Эхинококкоз сердца: результаты хирургического лечения

Резюме

Эхинококкоз сердца продолжает оставаться актуальной проблемой медицинской паразитологии. Выбор оптимальной тактики ведения данных пациентов позволяет получить хорошие результаты радикального хирургического лечения. Представлены результаты хирургического лечения эхинококкоза сердца за 18-летний период.

Ключевые слова:эхинококкоз сердца, диагностика, хирургическое лечение

Для цитирования: Иванов В.А., Дземешкевич С.Л., Подчасов Д.А., Никитюк Т.Г., Иванова Л.Н. Эхинококкоз сердца: результаты хирургического лечения // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 50-56. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14006
Статья поступила в редакцию 04.07.2019. Принята в печать 31.10.2019.

Эхинококкоз (Echinococcus) - разновидность глистной инвазии, возбудителем которой являются эхинококки, относящиеся к группе ленточных червей (цестоз) и характеризующиеся образованием в различных органах и тканях паразитарных кист. Размеры червей не превышают нескольких миллиметров, они паразитируют в кишечнике собак, волков, лисиц. Сельскохозяйственные животные являются промежуточным хозяином: в их тканях ленточные черви существуют только в виде личинки, которая выглядит как однокамерная (гидатидная) или многокамерная (альвеолярная) киста.

Эхинококковая болезнь широко распространена во многих странах мира. Согласно данным информационного бюллетеня Всемирной орга- низации здравоохранения (ВОЗ) от 8 февраля 2018 г., кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен Северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации, странами Континентальной Европы и Северной Америки [1].

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 тыс. человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент постоперационной смертности хирургических пациентов в среднем составляет 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. справочной группы ВОЗ по эпидемиологии болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти. Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, ВОЗ оценивает в 3 млрд долларов США.

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) от 20 июня 2016 г., ситуация по эхинококкозу в Российской Федерации остается сложной [2]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется свыше 500 случаев эхинокококкоза. В структуре заболевших 14,5% составляют дети. Эпидемиологическая значимость эхинококкозов определяется их широким распространением, тяжелым клиническим течением с множественными и сочетанными поражениями органов, приводящими к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и к летальному исходу, За 20-летний период заболеваемость эхинококкозами возросла в 3 раза (с 0,1 в 1995 г. до 0,3 на 100 тыс. населения в 2015 г.).

В структуре биогельминтозов на долю эхинокококкоза приходится 1,2%. Анализ многолетней заболеваемости населения эхинококкозом в субъектах Российской Федерации показал, что уровень заболеваемости этим гельминтозом существенно превышает среднероссийские показатели в Ямало- Ненецком (в 9,3 раза) и в Чукотском (в 13,2 раза) автономных округах, в Ставропольском крае (в 1,4 раза), Кабардино-Балкарии (в 3,1 раза), Карачаево-Черкесскии (в 7,1 раза), на Алтае (в 3,1 раза), в Башкортостане (в 4 раза), в Республике Саха (Якутия) (в 2,4 раза).

Заражение человека возможно только алиментарным путем, при несоблюдении правил гигиены. Попав в кишечник, личинки всасываются и попадают в печень. Большая часть паразитов не могут пройти печеночный барьер и там остаются. По этой причине печень является самым поражаемым органом - достигает 80% от всех поражений эхиноккозом. Эхиноккоз легких встречается примерно в 15%. На все другие локализации приходится примерно 5%, в том числе на сердце 0,1-3% [3]. Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы, до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки. При этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом [1]. Недостаточная осведомленность об этом паразитарном заболевании ряда современных врачей, работающих в регионах, не являющихся эндемичными по эхинококкозу, нередко приводит к серьезным диагностическим и терапевтическим ошибкам.

Лечение эхинококкоза сложное, оно требует обширных хирургических вмешательств и продолжительной лекарственной терапии. На сегодняшний день из-за редкости поражения сердца эхинококком (0,1-3% от всех наблюдений эхинококкоза) многие вопросы лечения и диагностики остаются открытыми [4-6]. Количество оперативных вмешательств по поводу эхинококоза миокарда невелико. В мировой литературе в основном имеются сообщения о единичных случаях хирургического лечения эхинококкоза миокарда, наибольший опыт составляет от 10 до 25 выполненных операций за период от 10 до 30 лет [7-10]. В Республиканском специализированном центре хирургии им. В. Вахидова (Ташкент) за 21 год прооперированы 45 больных с гидатидозом сердца. В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова (Москва) на 2016 г. имелось 19 наблюдений пациентов с эхинококкозом сердца [11].

Материал и методы

В ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" с 2000 по 2018 г. с диагнозом "эхинококкоз сердца" прооперированы 12 пациентов от 20 до 60 лет (8 мужчин и 4 женщины). Все операции осуществлены доступом через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии.

Изолированный эхинококкоз сердца (в левом желудочке) был у 4 больных, мультифокальное распространение эхинококков - в 8 наблюдениях. У 2 больных был эхинококкоз миокарда левого желудочка сердца и головного мозга, у 1 пациента эхинококковые кисты располагались в легких, печени, в левом желудочке, у 3 - эхинококковые кисты в печени и в левом желудочке, у 1 пациента - кисты в печени, в сердце, в ягодичной области, у 1 пациентки диагностирован эхинококкоз правого желудочка и легких (табл. 1).

Размер эхинококковых кист миокарда варьировал от 3×2 до 8×8 см.

Во всех наших наблюдениях эхинококк был гидативным; в отличие от альвеолярного он не обладает инвазивным ростом. Паразит, попадая в миокард, начинает развиваться и воздействовать на окружающие ткани, распространяясь в направлении наименьшего сопротивления. В 4 наблюдениях киста располагалась в полости левого желудочка, в других наблюдениях большая часть кисты располагалась вне миокарда: была интимно спаяна с перикардом (табл. 2). Тем не менее во всех случаях наблюдалось значительное истончение стенки миокарда. При внутрилевожелудочковой локализации кисты доступ осуществлялся как к митральному клапану - через левое предсердие.

В 2 наблюдениях киста располагалась между папиллярной мышцей и стенкой левого желудочка. Ее размеры были таковы, что она спаялась с желудочковой поверхностью передней митральной створки. Чтобы сохранить митральный клапан, переднюю створку отсекали вдоль фиброзного кольца. Доступ позволил отсепаровать кисту от створки и нескольких припаянных хорд, удалить кисту.

Целостность створки восстановлена непрерывным обвивным швом (пролен 5-0). Эхокардиография (ЭхоКГ) показала нормальную функцию митрального клапана.

11 пациентов проживают в южных районах, в сельской местности (Карачаево-Черкесия, Дагестан, 1 - гражданин Ирака). Только 1 пациентка проживает в Подмосковье.

Учитывая место расположения кист в миокарде, высокий риск их разрыва при мультифокальном расположении эхинококковых кист, в 6 случаях первым этапом их удаляли из миокарда. У 1 пациента первоначально в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко были удалены множественные эхинококковые кисты из обоих полушарий головного мозга. У 1 пациентки, которая была госпитализирована в стационар по месту жительства по поводу механической желтухи, эхинококкоз не был первоначально диагностирован. Выполнены холецистоэктомия и холедохотомия. На операции выявлено объемное жидкостное образование в печени, которое было вскрыто и дренировано. Через 2 мес в левой ягодичной области обнаружена многокамерная киста диаметром 12×6×5 см, киста удалена. И только после этого при дальнейшем обследовании была выявлена эхинококковая киста в области верхушки левого желудочка.

На операции первоначально выполнили пункцию кисты: в полость вводили 98% стерильный глицерин (с экспозицией 10 мин). Раствор глицерина вызывает 100-процентную гибель паразитов через 1-10 мин и действует на протоксолы и ацефалоцисты, ответственные за рецидив заболевания. Никаких нежелательных действий глицерина на миокард в наших наблюдениях не отмечено. Мы полагаем, что при удалении внутрисердечных эхинококковых кист необходима предварительная стерилизация кист, которая уменьшает вероятность рецидива заболевания. Далее стенку кисты рассекали с эвакуацией содержимого (в том числе хитиновой оболочки). Остаточную полость обрабатывали глицерином. Участок свободной стенки новообразования резецировали. Остаточную полость наглухо ушивали двурядным швом на тефлоновых прокладках. В 1 случае, после отключение аппарата ИК, из того же оперативного доступа была вскрыта правая плевральная полость. Из 6-го сегмента правого легкого удалена ненапряженная киста размерами 1×2 см - полностью спавшаяся хитиновая оболочка без жидкостного содержимого. Хитиновая оболочка удалена с резекцией фиброзной капсулы. Оставшийся дефект паренхимы легкого и прилежащая область легкого многократно обработаны раствором глицерина. Дефект легкого ушит Z-образными швами (викрил 2-0).

Во всех случаях при гистологическом исследовании операционного материала диагноз "эхинококкоз" был подтвержден.

Госпитальной летальности не было. Всех пациентов направляли в Институт паразитологии для проведения курса специфичной химиотерапии. Кроме того, родственникам рекомендовалось пройти обследование для исключения эхиноккоза.

Представляем клиническое наблюдение, особенностями которого были расположение и размеры кисты.

Больная Д., 44 года, поступила в ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" 02.04.2018.

Из анамнеза: в феврале 2018 г. отметила появление болей в области сердца, в связи с чем была госпитализирована. Выполнена коронарография, по результатам которой изменений в коронарных артериях не выявлено. При выполнении ЭхоКГ выявлено плотное объемное кистозное образование, интимно спаянное с эпикардом и миокардом, имеющее многокамерную сотовую структуру с жидкостным содержимым, округлой формы, размерами 6,1×7,2×8,1 см, занимающее практически всю толщу миокарда задненижней стенки левого желудочка (рис. 1). По результатам компьютерной томограммы головного мозга, легких и брюшной полости объемных образований не выявлено.

Рис. 1. Чреспищеводная эхокардиография: киста ячеистого вида

Fig. 1. Transesophageal echocardiography: honeycomb cyst

Наличие гигантской эхинококковой кисты левого желудочка стало показанием к оперативному лечению.

Операция осуществлена доступом через продольную срединную стернотомию в условиях ИК и холодовой кардиоплегии.

При ревизии полости перикарда в заднедиа- фрагмальной области левого желудочка выявлено объемное образование из миокарда левого желудочка на широком основании в плотной капсуле, частично спаянное с перикардом, неоднородное по структуре, размером 8×8 см. С помощью электрокоагуляции спаянная поверхность объемного образования отделена от перикарда на всем протяжении. С целью декомпрессии выполнена ее пункция с удалением небольшого количества жидкости (30 мл) (рис. 2).

В полость объемного образования введено 20 мл стерильного 98% глицерина (экспозиция - 10 мин). Свободная стенка кисты рассечена, содержимое эвакуировано, в том числе хитиновая оболочка (рис. 3, 4). Повторно полость образования заполнена глицерином с экспозицией 10 мин.

Участок свободной стенки новообразования резецирован. Остаточная полость ушита непрерывным обвивным швом на тефлоновых прокладках по типу "сэндвич" (рис. 5).

Рис. 5. Ушивание стенки кисты

Fig. 5. Suturing the cyst wall

При гистологическом исследовании операционного материала диагноз "эхинококкоз" подтвержден. Гладкое течение послеоперационного периода, выписана из стационара на 6-е сутки после операции с рекомендацией продолжить профилактический курс специфической химиотерапии.

Обсуждение

Диагностика неосложненного эхинококкоза крайне трудна, так как нет патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить диагноз.

Во всех наших клинических наблюдениях эхинококк миокарда левого желудочка выявлен случайно. Мы считаем, что наиболее информативными методами диагностики являются ЭхоКГ и магнитно-резонансная томография. Сочетание этих исследований и иммунологическая диагностика эхинококкоза - реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа позволяет в 86-91% наблюдений установить правильный диагноз заболевания. Основной вид лечения - оперативное удаление кист [5, 12, 13].

Следует особо отметить, что при эхинококкозе сердца дооперационная терапия противогельминтными чрезвычайно препаратами опасна, так как на фоне терапии происходят гибель гельминта, деструкция стенок кисты, а это влечет за собой ее разрыв с последующими грозными осложнениями [13-18]. Поэтому, если при других локализациях химиотерапия эхинококкоза мебендазолом применима, как с целью противорецидивного лечения, так и в качестве окончательного метода, то при эхинококкозе сердца химиотерапию следует проводить только после полного удаления всех кист [5, 12, 16]. После операции рекомендуется длительное лечение албендозолом или мебендозолом [19].

При обнаружении эхинококка любой локализации обязательно выполнение двумерной ЭхоКГ, которая позволяет выявить паразитарную кисту, ее локализацию и размеры. Наличие живой кисты эхинококка в сердце является абсолютным показанием к радикальной эхинококкэктомии. При локализации кисты интрамиокардиально, в полости сердца, операцию следует выполнять в условиях ИК и кардиоплегии с соблюдением принципов предварительной стерилизации.

После перикардиотомии эхинококкэктомия из миокарда начинается с полноценной ревизии, для уточнения расположения, количества и состояния эхинококковых кист. В отличие от локализации в иных органах, при эхинококкозе сердца резекционные вмешательства практически невыполнимы. Во избежание разрыва кисты сначала выполняли ее пункцию для декомпрессии. Затем кисту заполняли 98% глицерином с экспозицией 10 мин. Данный временной интервал имеет принципиальное значение для гибели всех элементов паразита, он определен в ходе масштабных экспериментальных и клинических исследований [4, 11, 12]. При применении гипертонического раствора NaCl воздействие на ацефалоцисты эхинококка значительно менее выражено и начинается через 4-7 мин от начала обработки. К тому же использование 30% раствора хлорида натрия сопряжено с возможностью его разбавления тканевой жидкостью до неэффективной концентрации. 80-100% раствор глицерина сохраняет высокую активность даже при значительном разведении, обладая при этом сравнительно невысокой токсичностью.

После вскрытия кисты гидатидную жидкость удаляли вакуум-аспиратором через минимальный разрез наиболее выступающей стенки капсулы. Следует отдавать предпочтение наконечникам вакуум-аспиратора большого диаметра, позволяющим удалить не только жидкое содержимое кисты, но и фрагменты хитиновой оболочки. Затем пинцетом извлекали остатки хитиновой оболочки. После завершения антипаразитарной обработки резидуальную полость наглухо ушивали непрерывным обвивным швом на тефлоновых прокладках по типу "сэндвич".

Заключение

Применение описанной методики оперативного лечения эхиноккоза сердца в условиях ИК позволяет выполнять радикальные операции с хорошими непосредственными результатами.

При распространении кисты наружу в сторону перикарда отмечается значительное истончение стенки миокарда. После удаления кисты необходимо тщательно ушивать образовавшийся дефект непрерывным обвивным швом на прокладках (тефлон, перикард) по типу "сэндвич" для предупреждения образования в дальнейшем в области операции аневризмы левого желудочка.

Для предупреждения рецидива заболевания после хирургического лечения и приведения полного курса химиотерапии обязательно динамическое наблюдение, ежегодное выполнение ЭхоКГ у оперированных пациентов в течение 3 лет после операции.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. ЭхинококкозИнформационный бюллетень ВОЗ от февраля 2018 г.

2. О заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Российской ФедерацииФедеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человекаПисьмо от 20 июня 2016 года No 01/7782-16-27.

3. Шевченко Ю.Л., Мусаев Г.Х., Борисов И.A., Попов Л.Ви дрЭхинококкоз сердца // Хирургия. 2006. No 1. С. 11-16.

4. Иванов В.А., Шевелев И.И., Нечаенко М.А., Кузнецова Л.МХирургическое лечение эхинококкоза сердца // Хирургия. 1999. No 1. С. 35-38.

5. Giorgadze O., Nadareishivili A., Goziridze M., Zodelava E. et al. Unusual recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease // J. Card. Surg. 2000. Vol. 15. P. 223-228.

6. Perez-Gomez F., Duran H., Taames S. et al. Cardiac echinococcosis: clinical picture and complications // Br. Heart J. 1973. Vol. 35. P. 1326-1331.

7. Bakkali A., Jaabari I., Bouhdadi H. et al. Cardiac hydatid cyst about 17 operated cases // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). 2018. Vol. 67, N 2. P. 67-73.

8. Tanyeli O., Dereli Y., Mercan I., Gormus N. et al. New World’s old disease: cardiac hydatid disease and surgical principles // Cardiovasc. J. Afr. 2017. Vol. 28, N 5. P. 304-308.

9. Yasim A., Ustunsoy H., Gokaslan G., Hafız E. et al. Cardiac echinococcosis: a single-centre study with 25 patients // Heart Lung Circ. 2017. Vol. 26, N 2. P. 157- 163.

10. Wadhawa V., Shah J., Doshi C., Ramani J. et al. Surgical overview of cardiac echinococcosis: a rare entity // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018. Vol. 27, N 2. P. 191-197.

11. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.ГХирургия эхинококкозаМ., 2016.

12. Маликова М.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В., Дземешкевич А.Си дрСочетанное хирургическое лечение эхинококкоза сердца и легких в условиях искусственного кровообращения // ХирургияЖурнимН.ИПирогова. 2012. No 2. С. 79-82.

13. Травин И.ОХирургия эхинококкоза сердца и легких авторефдис. ... д-ра меднаукМ., 2007.

14. Hazan E., Leblanc J., Robillard M. et al. Hydatid cyst of the right ventricle revealed by an acute complication: emergency exeresis with prosthetic replacement of the tricuspid valve // Chirurgie. 1970. Vol. 96. P. 257- 260.

15. Kopp C.W., Binder T., Grimm M., Merl O. et al. Left ventricular echinococcosis with peripheral embolization // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 1741- 1742.

16. Malmejac J., Hovel J., Metras D. et al. Hydatid cyst of the heart // Chirurgie. 1970. Vol. 96. P. 261- 267.

17. Vestri A., Nigri A., Massi L. et al. Electrocardiographic picture of myocardial infract during echinococcosis of the heart // Boll. Soc. Ital. Cardiol. 1972. Vol. 17. P. 752-754.

18. Unlu Y., Ceviz M., Karaoglanoglu N., Becit N. et al. Arterial embolism caused by a ruptured hydatid cyst in the heart: report of a case // Surg. Today. 2002. Vol. 32. P. 989-991.

19. Rezaian G.R., Aslani A. Endocardial hydatid cyst: a rare presentation of echinococcal infection // Eur. J. Echocardiogr. 2008. Vol. 9, N 2. P. 342-343.

20. Ameli M., Mobarhan H.A., Nouraii S.S. Surgical treatment of hydatid cyst of the heart: reports of six cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 98. P. 892-901.

21. Miralles A., Bracamonte L., Pavie A., Bors V. et al. Cardiac echinococcosis: surgical treatment and results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. P. 184- 190.