Предикторы осложнений открытой операции по поводу окклюзии аортоподвздошного сегмента

Резюме

Актуальность. Лечение окклюзионных поражений аортоподвздошного сегмента (АПС) представляется сложной задачей при сопутствующем мультифокальном поражении артерий жизненно важных органов: сердца, головного мозга, почек, висцеральных органов.

Цель исследования - научное обоснование комплекса мер по улучшению результатов открытого хирургического лечения больных с окклюзионным поражением АПС.

Материал и методы. Проведено проспективное нерандомизированное клиническое исследование хирургического лечения 134 пациентов с окклюзионным поражением АПС, которые в зависимости от тактики лечения были поделены на 2 группы: без коррекции и с коррекцией предикторов осложнений. 1-ю группу составили 70 пациентов с нестабильным течением окклюзии АПС, 2-ю группу - 64 пациента, которым при наличии показаний выполняли предварительную хирургическую коррекцию патологии коронарного русла и сонных артерий, реваскуляризацию тазового бассейна, предварительную коррекцию почечной недостаточности.

Результаты. Осложнения в 30-дневном послеоперационном периоде у больных 1-й группы привели к смертельному исходу в 4 (5,7%) случаях, во 2-й группе пациентов - в 1 (1,6%) случае. 5-летняя летальность у пациентов 1-й группы составила 5 (7,7%) случаев, во 2-й группе - 2 (3,3%) случая. 

Заключение. Анализ конечных точек исследования показал, что на 30-дневную летальность повлияли коррекция предикторов осложнений и развитие полиорганной недостаточности; в 30-дневном послеоперационном периоде развитие инфаркта миокарда зависело от коррекции предикторов осложнений и фракции выброса, острая почечная недостаточность - от уровня креатинина крови; в 5-летнем послеоперационном периоде развитие инфаркта миокарда зависело от коррекции предикторов осложнений, острая почечная недостаточность - от уровня креатинина крови, а хроническая ишемия левой половины толстой кишки - от стеноза внутренней подвздошной артерии, ее анте- или ретроградного включения в магистральный кровоток при реконструкции АПС; на 5-летнюю выживаемость пациентов повлияли коррекция предикторов осложнений и развитие таких осложнений, как инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.

Ключевые слова:окклюзия аортоподвздошного сегмента, предикторы осложнений, открытая операция, летальность

Для цитирования: Дюсупов Алтай А., Буланов Б.С., Дюсупов Алмас А., Дюсупова А.А., Дюсупова Б.Б. Предикторы осложнений открытой операции по поводу окклюзии аортоподвздошного сегмента // Клин. и эксперимент. хир.  Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 15-22. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14002
Статья поступила в редакцию 13.02.2019. Принята в печать 31.10.2019.

Окклюзионные поражения аортоподвздошного сегмента (АПС) - одна из частых патологий, с которой встречается в своей практике сосудистый хирург. По данным нескольких крупных популяционных исследований, заболевание в зависимости от возраста имеет место в 0,9- 7% случаев, при этом клиническая картина варьирует от малосимптомного течения до критической ишемии нижних конечностей [1, 2].

Главной причиной развития окклюзии АПС является атеросклероз, для которого характерно мультифокальное поражение артериального русла [3]. С одной стороны, имеет место поражение АПС с прогрессированием ишемии нижних конечностей, с другой - сопутствующее поражение артерий жизненно важных органов: сердца, головного мозга, почек, висцеральных органов [1-3].

Открытые реконструктивные операции на АПС, с одной стороны, отличаются высокой травматичностью, с другой - при окклюзиях АПС, нередко приходится выполнять их по неотложным показаниям из-за высокого риска критической ишемии и гангрены конечности. К тому же только 30-60% больных можно отнести к возможным кандидатам для проведения малотравматичного стентирования артерий [4-5]. Другая часть больных из-за анатомических особенностей посадочных мест стента и артерий доступа могут быть пролечены только при помощи открытой реконструктивной операции.

В связи с этим лечение вышеуказанной категории больных представляется сложной задачей и требует выработки научно обоснованных подходов.

Цель нашего исследования - научное обоснование комплекса мер по улучшению результатов открытого хирургического лечения больных с окклюзионным поражением АПС.

В связи с поставленной целью были определены задачи по достижению конечных точек исследования. Первичная точка исследования - предикторы 30-дневной летальности, вторичные точки - предикторы госпитальных послеоперационных осложнений, осложнений в отдаленные сроки наблюдения и отдаленной выживаемости пациентов.

Дизайн исследования: проспективное нерандомизированное клиническое исследование.

Материал и методы

Расчет размера выборки выполняли при помощи программы PASS 2000 (версия 12.0.4).

Критерии включения: окклюзионные поражения АПС, оперативное вмешательство в плановом или срочном порядке, открытая реконструкция АПС.

Критерии исключения: юкста- и интерренальные окклюзии АПС, аневризма брюшной аорты, выполнение операции в экстренном порядке, эндоваскулярное протезирование АПС.

По данным отделения сердечно-сосудистой хирургии Университетского госпиталя НАО "Медицинский университет Семей", проанализированы результаты хирургического лечения 134 пациентов с окклюзионным поражением АПС с 2010 по 2018 г. В зависимости от тактики лечения пациенты поделены на 2 группы. 1-ю группу составили 70 пациентов с нестабильным течением окклюзии АПС, у которых при поступлении отмечалась клиническая картина критической ишемии нижних конечностей и угроза развития необратимых трофических нарушений вплоть до гангрены. В связи с этим пациентов данной группы оперировали по срочным показаниям, без предварительной хирургической коррекции гемодинамически значимых поражений коронарных и сонных артерий, реваскуляризации тазового бассейна, плановой коррекции почечной недостаточности. 2-ю группу составили 64 пациентов, которым при наличии показаний выполняли предварительную хирургическую коррекцию патологии коронарного русла и сонных артерий, реваскуляризацию тазового бассейна, предварительную коррекцию почечной недостаточности.

Время наблюдения - 30 дней после операции, в последующем интервал наблюдения (follow up) каждые 6 мес до 5 лет.

Средний возраст пациентов на момент операции в 1-й группе составил 64,2 года (Ме=65,0; Q1=58,8; Q3=69,4), во 2-й группе - 64,4 года (Ме=65,0; Q1=58,2; Q3=70,6). Мужчины превалировали во всех группах - 64 (91,4%) человек в 1-й группе и 60 (93,8%) человек во 2-й группе; женщины - 6 (8,6%) и 4 (6,2%) соответственно.

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ SPSS (версия 20). Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде средней (М) и стандарного отклонения (SD). При отсутствии подчинения закону нормального распределения количественных данных, последние представлены в виде М - выборочное среднее, Ме - медиана, Q1 и Q3 - нижний и верхний квартили в качестве мер рассеяния. Качественные данные представлены в виде абсолютного числа и процента. Перед анализом количественных данных проводили их проверку на нормальность распределения (Q-Q-диаграмма, асимметрия, критерий Шапиро-Уилка для выборок до 50 наблюдений и Колмогорова-Смирнова для выборок свыше 50 наблюдений). При нормальном распределении для сравнения количественных данных применяли параметрические критерии (t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ), в противном случае использовали непараметрические критерии (критерий Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса). Для сравнения качественных признаков использовали χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Предикторы осложнений и летальность в 30-дневный период анализировали при помощи логистической регрессии, определения отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ), а в 5-летнем послеоперационном периоде - при помощи регрессии Кокса с определением отношения рисков (ОР) и 95% ДИ соответственно. Анализ выживаемости проводили при помощи метода Каплана-Майера и Log-Rank-статистического критерия. За критерий статистически значимых различий принимали значения р<0,05.

В предоперационном периоде наряду с физикальным осмотром, определением ангиологического статуса и лабораторных показателей проводили различные инструментальные методы обследования. Целенаправленное внимание уделяли выявлению сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений в других сосудистых бассейнах. С этой целью выполняли электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) ангиографию, коронарографию, по показаниям - транскраниальную допплерографию.

Причиной развития окклюзии АПС в исследуемых группах являлся атеросклероз.

Большинство больных в обеих группах имели различную сопутствующую патологию (табл. 1).

У пациентов 2-й группы в 51 (79,7%) случаях выполнена коронарография. По результатам последней хирургически значимых стенозов не выявлено у 17 (33,3%) пациентов, однососудистое поражение - в 6 (11,8%) случаях, двухсосудистое - в 16 (31,4%) случаях, трехсосудистое - у 12 (23,5%) пациентов.

Во 2-й группе больных выполняли этапные вмешательства. Очередность оперативного вмешательства зависела от клинического течения и выраженности сочетанных гемодинамически значимых поражений сосудистых бассейнов жизненно важных органов. Первым этапом выполняли хирургическую коррекцию коронарного русла или сонных артерий, затем после восстановительного периода заключительным этапом - реконструкцию АПС (табл. 2).

В обеих группах выполнялась реконструкция АПС по поводу окклюзии: в 1-й группе больных по срочным показаниям, во 2-й группе больных в плановом порядке (табл. 3).

Результаты

Результаты лечения пациентов изучены в 30- дневном и отдаленном 5-летнем послеоперационном периоде. Критериями оценки в 30-дневном послеоперационном периоде были восстановление кровотока в нижних конечностях, адекватность кровообращения в заинтересованных бассейнах, функция жизненно важных органов на фоне перенесенной операции, показатели анализов крови и мочи, восстановление перистальтики кишечника, состоятельность и заживление послеоперационных ран (табл. 4).

Осложнения в 30-дневном послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы привели к смертельному исходу в 4 (5,7%) случаях. Причиной летального исхода стали острый инфаркт миокарда - 1 (1,4%) случай, острое нарушение мозгового кровообращения - 1 (1,4%); острая почечная недостаточность - 1 (1,4%) и полиорганная недостаточность - 1 (1,4%). Во 2-й группе ранние послеоперационные осложнения стали причиной смерти у 1 (1,6%) пациента с прогрессирующей полиорганной недостаточностью.

Среднее время дожития до 30-дневной летальности в 1-й группе составило 27,0 дней (95% ДИ 25,233-28,767), во 2-й группе - 28,859 дней (95% ДИ 28,081-29,637; Log Rank=7,823; p=0,043) (рис. 1).

Анализ осложнений в 30-дневный период выявил связь 30-дневной летальности с коррекцией предикторов осложнений (ОШ 0,041; 95% ДИ 0,003-0,513; р=0,013) и полиорганной недостаточностью (ОШ 6,458; 95% ДИ 3,551-11,569; р=0,001). На развитие инфаркта миокарда влияли коррекция предикторов (ОШ 0,068; 95% ДИ 0,005-0,443; р=0,004) и фракция выброса (ОШ 0,911; 95% ДИ 0,859-0,965; р=0,003). Острая почечная недостаточность зависела от уровня креатинина крови (ОШ 0,076; 95% ДИ 0,024-0,352; р=0,003). Анализ других осложнений в 30-дневный послеоперационный период не выявил их связи с возможными факторами риска.

В отдаленном периоде изучали функционирование сосудистого протеза и кровоснабжение нижних конечностей, состоятельность анастомозов и послеоперационных ран, состояние кровообращения в артериальных бассейнах жизненно важных органов. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 5 лет прослежены у 65 (92,9%) пациентов 1-й группы и 61 (95,3%) пациента 2-й группы (табл. 5).

Осложнения в отдаленном периоде у 1-й группы привели к летальному исходу у 5 (7,7%) пациентов: причиной смерти в 2 (3,1%) случаях стал инфаркт миокарда, 1 (1,5%) больной скончался от инсульта, в 1 (1,5%) случае пациент умер от онкологической патологии, в 1 (1,5%) случае причиной смерти стала прогрессирующая почечная недостаточность. Во 2-й группе фатальные осложнения в отдаленном периоде развились у 2 (3,3%) пациентов: в 1 (1,6%) случае причиной стал инфаркт миокарда и у 1 (1,6%) - острая почечная недостаточность.

Выживаемость в 5-летнем периоде в 1-й группе составила 56,1 (95% ДИ 52,7-59,5) мес, во 2-й группе 58,4 (95% ДИ 56,3-60,0) мес (Log Rank=0,834; р=0,361) (рис. 2).

В 5-летнем периоде выживаемость зависела от коррекции предикторов осложнений (ОР 0,146; 95% ДИ 0,108-0,456; р=0,034), развития таких осложнений, как инфаркт миокарда (ОР 3,509; 95% ДИ 1,153-5,945; р=0,005) и острая почечная недостаточность (ОР 5,731; 95% ДИ 2,371-10,964;р=0,001). Инфаркт миокарда в отдаленном периоде зависел от коррекции предикторов осложнений (ОР 1,145; 95% ДИ 1,052-1,246; р=0,002), острая почечная недостаточность - от уровня креатинина крови (ОР 3,017; 95% ДИ 1,921-8,739; р=0,001), а хроническая ишемия левой половины толстой кишки - от стеноза внутренней подвздошной артерии (ВПА) (ОР 1,012; 95% ДИ 1,003-1,019; р=0,018), анте- (ОР 0,060; 95% ДИ 0,017-0,218; р=0,001) или ретроградного (ОР 0,201; 95% ДИ 0,067-0,666; р=0,010) включения ВПА в магистральный кровоток при реконструкции АПС.

Обсуждение

Проведенный анализ хирургического лечения больных с окклюзией АПС показывает, что результаты лечения данной категории больных во многом зависят от степени выраженности сочетанных поражений артериального русла жизненно важных органов: сердца и головного мозга, функции почек. Безупречно выполненная операция по поводу окклюзии АПС может осложниться острым нарушением кровообращения в бассейне коронарных и мозговых артерий с развитием фатального исхода. В связи с этим оптимизация хирургической тактики у больных с сочетанием окклюзии АПС, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушением мозгового кровообращения и функции почек является одним из актуальных направлений современной ангиохирургии.

Пациенты обеих групп изначально были сопоставимы по сопутствующей патологии, в том числе по наличию ИБС, нарушению мозгового кровоснабжения, перенесенным инфаркту и инсульту, нарушению функции почек. Нестабильное течение окклюзии АПС у 1-й группы с наличием клинической симптоматики критической ишемии и угрозы развития необратимых трофических нарушений являлось показанием для срочного оперативного вмешательства, что позволило нам сравнить две тактики открытого хирургического лечения окклюзии АПС: без коррекции предикторов осложнений в 1-й группе, оперированных по срочным показаниям, и с предварительной коррекцией предикторов осложнений у пациентов 2-й группы, которым заблаговременно выполняли этапные оперативные вмешательства по поводу ИБС, гемодинамически значимых поражений сонных артерий, проводили коррекцию нарушений функции почек, а заключительным этапом выполняли реконструкцю АПС.

При реконструкции АПС во 2-й группе акцентировали внимание на реваскуляризацию и улучшение кровоснабжения по ВПА к органам малого таза и левой половине толстой кишки: в 6 (9,4%) случаях выполнена реваскуляризация ВПА по методике клиники, в 7 (10,9%) случаях обеспечен антеградный кровоток по ВПА путем аортоподвздошно-бедренной реконструкции. Данные меры позволили уменьшить развитие хронического ишемического колита с 4,6 до 1,6% (р=0,257).

Нужно отметить, что во 2-й группе в 30-дневном послеоперационном периоде удалось предотвратить развитие инсульта, уменьшить количество случаев инфаркта миокарда, осложнений со стороны почек, легких, полиорганной недостаточности по сравнению с 1-й группой. Несмотря на то что по отдельности не выявлено различий по частоте системных осложнений между группами, в целом, в 30-дневном послеоперационном периоде количество системных осложнений в 1-й группе было значимо больше по сравнению со 2-й группой (р=0,004), что также повлияло на лучшие показатели 30-дневной летальности во 2-й группе пациентов (Log Rank=7,823; р=0,043). В отдаленном послеоперационном периоде количество системных осложнений также было больше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (р=0,011), однако различий в 5-летней выживаемости не выявлено (Log Rank=0,834; р=0,361).

Любое осложнение так или иначе связано с определенной причиной или предиктором. В проведенном исследовании мы постарались проанализировать причинно-следственную связь между определенными предикторами и развитием осложнения у больных после открытой операции по поводу АПС. Для каждого осложнения в соответствии с патогенезом и данными литературы были определены соответствующие факторы риска или предикторы [6-8], с которыми провели одно- и многофакторный регрессионный анализ. Для выявления влияния группы пациентов на анализируемое событие или летальность создали переменную "Коррекция предикторов" для выделения больных 2-й группы, так как им выполняли предварительную хирургическую коррекцию патологии коронарных и сонных артерий, коррекцию почечной недостаточности, реваскуляризацию тазово-висцерального бассейна.

Заключение

Таким образом, на основании проведенного сравнительного анализа конечных точек исследования при применении двух тактик открытого хирургического лечения окклюзии АПС на фоне сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов можно заключить следующее:

1) на 30-дневную летальность повлияли коррекция предикторов осложнений и развитие полиорганной недостаточности;

2) в 30-дневном послеоперационном периоде развитие инфаркта миокарда зависело от коррекции предикторов осложнений и фракции выброса, острая почечная недостаточность - от уровня креатинина крови;

3) в 5-летнем послеоперационном периоде развитие инфаркта миокарда зависело от коррекции предикторов осложнений, острая почечная недостаточность - от уровня креатинина крови, а хроническая ишемия левой половины толстой кишки - от стеноза ВПА, антеградного или ретроградного включения ВПА в магистральный кровоток при реконструкции АПС;

4) на 5-летнюю выживаемость больных повлияли коррекция предикторов осложнений и развитие таких осложнений, как инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Norgreen L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 45, N 1. Suppl. P. 63.

2. Assaad M., Tolia S., Zughaib M. Leriche syndrome: the inferior mesenteric artery saves the lower extremity // SAGE Open Med. Case Rep. 2017. Vol. 5. doi: 10.1177/2050313x17740513.

3. Покровский А.ВКлиническая ангиологияМ. : Медицина, 2004. Т. 2. С. 15-183.

4. Сабодаш В.Б., Андреев В.В., Исагулов О.Ви дрОсложнения реконструктивных операций на абдоминальной аорте и артериях нижних конечностей в возрастном аспекте // Атеросклероз и дислипидемии. 2013. No 2. С. 52-55.

5. Lucas M.L., Deibler L., Erling N. Jr et al. Surgical treatment of chronic aortoiliac occlusion // J. Vasc. Bras. 2015. Vol. 14, N 1. P. 29-36.

6. Bredahl K., Jensen L.P., Schroeder T.V. et al. Mortality and complications after aortic bifurcated bypass procedures for chronic aortoiliac occlusive disease // J. Vasc. Surg. 2015. Vol. 62, N 1. P. 75-82.

7. Белов Ю.В., Комаров Р.НТактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов // ХирургияЖурнимН.ИПирогова. 2007. No 3. С. 60-64.

8. Беспаев А.Т., Спиридонов А.А., Алекян Б.Ги дрПринципы хирургического лечения атеросклеротических сочетанных поражений брахиоцефальных артерийбрюшной аорты и артерий нижних конечностей // Анналы хир. 2003. No 4. С. 45-50.