Имплантация искусственного левого желудочка с последующей трансплантацией сердца пациенту с облитерирующим эндартериитом и высокой легочной гипертензией

Резюме

Хирургическими методами лечения пациентов с терминальной сердечной недостаточностью являются трансплантация сердца и имплантация устройств механической поддержки кровообращения в качестве как "моста к трансплантации", так и постоянного лечения. Несмотря на последние достижения в этой области медицины, указанные виды лечения имеют свои противопоказания. В статье описаны результаты использования устройства механической поддержки кровообращения непрерывного потока с последующей трансплантацией сердца пациенту с облитерирующим эндартериитом и высокой легочной гипертензией.

Ключевые слова:искусственный левый желудочек, механическая поддержка кровообращения, сердечная недостаточность, трансплантация сердца, облитерирующий эндартериит

Для цитирования: Пя Ю.В., Бекбосынова М.С., Андосова С.А., Джетыбаева С.К., Медресова А.Т., Хисамутдинов Н.Ф., Бекбосынов С.Т., Новикова С.П., Тауекелова А.Т., Калиев Р.Б., Смагулов Н.К. Имплантация искусственного левого желудочка с последующей трансплантацией сердца пациенту с облитерирующим эндартериитом и высокой легочной гипертензией // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 3. С. 40-43. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13004 

Статья поступила в редакцию 22.06.2019. Принята в печать 25.07.2019.

Трансплантация сердца (ТС) является "золотым стандартом" лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в терминальной стадии. При наличии противопоказаний к ней используют механическую поддержку кровообращения. Изначально вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD - left ventricular assist device) разрабатывалось в качестве "моста к трансплантации", но со временем в связи с длительным ожиданием пациентами донорского сердца разработкой новых видов "насосов" и удовлетворительными результатами их использования, LVAD все чаще стали рассматривать в качестве альтернативного лечения [1]. По данным ежегодного отчета базы INTERMACS (Interagency Registryfor Mechanically Assisted Circulatory Support - Международный регистр механически ассистируемой поддержки кровообращения), LVAD приводит к улучшению качества жизни с годичной выживаемостью до 83% [2]. По данным C. Falletta и соавт. [3], LVAD с непрерывным потоком крови приводит к изменению нормальной физиологии периферического кровообращения и, как следствие, к усугублению дисфункции периферических сосудов. Согласно последним рекомендациям, поражение периферических артерий является одним из относительных противопоказаний к имплантации LVAD (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С) [4, 5] и ТС (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С) [6]. Одним из противопоказаний к ТС также является высокое значение уровня сопротивления легочных сосудов (PVR - pulmonary vascular resistance) - >5 единиц Вуда [7].

Цель данного сообщения - описание клинического случая имплантации LVAD непрерывного потока с последующей трансплантацией сердца пациенту с облитерирующим эндартериитом и высокой легочной гипертензией.

Клинический случай

Мужчина, 25 лет, с дилатационной кардиомиопатией [конечно-диастолический объем (КДО) - 311 мл, фракция выброса (ФВ) - 20%], бивентрикулярной сердечной недостаточностью III функционального класса (ФК) по NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская ассоциация сердца), 3-го класса по шкале INTERMACS [8] поступил в Национальный научный кардиохирургический центр (ННКЦ) по программе лечения ХСН. В анамнезе выявлен облитерирующий эндартериит с клинической картиной перемежающейся хромоты, подтвержден- ный в 2012 г. результатами мультиспиральной компьютерной томографии [окклюзия подколенных артерий на уровне коленной щели с обеих сторон, правой передней большеберцовой (ПББА), левой задней большеберцовой артерий (ЗББА), выраженный стеноз ЗББА, тыльной артерии стопы справа]. В том же году пациенту выполнена поясничная симпатэктомия справа с положительным клиническим эффектом. В 2013 г. по данным ультразвуковой допплерографии нижних конечностей выявлены окклюзии обеих подколенных артерий, ПББА, ЗББА с коллатеральным кровотоком. Компьютерная томография с контрастированием сосудов подтвердила окклюзию сосудов нижних конечностей с развившимися коллатералями. По данным катетеризации полостей сердца давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) составило 28 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) - 19 мм рт.ст., давление в легочной артерии (ДЛА) - 74/36-50 мм рт.ст., сердечный выброс - 3,04 л/мин, сердечный индекс - 1,87 л/мин/м2, PVR - 8,56 еди- ниц Вуда, что стало противопоказанием для внесения пациента в лист ожидания донорского сердца. Учитывая резистентность к медикаментозной терапии, потребность в инотропной поддержке, несмотря на наличие заболевания периферических артерий, мультидисциплинарной командой Центра в 2013 г. было принято решение о выполнении имплантации LVAD постоянного потока Heart Ware HVAD (Heart Ware International, Framingham MA, USA) (рис. 1) [9] в качестве терапии отчаяния. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на фоне базовой терапии ХСН, включая прием силденафила. По результатам плановой катетеризации правых отделов сердца отмечалось снижение PVR до 6 единиц Вуда.

Через 2 года после имплантации устройства появилось инфицирование области выхода чрескожного кабеля, которое, несмотря на подобранную антибактериальную терапию, продолжало прогрессировать, осложнилось развитием свища нижней трети грудины. На этом фоне усугубились признаки правожелудочковой недостаточности, и в связи с этим увеличились частота и длительность госпитализации пациента в ННКЦ в течение последующих 3 лет.

В течение следующих 5 лет по данным физикального осмотра на фоне LVAD у пациента не отмечено клинических проявлений ишемии нижних конечностей (отсутствие перемежающейся хромоты, похолодания нижних конечностей). По результатам мультиспиральной компьютерной томографии от 2018 г. усугубления поражения периферических сосудов не выявлено (рис. 2).

Учитывая недостаточность правого желудочка (ПЖ) и резистентность к медикаментозной терапии, мультидисциплинарной командой рассматривался вопрос о механической поддержке ПЖ, но в связи с заболеванием периферических сосудов и глубокой LVAD-специфической инфекции вероятный последующий этап трансплантации сердца оставался дискутабельным.

Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, согласно данным катетеризации полостей сердца, гемодинамические параметры ухудшались: ДЗЛК - 29 мм рт.ст., ЦВД - 18 мм рт.ст., ДЛА - 76/27-43 мм рт.ст., PVR - 8,8 единиц Вуда, транспульмональный градиент - 14.

В январе 2019 г. в связи с наличием донорского сердца, несмотря на высокий PVR и заболевание периферических сосудов, мультидисциплинарная команда Центра приняла решение провести трансплантацию сердца как терапию отчаяния. Ранний послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением со снижением гемоглобина до 27 г/л, повышением уровня лактата до 20 ммоль/л, а также сепсисом на фоне иммуносупрессии в связи имеющейся инфекцией кабеля до трансплантации сердца. Продолжительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 26 сут. Несмотря на сложный послеоперационный период, через 2 мес после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии на фоне приема силденафила. За полугодовой период наблюдения на фоне активизации признаки ишемии нижних конечностей у пациента не проявились.

Обсуждение

Имплантация LVAD непрерывного потока вы- зывает эндотелиальную дисфункцию сосудов и ухудшает микроциркуляцию, особенно при заболеваниях периферических артерий различной этиологии [10]. A. Idris и соавт. [11] проанализировали базу из 20 817 пациентов, которым были имплантированы LVAD. Из них у 1625 (7,8%) пациентов на момент имплантации устройства были заболевания периферических артерий. Подробный последующий анализ данных этих пациентов выявил, что больные с заболеванием периферических артерий имеют высокую смертность (24,1%), частоту кровотечений (32,9%), инфекций (5,1%), сосудистых (5,4%) и тромбоэмболических осложнений (11,1%), а также острого почечного повреждения (55,9%) по сравнению с группой пациентов без поражения периферический артерий [11]. В описываемом клиническом случае у пациента отсутствовала клиническая картина ишемии нижних конечностей, в связи с чем было принято решение об имплантации LVAD данному больному. В динамике отмечено снижение значения PVR с последующей тенденцией к его увеличению до 8,8 единиц Вуда на фоне прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Несмотря на имеющиеся противопоказания, пациенту была выполнена ТС в качестве терапии отчаяния с предварительным информированием его и ближайших родственников о возможных осложнениях и летальном исходе. Время ожидания донорского сердца составило около 6 лет не только по причине высокого уровня PVR, но и в связи с ограниченным количеством донорских сердец.

Заключение

Мы представили свой опыт имплантации LVAD с последующей ТС у пациента с заболеванием периферических артерий и высоким PVR. Современные клинические рекомендации являются основными инструментами в практике медицинских специалистов, однако в некоторых ситуациях индивидуальный подход позволяет дать шанс на выживание некурабельным на первый взгляд пациентам.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Литература

1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., et al.; ESC Scientific Document Group. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37 (27): 2129-200. doi: 10.1093/eur- heartj/ehw128.

2. Kormos R.L., Cowger J., Pagani F.D., Teuteberg J.J., et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs Database Annual Report: Evolving Indications, Outcomes, and Scientific Partnerships. Ann Thorac Surg 2019; 107 (2): 341-53. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.11.011.

3. Falletta С., Pasta S., Raffa G.M., Crino F., et al. Peripheral artery disease and continuous flow left ventricle assist device: an engaging complement analysis may help to guide treatment. Artif Organs. 2018; 42 (7): 756-9. doi: 10.1111/aor.13105.

4. Feldman D., Pamboukian S.V., Teuteberg J.J., Birks E., et al.; International Society for Heart and Lung Transplantation. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for mechanical circulatory support: executive summary. J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (2): 157-87. doi: 10.1016/j. healun.2012.09.013.

5. Lund L.H., Matthews J., Aaronson K. Patient selection for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail. 2010; 12 (5): 434-43. doi: 10.1093/eurjhf/hfq006.

6. Mehra M.R., Canter C.E., Hannan M.M., Semigran M.J., et al.; International Society for Heart Lung Transplantation (ISHLT) Infectious Diseases Council; Internation- al Society for Heart Lung Transplantation (ISHLT) Pediatric Transplantation Council; International Society for Heart Lung Transplantation (ISHLT) Heart Failure and Transplantation Council. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant. 2016; 35 (1): 1-23. doi: 10.1016/j.healun.2015.10.023.

7. Mehra M.R., Kobashigawa J., Starling R., Russell S., et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates - 2006. J Heart Lung Transplant. 2006; 25: 1024-42.

8. StevensonL.W.,PaganiF.D.,YoungJ.B.,JessupM., et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009; 28 (6): 535-41.

9. Garbade J., Bittner H.B., Barten M.J., Mohr F.-W. Current trends in implantable left ventricular assist devices. Cardiol Res Pract. 2011; 2011: 290561. doi: 10.4061/2011/290561.

10. Witman M.A., Garten R.S., Gifford J.R., Groot H.J., et al. Further peripheral vascular dysfunction in heart failure patients with a continuous-flow left ventricular assist device. JACC Heart Fail. 2015; 3 (9): 703-11. doi: 10.1016/j.jchf.2015.04.012.

11. Idris A., Al-Khadra Y., Kabach A., Darmoch F., et al. The impact of peripheral arterial disease on advanced heart failure patients undergoing left ventricular assist device surgery. Eur Heart J. 2018; 39 (1): 1834. doi: 10.1093/eurheartj/ehy565.P1834.