Операция легочной тромбэндартерэктомии у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией с использованием двух температурных режимов

Резюме

Актуальность. На сегодняшний день легочная тромбэндартерэктомия демонстрирует хорошие ранние и отдаленные результаты. Однако продолжаются поиски оптимального перфузионного сопровождения, обеспечивающего бескровное операционное поле и максимальную защиту органов и систем в момент выполнения основного этапа.

Материал и методы. В статье сравниваются 2 группы пациентов, оперированных в условиях глубокой (18-20 °С) и умеренной (21-24 °С) гипотермии с использованием интермиттирующего циркуляторного ареста. В 1-ю группу вошли 35 больных, во 2-ю - 15. Группы пациентов равнозначные. Всем пациентам выполняли изолированную легочную тромбэндартерэктомию. 

Результаты. В раннем послеоперационном периоде отмечается значимое улучшение гемодинамических показателей в обеих группах больных. Достоверных различий в летальности и частоте осложнений не наблюдалось.

Заключение. Проведение операции в условиях умеренной гипотермии можно рекомендовать как альтернативу стандартной методике, однако следует соблюдать определенные условия.

Ключевые слова:легочная тромбэндартерэктомия, глубокая гипотермия, умеренная гипотермия, циркуляторный арест, легочная эндартерэктомия

Для цитирования: Газизов В.В., Мершин К.В., Табакьян Е.А., Цыренов Д.Д., Акчурин Р.С. Операция легочной тромбэндартерэктомии у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией с использованием двух температурных режимов // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 42-49. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14005

Статья поступила в редакцию 09.12.2018. Принята в печать 31.10.2019.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - это форма легочной гипертензии, характеризующаяся обструктивным ремоделированием легочной артерии (ЛА) вследствие перенесенных ранее эпизодов тромбоэмболии [1]. ХТЭЛГ относится к курабельным состояниям, и методом первого выбора в лечении данного заболевания стала операция легочной тромбэндартерэктомии, которая применяется в кардиоторакальной практике уже более 50 лет. Первую успешную операцию с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) выполнил Nash в 1966 г. Операция в современном варианте заключается в удалении организованных тромбов из легочного русла под прямым контролем зрения. Вследствие плотной фиксации материала к сосудистой стенке удаление производится с прилегающими участками интимы и медии артерий. От полноты устранения обструкции напрямую зависят эффективность и безопасность данной операции, вот почему, помимо использования искусственного кровообращения (ИК), для получения бескровного операционного поля рекомендуется применять гипотермические циркуляторные аресты (ЦА). Методика выполнения вмешательства в современном виде была разработана и усовершенствована S. Jamieson, H. Braunwald, D. Kapelanski и M. Madani, специалистами, работаю- щими в сердечно-сосудистом центре Калифорнийского университета (Сан-Диего, США) [2].

Для получения оптимального результата нужно следовать 3 основным принципам:

1. Для прецизионного удаления материала не- обходимо сухое поле, поэтому операция требует возможности для проведения ЦА [3]. С этим же связана необходимость применения АИК и гипотермии на всех операциях.

2. Идентификация правильной плоскости эндартерэктомии имеет решающее значение. Удаление тромбов без эндартерэктомии в большинстве случаев не приводит к снижению давления в ЛА.

3. В подавляющем большинстве случаев эндартерэктомия должна проводиться с двух сторон, так как одностороннее поражение редко приводит к легочной гипертензии.

На сегодняшний день существует хирургическая классификация ХТЭЛГ (табл. 1), которая разделяет больных в зависимости от распространения обструкции в дистальном направлении. Суждение о принадлежности пациента к определенному типу поражения в значительном числе случаев может быть сделано только после интраоперационной оценки хирургом [4]. При сочетании нескольких типов поражения пациент классифицируется по более высокому типу.

Для защиты органов и тканей, особенно центральной нервной системы (ЦНС), во время ЦА используют охлаждение организма. При снижении температуры тела на 1 °С метаболическая активность головного мозга снижается на 6-7%, поэтому при 25 °С метаболическая активность составляет 37%, а при 20 °С - 24% [5].

Согласно консенсусу 2013 г. (International Aortic Arch Surgery Study Group), гипотермию классифицируют следующим образом: абсолютная гипотермия <14 °С, глубокая гипотермия - 14,1- 20 °С, умеренная - 20,1-28 °С, поверхностная - 28,1-34 °С [6]. При 20 °С максимальное безопасное время остановки кровообращения не превышает 25 мин, при 25 °С - 15 мин [6]. Учитывая, что на выполнение эндартерэктомии из одной ЛА обычно уходит около 15-25 мин, большинство хирургов выполняют легочную эндартерэктомию при 20 °С основной температуры. В большинстве случаев это позволяет выполнить операцию с двумя остановками кровообращения - по одной справа и слева с реперфузией между ними. Кроме основной методики был предложен ряд альтернативных способов, заключающихся в использовании более теплых температурных режимов, которые позволяют избежать негативных последствий глубокой гипотермии. Неоднократно предпринимались попытки применения при легочной эндартерэктомии селективной перфузии головного мозга, а также селективного блокирования бронхиальных артерий во время основного этапа операции [7-10]. Однако усложнение вмешательства останавливает многих хирургов от использования этих методов.

Цель исследования - оценка и сравнение непосредственных результатов операции легочной тромбэндартерэктомии с использованием двух температурных режимов: 18-20 и 21-24 °С.

Материал и методы

С 2010 г. в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России прооперировано методом тромбэндартерэктомии 59 больных ХТЭЛГ. На ретроспективной основе проанализированы результаты лечения 50 пациентов, соответствующих критериям включения. 9 больных были исключены из исследования: у 6 пациентов одномоментно выполнено коронарное шунтирование, у 1 сохранялись последствия перенесенного инсульта, в 1 случае проводилось обширное вмешательство на правом предсердии в связи с его тромбозом, в 1 случае пациент страдал хронической тромбоэмболической болезнью без формирования легочной гипертензии. В зависимости от глубины гипотермии были сформированы 2 группы.

Критерии включения в исследование: II- IV функциональный класс недостаточности кровообращения по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ); легочное сосудистое сопротивление >300 дин×с×см-5; антикоагулянтная терапия в течение не менее 3 мес после эпизода тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Критерии исключения: отсутствие легочной гипертензии в покое; сопутствующие заболевания легких средней и тяжелой степени выраженности; левожелудочковая недостаточность; тяжелый неврологический дефицит, давность мозгового инсульта <6 мес; необходимость проведения сочетанной операции.

В 1-ю группу вошли 35 больных, оперированных при температуре 18-20 °С; во 2-ю группу - 15 больных с охлаждением до 21-24 °С. Группы существенно не различались по предоперационным показателям.

Сравнительная характеристика групп пациентов представлена в табл. 2.

Данные предоперационной эхокардиографической диагностики и катетеризации правых отделов сердца представлены в табл. 3.

Операции проводили по общепринятой методике. Доступ осуществляли через срединную стернотомию. После вскрытия полости перикарда подключали АИК по схеме "верхняя и нижняя полая вены - аорта". Дренировали левый желудочек и ЛА. Мобилизировали верхнюю полую вену. При достижении целевой температуры (20-24 °С) пережимали аорту и проводили кардиоплегию. В ряде случаев для улучшения доступа к ветвям правой ЛА выполняли пересечение верхней полой вены. Между аортой и верхней полой веной устанавливали ретрактор для визуализации правой главной ветви ЛА. Последнюю вскрывали продольным разрезом на протяжении около 5 см. Используя лопаточку для эндартерэктомии, диссектор-отсос и длинные пинцеты, проводилась тромбэндартерэктомия из долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей ЛА. С целью улучшения визуализации посредством создания бескровного операционного поля выполняли остановки кровообращения, продолжительность которых зависела от уровня гипотермии. При основной температуре 18-20 °С про- должительность ареста не превышала 25 мин, а при режиме 21-24 °С - 15 мин. После окончания эндартерэктомии или по достижении временного лимита возобновляли ИК с целью реперфузии в течение не менее 10 мин. По завершению эндартерэктомии проводилось ушивание артерии двухрядным обвивным швом. Аналогично проводилось вмешательство с противоположной стороны. Разрез левой главной ветви ЛА проводили непосредственно с ее ствола с продолжением на ее левую ветвь. После ушивания ЛА пациента плавно согревали и отключали АИК. При отключении АИК тщательно контролировали функцию правого желудочка и по- казатели гемодинамики. Гемостаз, дренирование и ушивание операционной раны осуществляли стандартно. После операции все больные были проведены по стандартному протоколу, направленному на профилактику реперфузионного повреждения легких и поддержание адекватного сердечного выброса. Экстубацию больных проводили не ранее 8:00 утра следующего за днем операции.

Полученные результаты обследования подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических методов статистики в программе Statistica 7.0. В случае нормального распределения вычисляли среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). При сравнении двух нормально распределенных выборок использовался t-тест Стьюдента. При отсутствии нормального распределения вычисляли медиану (Ме), 25% и 75% процентили (25%; 75%). Достоверность изменений показателей в процессе наблюдения оценивали с использованием параметрического парного t-критерия Стьюдента и непараметрического w-критерия Вилкоксона, применяя поправку Бонферрони. Во всех случаях статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом по месту его проведения.

Результаты

Все больные перенесли операцию и были выписаны, поэтому данные послеоперационного обследования были получены у всех пациентов. 2 случая летального исхода отмечены в 1-й группе на 35-е и 58-е сутки после операции. Временные показатели вмешательства и тяжесть поражения ЛА представлены в табл. 4.

По типу поражения легочного русла группы существенно не различались. Во 2-й группе отмечается достоверно бо́льшая продолжительность пережатия аорты и ИК (p<0,05), что связано с большим количеством остановок кровообращения и, соответственно, с большим числом реперфузионных периодов в момент выполнения основного этапа операции.

Послеоперационные госпитальные результаты представлены в табл. 5. Представленные ниже результаты исследования гемодинамики соответствуют замерам, проведенным после полной стабилизации состояния больных (обычно перед удалением плавающего катетера или после экстубации).

При сравнении с предоперационными замерами уже на госпитальном этапе отмечается достоверное и значительное улучшение гемодинамических показателей в обеих группах больных (p<0,01). Межгрупповые различия по послеоперационным показателям не достигают статистической значимости.

Ранние послеоперационные осложнения представлены в табл. 6.

Неврологические события чаще наблюдались во 2-й группе, однако они не достигали статистической значимости (p>0,05). Все неврологические события носили обратимый характер и регрессировали к моменту выписки пациентов. По одному случаю в каждой группе больных наблюдали явления тромбоза сегментарных ветвей ЛА, что было подтверждено результатами мультиспиральной компьютерной ангиопульмонографии. Тромбоз в обоих случаях затрагивал единичные сегментарные ветви, что заставило нас интенсифицировать антикоагулянтную терапию. Остаточная легочная гипертензия встретилась в одном случае в каждой группе пациентов и закончилась в одном случае летальным исходом (1-я группа). Эти пациенты имели III тип поражения ЛА. По остальным видам осложнений достоверных различий не наблюдалось.

Обсуждение

Операции с применением ЦА признаны наиболее сложными и опасными вмешательствами в кардиохирургии. Применение ЦА подразумевает использование гипотермии и ИК с длительными периодами охлаждения и согревания. Вот почему по-прежнему актуальны вопросы выработки оптимальных алгоритмов тех или иных вмешательств, проводимых в условиях ЦА. Тромбэндартерэктомия из ЛА - одно из них. Исторический экскурс позволяет понять современную концепцию проведения операций у больных ХТЭЛГ. Термин хроническая тромботическая легочная обструкция появился в 1928 г., когда Lungdahl представил 2 клинических случая этого заболевания. Больные длительно страдали одышкой, цианозом иу чащенным сердцебиением, генез которых стал известен только на аутопсии. Автор обнаружил тромботические массы разной степени организации в просвете обеих ветвей ЛА, частично распространяющиеся до дистальных отделов [11]. Ввиду двустороннего характера поражения операции дезоблитерации легочного русла из унилатеральной торакотомии заканчивались в большинстве случаев летально. Первую успешную правостороннюю легочную эндартерэктомию через торакотомию выполнил Snyder в 1961 г. в клинике Naval в Сан-Диего. Лишь с появлением ИК в 1950-х годах появилась возможность безопасного проведения вмешательства. Для достижения удовлетворительного результата операции была принята концепция выполнения именно тромбэндартерэктомии [2]. Первую успешную операцию с использованием АИК выполнил E.S. Nash в 1966 г. [11]. Пациент полностью восстановился и вернулся к нормальной жизни [12]. Следует особо подчеркнуть необходимость наиболее полного удаления старых тромбов из просвета ЛА. Доказано, что остаточная ЛА увеличивает частоту смерти от правожелудочковой недостаточности после операции D. Jenkins (2016). Во время основного этапа вмешательства до ЦА кровь достаточно интенсивно заполняет через коллатерали ЛА, затрудняя манипуляции. Из-за этого нередко максимальная глубина визуального контроля эндартерэктомии не превышает 2-4 см в глубину от ворот легких. ЦА позволяет прекратить или минимизировать поступление крови и выполнить эндартерэктомию наиболее прецизионно. В большинстве случаев достаточно 10-20 мин для полного устранения обструкции ЛА одного легкого, однако в ряде случаев объем поражения и трудности отделения эндартерэктомического слоя требуют в разы больше времени. К сожалению, подобные ситуации труднопредсказуемы.

Глубокая гипотермия несет в себе ряд известных отрицательных свойств, а достижение глубокой гипотермии требует более длительного охлаждения и еще более длительного согревания больного. У крупных пациентов это может удлинять время ИК на >60 мин. Одновременно в результате гипотермии и ИК происходит ряд структурных изменений органов и тканей, включая ишемическое повреждение и воспалительные реакции. Так, одним из значимых осложнений ИК и гипотермии являются расстройства каскада свертывающей системы и повреждения почек. В связи с этим целесообразно рассмотреть варианты проведения операций в условиях умеренной гипотермии.

Исследование M. Morsolini и соавт., сравнивающее основной метод легочной эндартерэктомии в условиях глубокой гипотермии (20 °С) с интермитирующими видами ЦА (15 и 7 мин) при умеренной гипотермии, показало снижение вероятности продленной искусственной вентиляции легких и тенденцию к снижению преходящих неврологических событий у пациентов, оперированных в условиях умеренной гипотермии. Данное исследование также продемонстрировало безопасность выполнения полной легочной эндартерэктомии у пациентов пожилого возраста с распространением поражения до субсегментарного уровня [13].

Весьма интересна идея селективной антеградной перфузии головного мозга (АПГМ). Наибольшее распространение этот метод получил в хирургии аорты, практически вытеснив метод изолированной глубокой гипотермии. В многочисленных исследованиях, сравнивающих глубокую и умеренную гипотермию с селективной АПГМ, было доказано преимущество последней в снижении числа случаев послеоперационных осложнений и смертности. В других исследованиях, например в метаанализе Tian и соавт., не отмечено различий между смертностью и преходящими неврологическими дисфункциями, однако имелась тенденция к увеличению инсультов в группе пациентов глубокой гипотермии. Halkos и соавт. и Tsai и соавт. показали в плановой хирургии дуги аорты значительное снижение смертности пациентов, оперированных в условиях умеренной гипотермии [5]. Исследование PEACOG, сравнивающее легочную эндартерэктомию с использованием интермиттирующего ЦА и операцию с использованием АПГМ в условиях глубокой гипотермии, показало отсутствие необходимости проведения последней. В отдаленных результатах 2 группы больных достоверно не отличались по частоте развития когнитивных дисфункций ГМ. К тому же в ряде случаев наблюдалась конверсия второго метода в первый для создания сухого операционного поля [14]. Также обращает на себя внимание способ создания оптимального операционного поля во время АПГМ в условиях умеренной гипотермии за счет снижения скорости кровотока в ГМ с 10 до 8 мл/кг в минуту. Что касается осложнений со стороны ЦНС и других систем, достоверных различий не наблюдалось [7]. Ряд авторов показали несколько альтернативных методик перфузионного обеспечения и профилактики сброса крови в ЛА по бронхиальным ветвям нисходящей аорты (усиленный дренаж левого желудочка и левого предсердия) и коллатералям подключичных артерий (метод зажимов в момент выполнения основного этапа операции) [7-10]. Мы неоднократно рассматривали возможность проведения АПГМ у больных во время операции легочной эндартерэктомии, но пришли к выводу, что использование метода требует расширения хирургического доступа и несет в себе дополнительные риски, связанные с пережатием и канюляцией брахиоцефальных артерий и аорты. Кроме того, нахождение дополнительных зажимов на брахиоцефальных артериях резко ограничивают рабочее поле оперирующего хирурга, а частичное попадание крови через коллатерали в нисходящую аорту потребует ее активного дренирования через дополнительную канюлю. Проведенное нами исследование показало, что применение умеренной гипотермии в диапазоне основной температуры 21-24 °С позволяет также эффективно снижать показатели сопротивления малого круга кровообращения, как и операции в глубокой гипотермии. Для проведения операций в этом диапазоне температур, к сожалению, требуется больше периодов ЦА, что вкупе с необходимостью реперфузионного периода не позволяет уменьшить и даже удлиняет время пережатия аорты и время ИК. Так же мы не отметили влияние умеренной гипотермии на развитие различных осложнений послеоперационного периода.

Заключение

Результаты операции легочной тромбэндартерэктомии в условиях глубокой и умеренной гипотермии показывают достоверно значимое снижение давления в ЛА и улучшение других показателей центральной гемодинамики. Проведение операций ТЭЭ в условиях умеренной гипотермии не повышает риски развития осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде, однако требует проведения большего числа коротких остановок кровообращения, что в конечном итоге удлиняет время пережатия аорты и время ИК. Требуются дальнейшие исследования для уточнения места умеренной гипотермии в выполнении операций легочной тромбоэндартерэктомии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Mayer E., Jenkins D., Lindner J. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141. P. 702-710.

2. Jamieson S.W. Historical perspective: surgery for chronic thromboembolic disease // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 18. P. 218-222.

3. Banks D.A., Pretorius G.V., Kerr K.M. et al. Pulmonary endarterectomy: part II. Operation, anesthetic management, and postoperative care // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2014. Vol. 18. P. 331-340.

4. Чазова И.Е., Мартынюк Т.ВЛегочная гипертензияМ. : Практика, 2015. 585 с.

5. Fernández Suárez F.E., Fernández Del Valle D., González Alvarez A. Intraoperative care for aortic surgery using circulatory arrest // J. Thorac. Dis. 2017. Vol. 9. P. 508-520.

6. Yan T.D., Tian D.H., Le Maire S.A. et al. Consensus on hypothermia in aortic arch surgery // Ann. Cardiothorac. Surg. 2.013. Vol. 2. P. 163-168.

7. Lafci G., Tasoglu I., Ulas M.M. et al. Pulmonary endarterectomy with use of moderate hypothermia and antegrade cerebral perfusion without circulatory arrest // Tex. Heart Inst. J. 2012. Vol. 39, N 1. P. 65-67.

8. Morita Y., Takase K., Ichikawa H. et al. Bronchial artery anatomy: preoperative 3D simulation with multidetector CT // Radiology. 2010. Vol. 255, N 3. P. 934-943.

9. Mikus P.M., Mikus E., Martin-Suarez S. et al. Pulmonary endarterectomy: an alternative to circulatory arrest and deep hypothermia: mid-term results // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34, N 1. P. 159-163.

10. Thomson B., Tsui S.S., Dunning J. et al. Pulmonary endarterectomy is possible and effective without the use of complete circulatory arrest - the UK experience in over 150 patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 33. P. 157-163.

11. Lungdahl M. Gibt es eine chronische Embolisierung der Lungarterie? // Dtsch. Arch. Klin. Med. 1928. Bd 160. S. 1-7.

12. Nash E.S., Shapiro S., Landau A. et al. Success- ful thrombo-embolectomy in long-standing thrombo-embolic pulmonary hypertension // Thorax. 1968. Vol. 23. P. 121-130.

13. Morsolini M., Nicolardi S., Milanesi E. et al. Evolving surgical techniques for pulmonary endarterectomy according to the changing features of chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients during 17-year single-center experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 144. P. 100-107.

14. Vuylsteke A., Sharples L., Charman G. et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery (PEACOG): a randomised controlled trial // Lancet. 2011. Vol. 378. P. 1379-1387.