операцией проведена инфузия левосимендана и на 1 сут установлен внутриаортальный баллон-контрапульсатор.

ЭхоКГ после операции: межпапиллярный размер 4,3 см, ЛП в апикальной позиции 3,2×4,5 см, легочная гипертензия (ЛГ) - 29 мм рт.ст.; РЕР (период изгнания) аорты (Ао) - легочной артерии (ЛА) = 107 - 93 = 14 мс, ФВ - 25%. При патоморфологическом исследовании интраоперационного материала в миокарде ЛЖ (рис. 4А) выявлена гипертрофия кардиомиоцитов, имеющих крупные зазубренные ядра, окруженные участками просветленной цитоплазмы с дезорганизацией перинуклеарной зоны и полным лизисом ядер; гипертрофия неравномерная; имеются мелкие очаги склероза и дистрофические изменения кардиомиоцитов. При исследовании створок митрального клапана (рис. 4Б) - тонкие хорды с беспорядочной фиксацией к склерозированным створкам, очаги рыхлой соединительной ткани с гистиоцитами и выраженной метахромазией стромы без признаков воспаления и васкуляризации - соединительнотканная дисплазия митрального клапана.

Рис. 4. Гистологическое исследование миокарда левого желудочка (А) и иссеченных створок митрального клапана (Б)

Fig. 4. Histopathology of the left ventricular myocardial biopsy (A) and excised mitral valves leaflet (B)

При вирусологическом исследовании миокарда ЛЖ кардиотропных вирусов (CytomegalovirusHerpes simplex Type 1, Herpes simplex Type 2, Эпштейна-Барр, парвовирус В19 и Varicella zoster) не выявлено. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии: увеличилась дистанция ходьбы, стала активней в повседневной жизни.

В последующем пациентка проходила ежегодное обследование в стационаре РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского: в мае 2014 г. удалена аденома правой околощитовидной железы; в декабре 2014 г. проведена замена CRT-D в связи с истощением батареи (имплантирован аппарат Protecta); в январе 2015 г. и в феврале 2016 г. проведены повторные инфузии левосимендана с положительными изменениями гемодинамики. В декабре 2016 г. при очередной госпитализации выявлено прогрессирующее ухудшение состояния: несмотря на коррекцию уровня синхронизации и инфузии левосимендана, терапевтический эффект становился более кратковременным [отмечено снижение конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ с 414 мл до 387 мл, среднего давления в легочной артерии (СДЛА) с 58 до 30 мм рт.ст, уровня proBNP с 11 900 до 4730 нг/мл и возрастание фракции изгнания (ФИ) с 15 до 21%]. В связи с таким прогрессирующим ухудшением гемодинамики пациентка была поставлена в лист ожидания на ортотопическую трансплантацию сердца.

Ортотопическая пересадка сердца. В Центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова 31 марта 2017 г. пациентке проведена ортотопическая трансплантация сердца. Послеоперационный период осложнился острой дисфункцией трансплантата, что потребовало проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации, а также в раннем послеоперационном периоде при биопсии выявлено острое антителообразованное отторжение трансплантата, что потребовало продолженной специфической терапии. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара 4 мая 2017 г.

Обсуждение

При ДКМП мы имеем дело с заболеванием миокарда per se, и эта группа пациентов составляет практически половину листа ожидания на ортотопическую пересадку сердца или имплантацию постоянного насосного устройства из-за неконтролируемой медикаментозно сердечной недостаточности [1, 12].

Решая вопрос о целесообразности замены всего инвалидизированного миокарда, очень важно помнить и понимать, что диагноза "синдром ДКМП" (большое сердце) и низкой ФВ ЛЖ недостаточно для выбора лечебной тактики, оценки степени сердечной недостаточности и фиброза. Необходимы максимально возможная этиологическая диагностика, оценка жизнеспособности миокарда и выраженности фиброза, определение функционального прогноза [13].

Экспертный коллектив специалистов по сердечной недостаточности при таком объеме информации сегодня имеет несколько вполне эффективных возможностей, позволяющих либо не допустить пациента до статуса "лист ожидания на пересадку сердца", либо исключить такую необходимость. Речь идет о персонализированной современной медикаментозной терапии, имплантации ресинхронизирующего устройства с функцией дефибриллятора, реконструктивных органосохраняющих вмешательствах, имплантации механических насосных устройств длительного использования.

Среди современных терапевтических методик прежде всего следует отметить возможности воздействия на адаптивный иммунитет при часто наблюдающейся у пациентов с ДКМП аутоимунной агрессии, приводящей к дистрофии и смерти кардиомиоцитов с последующим избыточным фиброзированием и миокардиальной дисфункцией [14, 15].

Идентификация риска внезапной сердечной смерти у пациентов с левожелудочковой дисфункцией и сердечной недостаточностью остается нерешенной задачей. Причем среди пациентов с дисфункцией миокарда неишемического генеза предупредить риск внезапной смерти труднее, чем у пациентов с осложнениями ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому есть рекомендации о показаниях к имплантации дефибриллятора таким пациентам уже при II-III ФК по NYHA [16, 17]. При правильных показаниях и своевре- менном использовании этого метода уже в течение 6-12 мес возможно обратное ремоделирование сердца с повышением ФК как минимум на одну градацию у 60-80% пациентов [18].

Это означает, что при жизнеспособном мио- карде можно значительно восстановить эффективность его сократительной функции путем нормализации внутрисердечной гемодинамики. При органосохраняющих реконструкциях речь идет о том, чтобы увеличенный сферический ЛЖ вернуть к более эллипсовидной форме, изменить (уменьшить его объем) и нормализовать форму полости.

У пациентов с ишемической КМП такие операции уже доказали свою эффективность с позитивной оценкой отдаленных результатов: реконструкция у пациентов высокого риска требует специальных условий подготовки (17% необходима внутриаортальная контрапульсация) и имеет повышенный операционный риск - летальность 12% [9]. 5-летняя выживаемость при ишемической КМП с ФВ <30% после реконструктивных вмешательств варьирует от 62 до 72% [19, 20].

Ранее мы уже показывали высокие положительные 5-летние результаты органосохраняющей реконструкции у пациентов с ДКМП неишемического генеза [10]. Оригинальная операция обратного ремоделирования сердца была предложена как вариант постоянного окончательного лечения ДКМП. Обратное ремоделирование сердца - это комплексное вмешательство, которое включает последовательно пластику ЛЖ, универсальное хордосохраняющее протезирование, объем- редуцирующую "мерседес-пластику" ЛП, пластику ПЖ и правого предсердия (при показаниях). Пластику митрального клапана таким пациентам не выполняем в силу высокого риска возобновления регургитации, основываясь на доказанном ремоделирующем эффекте операции универсального хордосохраняющего протезирования: выполняем замену механическим протезом, учитывая молодой возраст пациентов с ДКМП [10].

Иногда можно встретить указания на якобы растяжение миокарда ЛЖ при КМП, что невозможно в принципе: кардиомиоцит не может растягиваться и речь может идти лишь о соскальзывании кардиомиоцитов относительно друг друга [21]. Чаще всего этому способствуют системная соединительнотканная дисплазия и межуточный фиброз интерстиция. Следовательно, пролонгированный эффект реконструктивных вмешательств на инвалидизированном миокарде в значительной степени определяется резервами его жизнеспособности, которые можно повысить путем нормализации внутрисердечной гемодинамики.

Всю историю болезни, приведенную в настоящей публикации, условно можно разделить на 4 этапа, имеющих отношение к приведенной выше дискуссии: появление жалоб и терапевтическое лечение, имплантация ресинхронирующих CRT-D, операция обратного ремоделирования сердца, ортотопическая трансплантация сердца. В совокупности от момента имплантации CRT-D и до операции ортотопической трансплантации выиграно почти 72 мес, что значимо при учете 5-10-летних результатов первично выполненной трансплантации у пациентов с ДКМП.

Приведенный результат позволяет говорить о еще одной целевой задаче, которую можно решать путем выполнения операции обратного ремоделирования сердца, а именно длительный 5-6 летний "временный мост" перед пересадкой сердца. Вполне вероятно, что такой протокол хирургической пролонгации можно использовать и перед имплантацией насосного устройства длительного срока.

Заключение

Длительный позитивный эффект органосохраняющей операции обратного ремоделирования сердца у пациентов с ДКМП может быть достигнут при персонализированной диагностике состояния, включающей вирусологическое исследование, МРТ с гадолинием, морфологию и вирусологию биопсийного материала, функциональную диагностику. Обязательным у этих пациентов с ДКМП должно быть генетическое исследование, без результатов которого у большинства из них выставление нозологического диагноза становится проблематичным. Операцию следует выполнять своевременно, не допуская необратимых деструктивных изменений массы сократительного миокарда при ФИ левого желудочка не ниже 25-35%.

С учетом нашего опыта дальнейшее исследование должно носить проспективный характер с четким определением прогноза выполняемой органосохраняющей реконструкции всех инвалидизированных структур сердца, включая миокард.

Приложение

Список генов таргетной панели "Дилатационная кардиомиопатия".

1) Саркомерные гены, ответственные за ДКМП: MYBPC3, TAZ, TPM1, LDB3, MYL2, ACTC1, MYL3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TTN (панель включает экзоны, соот- ветствующие главной сердечной изоформе N2-BA).

2) Десмосомные гены, ответственные за ДКМП: LMNA, CTNNA3, LDB3, CRYAB, PKP2, TGFB3, JUP, DSG2, DSC2, DES, TMEM43, SCN5A, DSP, PLN, FLNC, EMD.

3) Гены, ответственные за другие формы синдрома ДКМП: NEXN, PSEN2, NOTCH2, ACTN2, VCL, MYPN, NEBL, BAG3, RBM20, ANKRD1, CSRP3, ILK, TMPO, ABCC9, SGCG, MYH6, PSEN1, SMAD6, FOXC2, TCAP, SGCA, DTNA, MIB1, GATA6, FHOD3, CALR3, MYLK2, JPH2, GATA5, SNTA1, TNNC1, CAV3, DLG1, MYOZ2, PDLIM3, SGCB, NKX2-5, SGCD, SDHA, LAMA4, FOXC1, PRKAG2, HSPB1, SGCE, GATAD1, GATA4, CAVIN4, NOTCH1, FKTN, LAMP2, FLNA, DMD, FHL1, EYA4.

Финансирование. Настоящее исследование поддержано грантом РНФ No 16-15-10421.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Kirklin J.K. Transplantation and mechanical support of the human heart: 50 years of innovation and application // Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2017. Vol. 5, N 3. P. 22-27.

2. Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Цыпленкова В.ГТри десятилетия после ортотопической трансплантации сердцаможно ли прожить новую жизнь без проблем? // Клини эксперхирЖурнимакадБ.ВПетровского. 2017. Т. 5, No 3. С. 28-33.

3. Mehra M., Cauter C., Hannan M. et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update // J. Heart Lung Transplant. 2016. Vol. 35, N 1. P. 1-23.

4. Dzemeshevich S., Ragimov A., Michaylov Y. et al. Plasmapheresis in the treatment of posttransplant cardiomyopathy // Artif. Organs. 1998. Vol. 22, N 3. P. 197-202.

5. Фролова Ю.В., Воронина Т.С., Федоров Д.H. и дрзлокачественные новообразования в отдаленном периоде после ортотопической трансплантации сердца // Клини эксперхирЖурнимакадБ.ВПетровского. 2016. No 1. С. 6-10.

6. Chen J.M. The crisis in pediatric cardiac transplan- tation: flow soon is now? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 150. P. 1404-1406.

7. Slaughter M.S. Chronic implantable mechanical circulatory support 50 years later: still shooting you the stars! // Ann. Thorac. Surg. 2015. Vol. 99. P. 749- 751.

8. Kawajisi H., Manlhiot C., Ross H. et al. High-risk cardiac surgery as an alternative to transplant or mechanical support in patients with end-stage heart failure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017. Vol. 154. P. 517- 525.

9. Matsus Y., Sasari Sh. Left ventricular reconstruction for severely dilated heart // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 14. P. 66-74.

10. Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Раскин В.Ви дрОбратное ремоделировние сердца как метод лечения больных с дилатационным типом кардиомиопатии // Клини эксперхирЖурнимакадБ.ВПетровского. 2014. No 1. С. 82-89.

11. Wada Y., Ohno S., Aiba T., Horie M. Unique genetic background and outcome of non-Caucasian Japanese probands with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy // Mol. Genet. Genomic Med. 2017. Vol. 5, N 6. P. 639-651.

12. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.УДисфункция миокарда и сердечная хирургия (классификациядиагностикахирургическое лечение). М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 317 с.

13. Благова О.В., Недоступ А.Н., Коган Е.АБолезни миокарда и перикардаот синдромов к диагнозу и лечениюМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 882 с.

14. Куликова В.А., Недоступ А.В., Благова О.Ви дрЭффективность лечения дилатационной кардиомиопатии иммуновоспалительного генеза с помощью плазмафереза // Клин и эксперхирЖурнимакадБ.ВПетровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 6-16.

15. Sanchez-Trujillo L., Vazouez-Garza E., Castillo E.C. et al. Role of adaptive immunity in the development and progression of heart failure: new evidence // Arch. Med. Res. 2017. Vol. 48. P. 1-11.

16. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.V. et al. Amiodaron or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 225-237.

17. Narayan S.M. implantable defibrillators with and without resynchronization for patients with left ventricular dysfunction // Tex. Heart Inst. J. 2005. Vol. 32, N 3. P. 358-361.

18. Bredley D.J. Combining resynchronization and defibrillation therapies for heart failure // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2719-2721.

19. Ahmed J.I. Survival after isolated coronary artery bypass grafting in patients in patients with severe left ventricular dysfunction // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 87. P. 1106-1112.

20. Kunadian V., Zaman A., Qiu W. Revascularization among patients with severe left ventricular dysfunction: a meta-analysis of observational studies // Eur. J. Heart Fail. 2011. Vol. 13. P. 773-784.

21. Auversa P., Sonneublick E.N. Ishemic cardiomiopathy: pathophysiologic mechanism // Progr. Cardiovasc. Dis. 1990. Vol. 33, N 1. P. 49-70.