Магнитно-резонансная томография сердца в диагностике гипертрофической кардиомиопатии и стратификации риска внезапной сердечной смерти

Резюме

В обзоре освещены вопросы диагностики гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) с помощью магнитно-резонансной томографии сердца с отсроченным внутривенным контрастированием. Уделяется внимание различным формам ГКМП, рассматриваются вопросы стратификации риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ГКМП. Статья проиллюстрирована клиническими примерами с изображениями различных форм ГКМП и разных типов контрастирования.

Ключевые слова:магнитно-резонансная томография сердца, отсроченное контрастирование, гипертрофическая кардиомиопатия, стратификация риска внезапной сердечной смерти

Для цитирования: Мершина Е.А., Синицын В.Е., Ларина О.М. Магнитно-резонансная томография сердца в диагностике гипертрофической кардиомиопатии и стратификации риска внезапной сердечной смерти // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 3. С. 70-78. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13008
Статья поступила в редакцию 01.07.2019. Принята в печать 25.07.2019.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца - информативный метод оценки состояния анатомии и функции сердца у пациентов с кардиомиопатиями (КМП). В настоящее время роль метода в дифференциальной диагностике, стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС), определении тактики лечения пациентов с КМП постоянно возрастает. Мультипараметрические свойства метода при одном исследовании позволяют оценить сердечно-сосудистую анатомию, функцию сердца, перфузию миокарда, охарактеризовать изменения, происходящие в миокарде, лежащие в основе сердечной недостаточности и влияющие на прогноз заболевания и риск развития осложнений [1].

К основным достоинствам МРТ традиционно относят неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), получение 3D-изображений, естественный контраст от движущейся крови, возможность оценки скорости и характера движения крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокий мягкотканый контраст. Результаты метода воспроизводимы, качественные изображения могут быть получены у пациентов различной комплекции [1].

МРТ сердца - признанный "золотой стандарт" для измерения объемов, массы миокарда и фракции выброса как левого, так и правого желудочков. Для оценки перфузии миокарда, диагностики зон острого инфаркта, воспаления, рубцовых изменений, фиброза, уточнения характера интра- и паракардиальных объемных образований (тромбы, опухоли) применяют гадолиниевые контрастные средства. Большое распространение для выявления зон некроза (инфаркта), рубцов, фиброза и воспаления миокарда (миокардиты) получила методика МРТ с отсроченным контрастированием. Хелаты гадолиния - внеклеточные контрастные агенты, которые не могут проникать через неповрежденную мембрану миоцитов. В случае повреждения кардиомиоцитов происходит нарушение целостности клеточных мембран (при остром воспалении и некрозе), и препарат проникает в клетки миокарда. В случае рубцов или фиброза препарат поступает в увеличенное межклеточное пространство и долго в нем задерживается. С помощью специальных методик (МРТ с отсроченным контрастированием) подавляют сигнал от нормального миокарда, очаги контрастирования в мышце сердца хорошо визуализируются и поддаются количественной оценке. Для определения причины появления отсроченного контрастирования очень важно определить паттерн его локализации и трансмиокардиальное распространение.

Соответственно, тип отсроченного контрастирования (рис. 1) позволяет проводить дифференциальный диагноз заболеваний, в том числе лежащих в основе синдрома гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), выделять различные генотипы этого заболевания [2].

Рис. 1. Типы контрастного усиления при ишемических и неишемических поражениях миокарда [3]

Fig. 1. The patterns of contrast enhancement in ischemic and non- ischemic myocardial lesions [3]

В настоящее время появилась возможность характеризации миокарда не только при раннем и отсроченном контрастном усилении, но и с помощью других количественных параметрах, таких как количественная оценка времени релаксации миокарда Т1 и Т2 (Т1- и Т2-, также Т2*-картирование) с оценкой фракции внеклеточного объема (extracellular volume - ECV) [3]. Измерение ECV и Т1- и Т2-картирование на сегодняшний день воспроизводимо для многих заболеваний миокарда. Отмечается, что необходимы стандартизация и контроль качества проводимых Т1- и Т2-измерений миокарда для более широкого применения этого метода в клинической практике [3].

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) проявляется гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии явных причин для ее развития (например, артериальной гипертонии или пороков аортального клапана). Это достаточно распространенное заболевание - его частота в популяции достигает 1:200. ГКМП является наиболее изученной группой КМП с точки зрения ее генетических характеристик. Выявлено, что в 40-60% случаев причиной развития ГКМП является мутация в генах белков-саркомеров, а в 5-10% - болезни накопления (амилоидоз, болезни Андерсона- Фабри, Данона и др.). До сих пор не выяснен патогенез примерно 25-30% случаев ГКМП [4].

Клинические проявления ГКМП разнообразны, они варьируют от полного отсутствия симптомов до обструкции выходного тракта ЛЖ, ишемии миокарда, диастолической дисфункции и аритмий. Несмотря на часто встречающееся бессимптомное клиническое течение заболевания, ГКМП является наиболее частой причиной ВСС у молодых людей. В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ГКМП [4] рекомендуется выполнять МРТ сердца с контрастированием всем пациентам с этим заболеванием для определения наличия и выраженности участков интрамиокардиального фиброза, которые встречаются у 65% (33-84%) пациентов. Эти участки чаще всего встречаются в наиболее гипертрофированных сегментах миокарда, а также в местах соединения волокон ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) [5]. В последние годы получены убедительные данные о том, что патологическое накопление контрастного препарата, а точнее объем контрастированного миокарда в отсроченную фазу, является неблагоприятным прогностическим фактором прогрессирования дилатации желудочков, а соответственно, риска развития сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой летальности и тесно ассоциирован с увеличением риска ВСС из-за развития нарушений ритма [4, 6].

Морфологически выделяют несколько типов ГКМП. Наиболее часто встречается классическая асимметричная гипертрофия ЛЖ. Толщина миокарда (обычно межжелудочковой перегородки - МЖП) в конечно-диастолическую фазу при этой форме превышает 15 мм [7]. У некоторых пациентов гипертрофия миокарда может достигать очень высоких цифр - до 45-50 мм. Кроме того, выделяют апикальную (рис. 2) и симметричную формы ГКМП.

Рис. 2. Магнитно- резонансная томограмма сердца пациента с апикальной формой гипертрофической кардиомиопатии. Стрелками указаны гипертрофированные апикальные сегменты:
А - киноМРТ, длинная ось левого желудочка, 4-камерная проекция; Б - киноМРТ, длинная ось левого желудочка, 2-камерная проекция; В - киноМРТ, короткая ось; Г-Е - отсроченное контрастирование, диффузно-очаговое интрамиокардиальное контрастирование гипертрофированных сегментов миокарда (указано кружками)

Fig. 2. Apical hypertrophic cardiomyopathy. Arrows indicate hypertrophied apical segments: А - cine-MRI, LV long axis, 4-chamber view; В - cine-MRI, LV long axis, 2-chamber view; С - cine-MRI, short axis; D-F - delayed enhancement, diffuse enhancement of hypertrophied myocardial segments (shown with cirles)

Примерно у 70% пациентов с ГКМП имеется гипертрофия МЖП и передней стенки ЛЖ. Как правило, наиболее выраженные изменения отмечаются в базальных сегментах МЖП, они могут приводить к обструкции выносящего тракта желудочка (ранее эта форма называлась идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз). В некоторых случаях может наблюдаться вовлечение в процесс папиллярных мышц, а также миокарда ПЖ. По сравнению с эхокардиографией (ЭхоКГ) диагностическая точность МРТ выше при определении апикальной формы ГКМП, гипертро- фии переднебоковой стенки, тромбов ЛЖ. МРТ также более чувствительна при определении малых аномалий сердечной мышцы и желудочков у пациентов с саркомерными мутациями, таких как клефты (расщелины) миокарда и варианты строения папиллярных мышц [8-10].

Если позволяют ресурсы, для пациентов с ГКМП МРТ сердца должна рассматриваться в качестве одного из базовых методов исследования. Согласно рекомендациям The American College of Cardiology Foundation (ACCF) и The American Heart Association (AHA), МРТ сердца должна назначаться пациентам с ГКМП, предполагаемой по данным ЭхоКГ, если проведения последней недостаточно для постановки диагноза, а также пациентам с подтвержденной ГКМП, когда требуется дополнительная информация для верификации сопутствующей патологии и терапевтической стратегии (класс доказательности I) [11].

Приблизительно у 25% пациентов с ГКМП отмечаются обструкция выносящего тракта ЛЖ и патологическое переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (рис. 3). Патологическое движение передней створки митрального клапана и диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ являются причинами вторичной митральной регургитации, наблюдающейся в среднесистолическую фазу. У некоторых пациентов митральная регургитация может быть достаточно выраженной и способствовать появлению симптомов сердечной недостаточности [12]. Для определения значимости обструкции выходного тракта ЛЖ рассчитывают градиент давления, который вычисляют по модифицированной формуле Бернулли. Максимальная скорость потока в выносящем тракте ЛЖ определяется с помощью эходопплерографии (чаще всего) или же с помощью методики фазово- контрастной МРТ.

Рис. 3. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия с признаками обструкции выносящего тракта левого желудочка (стрелкой показан высокоскоростной поток) (А-В). Участки раннего (Б) и отсроченного (В) контрастирования в межжелудочковой перегородке указаны кружками

Fig. 3. Assymetric HCM with the signs of LV outflow obstruction (arrow shows high-velocity flow) (А-С). Areas of early (B) and delayed (C) enhancement of interventricular septum (shown with circles)

Результаты МРТ используются для предоперционного планирования хирургической миоэктомии, особенно в случае нескольких уровней обструкции ЛЖ (на уровне выносящего тракта и внутриполостной), и у пациентов с гипертрофией выходного отдела ПЖ (рис. 4) [13].

Рис. 4. Асимметричная необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии с диффузно-очаговым интрамиокардиальным фиброзом (диффузный фиброз передней, нижней и боковой стенок, зоны фиброза сливного характера в межжелудочковой перегородке и в миокарде правого желудочка - указаны стрелками); толщина межжелудочковой перегородки - 30 мм. При такой морфологии левого желудочка повышен риск внезапной сердечной смерти

Fig. 4. Asymmetric non- obstructive HCM with diffuse intramyocardial fibrosis (arrows show the areas of fibrosis in anterior, inferior and lateral walls; the areas of massive fibrosis in interventricular septum (IVS) and right ventricle myocardium); the thickness of IVS is 30 mm. SCD risk is increased in patients with this type of LV morphlolgy

ВСС - наиболее тяжелое и зачастую непредсказуемое осложнение ГКМП. ВСС может наступить как первичное клиническое проявление ГКМП. Она может быть первым и единственным проявлением заболевания у молодых пациентов с бессимптомной или сглаженной клинической картиной [14]. Частота ВСС в течение 10 лет после постановки диагноза ГКМП составляет 20%, в течение 20 лет - 40%. Таким образом, среднегодовая смертность таких пациентов составляет около 2%. Особенностью ВСС при ГКМП является то, что она часто наступает без предшествующих признаков, особенно в ранние утренние часы. Несмотря на преобладание среди пациентов, перенесших эпизод ВСС, людей моложе 30-35 лет, ее риск сохраняется и у людей старшего возраста.

К основным факторам риска ВСС при ГКМП относятся [15]: выраженная гипертрофия ЛЖ (толщина стенки ЛЖ >30 мм в любом сегменте), необъяснимые синкопальные состояния (повторяющиеся эпизоды потери сознания в течение года после первого слу- чая), наличие ВСС в семейном анамнезе (особенно у родственников моложе 40 лет), неустойчивые желудочковые тахиаритмии (>3 последовательных желудочковых экстрасистол при ритме >120/мин, длящиеся <30 с), а также аномальное изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке (повышение систолического АД на пике нагрузки <25 мм рт.ст. или падение >10 мм рт.ст.); причем описанные явления признаны факторами риска только для пациентов моложе 40 лет [16]. Стоит отметить, что риск ВСС больше зависит от степени общей гипертрофии миокарда желудочков, а не от распределения гипертрофированных участков [17]. Жизнеугрожающие тахиаритмии могут провоцироваться множеством внешних факторов (физическая нагрузка), а также вторичными изменениями, вызванными основным заболеванием (прогрессирующая ишемия миокарда, диастолическая и систолическая дисфункция, обструкция выносящего тракта ЛЖ, системная артериальная гипотензия, суправентрикулярные аритмии), что ведет к снижению ударного объема и уменьшению миокардиальной перфузии [18-20].

Несмотря на накопленный объем знаний по предсказанию риска ВСС, вопрос стратификации пациентов на основании только клинических маркеров риска ВСС еще до конца не решен. К причинам этого относят выраженную гетерогенность клинической картины ГКМП, ее относительно нечастую встречаемость среди кардиологических пациентов, а также сложность вызывающих ее патофизиологических механизмов. Тем не менее можно выделить клинические факторы, связанные с наибольшим риском ВСС. Установлено, что лишь небольшое число пациентов с ГКМП (порядка 3%) умирает без предшествующей манифестации хотя бы одного из них [20]. К этим факторам относятся первичная остановка сердца или спонтанная желудочковая тахикардия [21], ГКМП у родственников с ВСС в анамнезе [14], обнаружение генов высокого риска ВСС [22], необъяснимые синкопальные состояния [14], неустойчивая желудочковая тахикардия (>3 ударов или 120/мин) [22], аномальный ответ АД на физические упражнения (снижение), что указывает на гемодинамическую нестабильность и имеет большую прогностическую ценность у пациентов моложе 50 лет или при гипотензии [23], выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) с толщиной стенки >30 мм, особенно у подростков и молодых взрослых [20].

Показано, что прогноз этого заболевания напрямую не зависит от распределения гипертрофии по сегментам желудочка, однако доказано, что умеренное сегментарное утолщение стенки ЛЖ (<20 мм независимо от локализации) ассоциируется с хорошим прогнозом для пациентов без других факторов риска ВСС [24]. Такая локализованная гипертрофия включает как необструктивную, так и апикальную форму ГЛЖ [25].

В многочисленных исследованиях было показано, что МРТ сердца с отсроченным контрастным усилением является важным методом предсказания риска ВСС при ГКМП. Вероятность патологических изменений сердечной мышцы (фиброз как аритмогенный субстрат) повышается при толщине гипертрофированного миокарда >20 мм. В таких случаях, как правило, выявляется различная степень интрамиокардиального фиброза миокарда, визуализируемого по данным МРТ с контрастным усилением [15]. Однако уже при толщине гипертрофированного миокарда >12 мм может определяться патологическое накопление контрастного препарата в сердечной мышце. Это весьма важно для клинической практики, так как снижает планку толщины миокарда ЛЖ, начиная с которой необходимо проявлять клиническую настороженность и проводить соответствующие профилактические мероприятия для снижения риска ВСС. Кроме того, это позволяет предполагать, что у пациентов с начальными проявлениями гипертрофии ЛЖ в диагностических целях целесообразно проводить МР-исследование для выявления скрытых очагов повреждения (фиброза) миокарда. Этот подход может повысить эффективность раннего выявления потенциальных аритмогенных очагов и, соответственно, повлиять на прогноз пациентов данной категории.

Миокардиальный фиброз - важный показатель ГКМП, признанный субстратом для развития аритмий и сердечной недостаточности. Обычно он считается вторичным ответом на длительное заболевание миокарда в ответ на влияние ишемии, микроваскулярной дисфункции и обструкции. Тем не менее недавние исследования показали, что миокардиальный фиброз может быть ранним феноменом при мутации в гене саркомера, появляться еще до проявления морфологических характеристик ГКМП. Миокардиальный фиброз присутствует у большинства пациентов с выраженной ГКМП и коррелирует со степенью ремоделирования желудочков и их дисфункцией [26]. Использование позднего гадолиниевого усиления позволяет четко выявить фокальный миокардиальный фиброз практически так же точно, как он выявляется при аутопсии.

Миокардиальный фиброз возникает преимущественно в гипертрофированных сегментах миокарда в виде множественных локусов, в основном поражающих средний слой стенки желудочков, места прикрепления МЖП и свободной стенки ПЖ. Доказано, что наличие и степень выраженности (площадь, объем) миокардиального фиброза, диагностированного с помощью МРТ с поздним контрастным усилением, является предиктором неблагоприятных последствий ГКМП [27], а также систолической и диастолической дисфункции.

При анализе популяционных исследований было показано, что наличие позднего контрастного усиления миокарда при ГКМП увеличивает риск ВСС в среднем в 3,02 раза (95% доверительный интер- вал 1,82-5,02, p<0,0001), в среднем повышает риск общей смерти в 1,88, а сердечно-сосудистой смертности - в 3,28 раза

Таким образом, этот метод подходит для стратификации пациентов по степени риска отдаленных последствий ГКМП.

Выяснено, что более высокий риск ВСС отмечается при диффузном контрастировании МЖП, тогда как относительно более низкий риск характерен при наличии сливающихся небольших участков накопления контрастного препарата в местах соединения миокарда желудочков. Прогрессирующее течение заболевания отмечено при сливных мультифокальных очагах контрастирования. Кроме того, оказалось, что такой тип накопления контрастного препарата в базальных отделах МЖП чаще ассоциируется с блокадой левой ножки пучка Гиса. В небольшом проценте случаев у пациентов с ГКМП без стенозов и окклюзий коронарных артерий был выявлен паттерн субэндокардиального контрастирования по типу ишемического (инфарктного). Отсутствие какого-либо накопления контрастного препарата в миокарде ЛЖ характерно для молодых людей с низким риском внезапной смерти [28] и является благоприятным прогностическим био- маркером.

Новая модель оценки риска ВСС была создана в ходе мультицентрового ретроспективного когортного исследования больных с ГКМП, в котором изучали риск возникновения ВСС на основании длительного наблюдения 3675 пациентов [29, 30]. Эта модель позволяет индивидуально оценить 5-летний риск с учетом наличия у пациента определенных факторов риска ВСС. Для этого используется следующая формула:

Вероятность ВСС в течение 5 лет = 1 - 0,998exp (прогностический индекс),

где прогностический индекс = [0,15939858 × максимальная толщина стенки (мм)] - [0,00294271 × максимальная толщина стенки(мм2)] + [0,0259082 ×диаметр левого предсердия (мм)] + [0,00446131 × максимальный (покой/Вальсальва) градиент давления на ВТЛЖ (мм рт.ст.)] + [0,4583082 × семейный анамнез ВСС] + [0,82639195 × неустойчивая желудочковая тахикардия] + [0,71650361 × необъяснимый обморок] - [0,01799934 × возраст манифестации (годы)].

Таким образом, существуют методы прогнозирования риска ВСС и других неблагоприятных последствий ГКМП на основании клинических, лабораторных, ЭхоКГ и лучевых данных, среди последних наибольшее значение уделяется именно МРТ. Выявленная информация позволяет индивидуально корректировать терапию, а также определять перспективу успеха хирургического лечения.

Заключение

Благодаря развитию визуализирующих методов в настоящее время значительно увеличилось число диагностированных случаев ГКМП, что позволяет своевременно поставить правильный диагноз и проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику ВСС. Однако в настоящее время значительное внимание уделяется оценке предикторов риска ВСС у этих пациентов, и в этом отношении данные МРТ играют заметную роль, что отражается во включении их в различные рекомендации по диагностике и лечению ГКМП и ВСС.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Hundley W.G., Bluemke D.A., Finn J.P. et al. SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 2462- 2508.

2. Moon J.C., Messroghli D.R., Kellman P. et al. Myocardial T1 mapping and extracellular volume quantification: SCMR and CMR Working Group of the ESC Consensus Statement // J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2013. Vol. 15. P. 92.

3. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., Borggref M. et al. ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2733-2779.

4. Green J.J., Berger J.S., Kramer C.M., Salerno M. Prognostic value of late gadolinium enhancement in clinical outcomes for hypertrophic cardiomyopathy // JACC Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 5. P. 370-377.

5. Rudolph A., Abdel-Aty H., Bohl S. et al. Noninvasive detection of fibrosis applying contrast-enhanced cardiac magnetic resonance in different forms of left ventricular hypertrophy relation to remodeling // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53, N 3. P. 284-291.

6. Prinz C., Schwarz M., Ilic I. et al. Myocardial fibro- sis severity on cardiac magnetic resonance imaging predicts sustained arrhythmic events in hypertrophic cardiomyopathy // Can. J. Cardiol. 2013. Vol. 29. P. 358-363.

7. Синицын В.Е., Мершина Е.А., Ларина О.МВозможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кардиомиопатий // Клини эксперхирЖурнимакадБ.ВПетровского. 2014. No 1 (3). С. 54-63.

8. Maron M.S., Finley J.J., Bos J.M., Hauser T.H. et al. Prevalence, clinical significance and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardio- myopathy // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 1541-1549.

9. Brouwer W.P., Germans T., Head M.C. et al. Multiple myocardial crypts on modified long-axis view are a specififinding in pre-hypertrophic HCM mutation carriers // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 13. P. 292-297.

10. Maron M.S., Rowin E.J., Lin D. et al. Prevalence and clinical profile of myocardial crypts in hypertrophic cardiomyopathy // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 5. P. 441-447.

11. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O. et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2011. Vol. 124. P. 2761- 2796.

12. Yu E.H., Omran A.S., Wigle E.D. et al. Mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: relationship to obstruction and relief with myectomy // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36. P. 2219-2225.

13. Valeti U.S., Nishimura R.A., Holmes D.R. et al. Comparison of surgical septal myectomy and alcohol septal ablation with cardiac magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 350- 357.

14. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review // JAMA. 2002. Vol. 287, N 10. P. 1308- 1320.

15. Ларина О.МДиагностическое значение магнитно-резонансной томографии при гипертрофии миокарда левого желудочка различного генезаЛитературный обзор // ВестнРоснаучцентра рентгенорадиологии Минздрава России. 2010. No 10-1. С. 7.

16. Maron B.J. Risk stratification and prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy // Cardiol. Rev. 2002. Vol. 10, N 3. P. 173-181.

17. Bogaert J., Dymarkowski S., Taylor A.M., Muthurangu V. Clinical Cardiac MRI. 2nd ed. Berlin : Springer, 2012. URL: https://doi.org/10.1007/978-3-642-23035-6.

18. Maki S., Ikeda H., Muro A. et al. Predictors of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 1998. Vol. 82. P. 774-778.

19. Olivotto I., Cecchi F., Casey S.A., Dolara A. et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 2517-2524.

20. Elliott P.M., Poloniecki J., Dickie S. et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Identification of high risk patients // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36. P. 2212-2218.

21. Cecchi F., Maron B.J., Epstein S.E. Long-term outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy successfully resuscitated after cardiac arrest // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. Vol. 13. P. 1283-1288.

22. Maron B.J., Moller J.H., Seidman C.E. et al. Impact of laboratory molecular diagnosis on contemporary diagnostic criteria for genetically transmitted cardiovascular diseases. Hypertrophic cardiomyopathy, long-QT syndrome, and Marfan syndrome (A statement for healthcare professionals from the Councils on Clinical Cardiol- ogy, Cardiovascular Disease in the Young, and Basic Sci- ence, American Heart Association) // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 1460-1471.

23. Maki S., Ikeda H., Muro A. et al. Predictors of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 1998. Vol. 82. P. 774-778.

24. Spirito P., Seidman C.E., McKenna W.J., Maron B.J. The management of hypertrophic cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 336. P. 775-785.

25. Eriksson M.J., Sonnenberg B., Woo A. et al. Longterm outcome in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39. P. 638-645.

26. Bogaert J., Taylor A.M., Van Kerckhove F., Dymaskowski S. Use of inversion-recovery contrast-enhanced MRI technique for cardiac imaging: spectrum of diseases // AJR Am. J. Roentgenol. 2004. Vol. 182, N 3. P. 609-615.

27. Kannan A., Kumar K., Madhavan S. et al. Metaanalysis on late gadolinium enhancement in hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 71, N 11. Suppl. Article ID A1645.

28. Moon J.C., McKenna W.J., McCrohon J.A., Elliott P.M. et al. Toward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonance // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41, N 9. P. 1561-1567.

29. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2733-2779.

30. O’Mahony C., Jichi F., Pavlou M., Monserrat L. et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 30. P. 2010- 2020.