Эпикардиальная перевязка ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий во время коронарного шунтирования на работающем сердце

Резюме

Цель - оценить влияние перевязки ушка левого предсердия (УЛП) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на развитие ишемического инсульта и общую летальность в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при операции коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (КШ off-pump).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов КШ off-pump у 125 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ФП, которые были оперированы с мая 2009 г. по ноябрь 2013 г. в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Астрахани. Средний возраст больных - 64±7 лет (95% доверительный интервал 61-65). Мужчин было 108 (86,4%), женщин 17 (13,6%). Медиана наблюдения (Ме) составила 41 (22-61) мес. Критерии исключения: острый коронарный синдром, конверсия, т.е. переход на искусственное кровообращение, повторное коронарное шунтирование, тромбоз левых отделов сердца, гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных сосудов, сопутствующая патология со стороны сердца, требующая вмешательства. Пациентов разделили на 2 группы: I группа - 57 больных, которым во время операции была выполнена эпикардиальная перевязка УЛП, II группа (контрольная) - 68 больных, у которых УЛП оставалось интактным. Стратегию перевязки УЛП выбирал хирург. 

Результаты. В течение госпитального периода статистически значимой разницы по частоте ишемических инсультов и летальных исходов в обеих группах не было (в 1-й группе количество инсультов составило 0%, во II группе - 5,9%, p=0,1; количество летальных исходов в I группе - 0%, во II группе - 4,4%, р=0,2). Период наблюдения в обеих группах был одинаковый, в I группе Ме 42 (19-61) мес и 40 (25,3-62) мес во II группе (p=0,9). В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимая разница была в количестве ишемических инсультов (в I группе количество инсультов составило 0%, во II группе - 17,6%, p<0,001), при этом не было статистически значимой разницы в летальности (в I группе количество инсультов составило 5,3%, во II группе - 16,2%, p=0,08).

Заключение. В группе с перевязкой УЛП частота ишемического инсульта статистически значимо меньше, чем в контрольной группе в отдаленном послеоперационном периоде. При этом статистически значимой разницы по количеству инсультов в раннем послеоперационном периоде и общей летальности как в раннем, так и отдаленном периоде не получено.

Ключевые слова:фибрилляция предсердий, перевязка ушка левого предсердия, инсульт, коронарное шунтирование

Для цитирования: Энгиноев С.Т., Козьмин Д.Ю., Магомедов Г.М., Макеев С.А., Илов Н.Н., Стомпель Д.Р., Чернов И.И., Тарасов Д.Г. Эпикардиальная перевязка ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий во время ко- ронарного шунтирования на работающем сердце // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 3. С. 88-93. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13010

Статья поступила в редакцию 11.02.2019. Принята в печать 25.07.2019.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма, наблюдаемым в клинической практике [1]. В 15% случаев причиной ишемического инсульта является именно ФП, это нарушение ритма 5-кратно увеличивает частоту эмболических осложнений [2]. ФП-ассоциированные инсульты ухудшают прогноз жизни [3, 4]. Имеются существенные доказательства того, что ушко левого предсердия (УЛП) является важным источником тромбов у пациентов с ФП [5-7]. В 23 систематических исследованиях у пациентов с ФП удавалось обнаружить тромб в левом предсердии (ЛП) в 13% случаев (при аутопсии или чреспищеводной эхокардиографии либо при осмотре УЛП во время операции), и в 90% случаях локализацией тромбов было УЛП [5]. В связи с этим перевязка или резекция УЛП во время кардиохирургических операций должна снижать риск будущих тромбо-эмболических осложнений у пациентов с ФП [8]. Хотя исключение УЛП как потенциального источника тромбов из системного кровообращения представляется логической альтернативой антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, клиническое значение данной методики окончательно не доказано [5, 9, 10]. Во всех проведенных исследованиях исключались больные, которым коронарное шунтирование (КШ) выполнялось на работающем сердце без искусственного кровообращения (КШ без ИК). Активное внедрение таких операций, в том числе и у пациентов с ФП, делает данное исследование актуальным.

Цель - оценить влияние перевязки УЛП у пациентов с ФП на развитие ишемического инсульта и общую летальность в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при операции коронарного шунтирования без ИК.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов КШ у 125 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ФП, которые были оперированы с мая 2009 г. по ноябрь 2013 г. в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Астрахани (всего за этот период проведено 3239 КШ без ИК. Средний возраст больных - 64±7 лет (95% дове- рительный интервал: 61-650). Мужчин было 108 (86,4%), женщин 17 (13,6%). Медиана наблюдения (Ме) составила 41 (22-61) мес.

Критерии исключения: острый коронарный синдром, конверсия, т.е. переход на искусственное кровообращение, повторное коронарное шунтирование, тромбоз левых отделов сердца, гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных сосудов, сопутствующая патология со стороны сердца, которая требовала вмешательства. Всем пациентам до операции проводили трансторакальную эхокардиографию, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, коронароангиографию. Пациентов разделили на 2 группы: I группа - 57 больных, которым во время операции была выполнена эпикардиальная перевязка УЛП, II группа (контрольная) - 68 больных, у которых УЛП оставалось интактным. Стратегия перевязки УЛП выбиралась хирургом. Первичными конечными точками являлись ишемический инсульт и общая летальность в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Данные наблюдения в послеоперационном периоде получены на основании телефонного интервьюирования пациентов и их родственников.

Хирургическая техника. Все операции выполнялись стандартно. Вводный наркоз и поддержание анестезии не отличались от стандартных операций на сердце. Всем больным интраоперационно выполнялась чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) для оценки сократимости миокарда, наличия тромба в УЛП и других полостях сердца, а также сопутствующей патологии со стороны сердца. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Проводился забор кондуитов. Всем больным коронарное шунтирование выполнялось без ИК. Далее накладывались дистальные анастомозы. После наложения дистальных анастомозов выполнялась наружная эпикардиальная перевязка УЛП нитью Prolene 3/22 с двумя прокладками, не прокалывая всю стенку, а лишь с захватом эпикарда (видео). Далее проводили проксимальный анастомоз, контрольную флоуметрию коронарных шунтов, перикардиостому в левую плевральную полость, установку дренажей, остеосинтез грудины, послойное ушивание раны.

Послеоперационный период. По окончании операции больных переводили в реанимацию, где проводили непрерывный мониторинг - снимали электрокардиограмму (ЭКГ) и измеряли артериальное давление (АД). Эпизоды послеоперационной ФП обычно лечили в зависимости от ее формы: при пароксизмальной восстанавливали ритм, при постоянной и персистирующей формах проводили медикаментозный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). Антикоагулянтная терапия была начата у пациентов с послеоперационной ФП длительностью >48 ч и во время выписки назначалась по показаниям. При возникновении подозрения на инсульт или затяжной период делирия больным выполняли компьютерную (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

Статистический анализ. Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBMSPSS Statistics 20. Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, графически - с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в форме среднего значения (стандартного отклонения), при отличии от нормального распределения - в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили). Данные независимых групп, имеющие категориальные выражение, сравнивали при помощи точного критерия Фишера. Количественные данные независимых групп сравнивали с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали за 0,05.

Результаты

Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов статистически значимо не отличались в обеих группах, данные представлены в табл. 1.

В течение госпитального периода статистически значимой разницы в количествах ишемических инсультов и летальных исходов в обеих группах не было (в I группе количество инсультов составило 0%, во II группе - 5,9%, p=0,1; количество летальных исходов в I группе - 0%, во II группе - 4,4%, р=0,2). Период наблюдения в обеих группах был одинаковый: в I группе Ме 42 (19-61) мес и 40 (25,3-62) мес во II группе (p=0,9). В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимая разница была в количестве ишемических инсультов (в I группе количество инсультов составило 0%, во II группе - 17,6%, p<0,001), при этом не было статистически значимой разницы в летальности (в I группе количество инсультов составило 5,3%, во II группе - 16,2%, p=0,08). Данные представлены в табл. 2.

Обсуждение

ФП является серьезной проблемой для здоровья; ее частота продолжает расти с каждым годом, присутствуя примерно у 25% пациентов с инсультом [12]. Благодаря своему анатомическому расположению УЛП имеет все условия для стаза и свертывания крови во время ФП. Текущее лечение варфарином и новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) является стандартной терапией при профилактике ишемического инсульта у пациентов с ФП в течение многих лет [13]. Надо отметить низкую приверженность в реальной клинической практике наших пациентов к антикоагулянтной терапии: так, по нашим данным, в послеоперационном периоде антикоагулянтные препараты принимали 24%, хотя по шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий CHADS2VASC >2 баллов имели 84% больных. Поэтому вполне оправдано, что перевязка УЛП во время кардиохирургических операций значительно сократит частоту инсульта у больных с ФП без дополнительных процедурных рисков, но при этом надо достигать полной герметизации. Необходимо признать, что УЛП не единственный источник тромбов. Тромбы могут находиться в аорте, сонных артериях, а также парадоксальные эмболии, попадающие в ЛП через ООО, право-левый шунт [12].

Новизна и ограничения исследования

Новизна этого исследования заключается в том, что оно проведено на больных, оперированных на работающем сердце, без искусственного кровообращения (ИК). Исключались и другие причины развития инсульта у кардиохирургических больных: гемодинамически значимое поражение сонных артерий, тромбы в левых камерах сердца. Между тем исследование имеет ряд существенных ограничений. Оно носит ретроспективный анализ, рутинно не выполнялось эпиаортальное ультразвуковое исследование для исключения других причин возникновения инсульта, обусловленных с атеросклеротическим поражением аорты. В ходе исследования было выявлено недостаточное использование антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде, что могло способствовать увеличению количества инсультов. Тем не менее у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, может отмечаться более высокая частота крупных кровотечений, которые будут влиять на смертность от всех причин. Не была выполнена контрольная чреспищеводная эхокардиограмма для оценки герметичности перевязки УЛП.

Анализ публикаций на изучаемую тему показал следующее. По данным EdwardS.Katzидр., частота фистул составляет 36% [12]. Arash Aryana и соавт. показали, что негерметичное закрытие УЛП может повлиять на частоту развития послеоперационной ФП, инсульта и эмболизации. Однако это исследование выполнено в одном центре, и поэтому его результаты не могут быть обобщены в других клинических условиях. Для более рутинного применения данной методики необходимо проспективное рандомизированное исследование на большой выборке пациентов.

Заключение

В группе с перевязкой УЛП частота ишемического инсульта статистически значимо меньше, чем в контрольной группе в отдаленном послеоперационном периоде. При этом статистически значимой разницы в инсультах в раннем послеоперационном периоде и общей летальности как в раннем, так и в отдаленном периоде не получено.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Литература

1. Feinberg W.M., Blackshear J.L., Laupacis A., Kronmal R. et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med. 1995; 155: 469-73.

2. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med. 1987; 147: 1561-4.

3. Steger C., Pratter A., Martinek-Bregel M., Avanzini M., et al. Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian Stroke registry. Eur Heart J. 2004; 25: 1734-1740. doi: 10.1016/j.ehj.2004.06.030.

4. Jorgensen H.S., Nakayama H., Reith J., Raaschou H.O., et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copen- hagen Stroke Study. Stroke. 1996; 27: 1765-9.

5. Blackshear J.L., Odell J.A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 755-9. doi: 10.1016/0003-4975(95)00887-X.

6. Stoddard M.F., Dawkins P.R., Prince C.R., Ammash N.M. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 452-9.

7. Ohyama H., Hosomi N., Takahashi T., Mizushige K., et al. Comparison of magnetic resonance imaging and transesophageal echocardiography in detection of thrombus in the left atrial appendage. Stroke. 2003; 34: 2436-9. doi: 10.1161/01.STR.0000090350. 73614.0F.

8. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S., Calkins H., et al.; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014; 130: e199-267. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000041.

9. Kalra L., Yu G., Perez I., Lakhani A., et al. Prospective cohort study to determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation translates into clinical effectiveness. BMJ. 2000; 320: 1236-9.

10. Ruiz Ortiz M., Romo Peñas E., Franco Zapata M.F., Mesa Rubio D., et al. Oral anticoagulation in patients aged 75 years or older with chronic non-valvar atrial fibrillation: effectiveness and safety in daily clinical practice. Heart. 2005; 91: 1225-6. doi: 10.1136/ hrt.2004.050831.

11. Katz E.S., Tsiamtsiouris T., Applebaum R.M., Schwartzbard A., et al. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2000; 36 (2); 468-71.

12. Whitlock R., Healey J., Vincent J., Brady K., et al. Rationale and design of the Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III. Ann Cardiothorac Surg. 2014; 3: 45-54.

13. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incor-porated into the ACC/AHA/ ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011; 57: e101-98.

14. Blackshear J.L., Kusumoto F. Stroke prevention in atrial fibrillation: warfarin faces its challengers. Curr Cardiol Rep. 2005; 7: 16-22.

15. Leung D.Y., Black I.W., Cranney G.B., Hopkins A.P., et al. Prognostic implications of left atrial spontaneous echo contrast in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 755-62.