Возможности минимально инвазивных симультанных операций при сочетанном эхинококкозе печени и легких

Резюме

Представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения молодой пациентки с сочетанным эхинококкозом печени и легких. Учитывая локализацию эхинококковых кист - VII-VIII сегменты правой доли печени и S1 верхней доли левого легкого, пациентке выполнена симультанная операция: лапароскопическая перицистэктомия правой доли печени и торакоскопическая сублобарная резекция левого легкого. На современном этапе развития хирургии минимально инвазивные операции являются методом выбора радикального хирургического лечения не только при изолированном, но и при сочетанном эхинококкозе.

Ключевые слова:эхинококк, печень, легкие, минимально инвазивная операция

Для цитирования: Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Лискевич Р.В.Возможности минимально инвазивных симультанных операций при сочетанном эхинококкозе печени и легких // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 57-62. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14007
Статья поступила в редакцию 05.06.2019. Принята в печать 31.10.2019.

Одной из сложных в диагностическом, лечебном и прогностическом отношении форм эхинококкоза является сочетанное поражение легких, печени и других органов брюшной полости. Дискутабельным вопросом остается последовательность выполнения операций и интервал их проведения при сочетанном заболевании [1-3].

Использование минимально инвазивных методов лечения при эхинококкозе в настоящее время является предметом широкого интереса у разных авторов, при этом большинство хирургов до сих пор скептически относятся к подобным вмешательствам при данной патологии ввиду возможного обсеменения брюшной полости и развития рецидива заболевания [2, 4].

В качестве примера успешного хирургического лечения эхинококкоза печени и легких с помощью минимально инвазивной симультанной операции приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

В отделение хирургии ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий" ФМБА России в плановом порядке 19.02.2019 госпитализирована пациентка С., 1985 г.р., с направительным диагнозом "В67.0 эхинококкоз, эхинококковые кисты VII-VIII сегментов печени и верхней доли (S1) левого легкого".

При поступлении больная предъявляла жалобы на общую слабость, постоянное чувство тяжести в правом подреберье, непродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 4-6 пролетов).

Анамнез заболевания. В декабре 2018 г. впервые появились общая слабость, чувство тяжести в правом подреберье, кашель. В феврале 2019 г. обратилась к участковому терапевту поликлиники по месту жительства. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени (04.02.2019) на границе VII-VIII сегментов выявлено кистозное образование неправильной формы с неровными контурами размером 87×54×46 мм, аваскулярное.

Заключение: кистозное образование правой доли печени, не исключается паразитарный характер.

07.02.2019 выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с болюсным контрастным усилением, при которой в поддиафрагмальных отделах правой доли печени (на границе VI-VIII сегментов) визуализировалось неправильной формы жидкостной плотности образование размерами 86×56×48 мм, не накапливающее контрастный препарат.

Заключение: эхинококковая киста правой доли печени.

Диагноз эхинококкоза подтвержден лабора- торно с помощью иммуноферментного анализа (ИФА): в сыворотке крови были выявлены антитела G к эхинококку - 12,05 (++).

Пациентка направлена к хирургу, выставлены показания к хирургическому лечению, назначено дообследование перед операцией. При рентгенографии органов грудной клетки (13.02.2019) обнаружено новообразование в верхней доле левого легкого размером 26×35 мм. По данным КТ грудной клетки от 16.02.2019 в S1 левого легкого определяется мультикистозное образование размерами 32×23×40 мм с жидкостным содержимым, широко прилежащее к костальной плевре, перифокально - участки консолидации легочной ткани.

Заключение: эхинококковая киста верхней доли левого легкого (рис. 1). Проба диаскинтест отрицательна.

Больная была направлена на хирургическое лечение по квоте высокотехнологичной медицинской помощи в отделение хирургии ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий" ФМБА России.

Анамнез жизни. Пациентка постоянно проживает в одной из южных республик РФ, домашних животных не имеет, по образованию врач-педиатр. Травмы, инфекционные заболевания, туберкулез в анамнезе отрицает, оперативных вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости не было.

Объективный статус. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 16 в 1 мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 76 ударов в 1 мин, удовлетворительных качеств. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Область почек визуально не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.

Лабораторные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), за исключением ИФА на антитела к эхинококку, были в пределах нормы.

С целью уточнения локализации эхинококковых кист и планирования оперативного вмешательства была применена методика предоперационного цветного 3D-моделирования пораженных органов с помощью системы "Автоплан" (разработка Центра прорывных исследований Самарского государственного медицинского университета "Информационные технологии в медицине") (рис. 2).

Рис. 2. Предоперационное цветное 3D-моделирование пораженных органов (легких и печени) с помощью системы "Автоплан"

Fig. 2. Preoperative color 3D-modeling of affected organs (lungs and liver) using the Autoplan system

По результатам проведенного обследования у пациентки подтвержден диагноз сочетанного эхинококкоза печени и легких, определены метод и объем оперативного вмешательства. Учитывая возраст пациентки (33 года), неосложненное течение заболевания, наличие одиночных эхинококковых кист в печени и левом легком, было принято решение выполнить симультанную минимально инвазивную радикальную операцию: лапароскопическую перицистэктомию правой доли печени и торакоскопическую сублобарную резекцию левого легкого. Такая очередность этапов оперативного вмешательства была выбрана в связи с тем, что ввиду расположения и размера эхинококковой кисты операция на печени представлялась более сложной и продолжительной. В случае конверсии выполнение еще и торакоскопического этапа было бы травматичным и вряд ли оправдано для больной.

20.02.2019 под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) была выполнена симультанная операция. В положении больной на спине с приподнятым головным концом операционного стола (30°) наложен карбоксиперитонеум в объеме 3 л, введены оптический (10 мм) и рабочие троакары (два 5-миллиметровых и один 10-миллиметровый) в правом подреберье по срединной, среднеподключичной и переднеподмышечной линиям. После ревизии органов брюшной полости правая доля печени мобилизована путем пересечения круглой и серповидной связки, венечной и правой треугольной связки (рис. 3). При выполнении операции на печени использовали электрохирургический генератор Force Triad с инструментом LigaSure (Medtronic (Covidien), ультразвуковой скальпель Harmonic (Eticon) и биполярный лапароскопический зажим (Karl Storz). Ткань печени рассекали ультразвуковым скальпелем Harmonic, временный гемостаз осуществляли с помощью введенной через 10-миллиметровый троакар марлевой салфетки для лигирования сосудов и желчных протоков, в паренхиме печени использовали инструмент LigaSure и биполярный лапароскопический зажим (рис. 4). Перицистэктомию выполняли поочередно, от переднего края по всему периметру кисты. При этом для отведения или поднятия кисты использовали только тупые инструменты (зажимы) с марлевым тупфером и марлевую держалку, во избежание ее перфорации или разрыва. Прием подтягивания кисты из паренхимы печени с помощью марлевой держалки весьма эффективен, но возможен только после мобилизации большего объема новообразования (рис. 5, 6). После удаления эхинококковой кисты и контроля гемостаза на раневую поверхность печени наносили порошкообразный рассасывающийся гемостатик Arista AH (ООО "Бард Рус"), 5 мг (рис. 7).

Препарат без повреждения удален в контейнере через троакарный канал в эпигастральной области, предварительно расширенный до 5 см. Лапароскопический этап операции завершен подведением страховочного дренажа через троакарный раневой канал к правому поддиафрагмальному пространству, десуффляцией, удалением троака- ров с инструментами и ушиванием троакарных ран передней брюшной стенки. Общее время данного этапа операции составило 1 ч 35 мин, объем кровопотери - 200 мл.

Торакоскопический этап выполнен в положении больной на правом боку в режиме однолегочной вентиляции. Оптический 10-миллиметровый троакар с 30° оптикой введен в шестом межреберье по передней подмышечной линии, еще два 5-миллиметровых троакара под рабочие инструменты - в четвертом межреберье по передней подмышечной линии и в пятом межреберье по задней подмышечной линии. При ревизии в верхушке левого легкого (S1) выявлено плотное образование (25×35 мм), не связанное с плеврой. Выполнена торакоскопическая сублобарная резекция верхней доли левого легкого с новообразованием при помощи 12-миллиметрового аппарата Endo Gia Universal (рис. 8, 9). Препарат удален в контейнере через расширенный до 4 см троакарный канал в шестом межреберье. Плевральная полость дренирована дренажом, проведенным базально-апикально через раневой канал в пятое межреберье. После извлечения инструментов и троакаров раны герметично ушиты. Продолжительность торакоскопического этапа составила 45 мин при минимальной кровопотере.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники по месту жи- тельства. Рекомендован прием противогельминт- ных препаратов (альбендазол), контрольное обследование через 3 мес. При патологогистологическом исследовании материала (26.02.2019) диагноз эхинококкоза подтвержден.

Заключение: 1. Однокамерный эхинококк правой доли печени. 2. Эхинококк верхней доли левого легкого с перифокальной пневмонией.

Обсуждение

Эхинококкоз - хронически протекающее паразитарное эндемическое заболевание, сопровождающееся развитием в печени, реже в других органах одиночных (солитарных) и множественных кистозных образований. Отсутствие четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, может представлять определенные трудности для своевременной диагностики и лечения. Несмотря на стремительное развитие современной медицины, совершенствование диагностической техники, неуклонно высоким остается процент до- и послеоперационных осложнений. Процент летальности в ряде регионов составляет 0,9-38,8%, рецидив заболевания отмечается в 2,7-30% случаев, что также является достаточно высоким показателем [3, 5]. Наиболее эффективными методами диагностики эхинококка признаны УЗИ, КТ с болюсным контрастным усилением и магнитно-резонансная томография. При этом выявление в паренхиматозных органах полостных образований в большинстве случаев требует выполнения серологических реакций на выявление антител к эхинококкозу [1, 2, 4].

Хирургическое вмешательство на сегодняшнее время является основным методом лечения эхинококкоза. Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы, посвященной диагностике и лечению эхинококкоза печени и других органов, свидетельствует о большом разнообразии используемых диагностических методов и оперативных вмешательств при данной патологии, порой с противоположными выводами об их эффективности, но с явным трендом в последние годы в пользу применения минимально инвазивных технологий в сочетании с химиотерапией [1, 3, 5].

Минимально инвазивное вмешательство имеет ряд преимуществ перед использованием традиционных хирургических доступов. Метод снижает травматичность операции, способствует ранней активизации больных, снижает период послеоперационной реабилитации. Эндоскопический доступ позволяет оценить качественные характеристики эхинококковой кисты и определить дальнейшую тактику хирургического лечения заболевания, снизить риск развития осложнений со стороны послеоперационной раны, таких как кровотечение, инфицирование, нагноение, эвентрация, формирование грыжи. Лапароскопическая хирургия в настоящее время является одним из лидеров минимально инвазивного лечения эхинококкоза печени [3, 5]. Пока до конца не решен вопрос о возможном попадании кистозного содержимого в свободную брюшную полость во время эндоскопической эхинококкэктомии. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени при соблюдении показаний не уступает по качеству ближайших и отдаленных результатов традиционному вмешательству [5].

На наш взгляд, важное преимущество минимально инвазивных операций перед открытыми операциями заключается в том, что в случаях сочетанного эхинококкоза можно выполнить симультанную операцию, как в представленном наблюдении. Симультанные минимально инвазивные операции оправданы не только с практической точки зрения (одна госпитализация, один наркоз, нет интервала между операциями, хороший и отличный эстетический эффект, уменьшение психоэмоционального стресса), но и с финансовой (сокращение расходов на лечение, минимальный период реабилитации, быстрое возращение к труду).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х., Абаршалина М.ВСовременные методы хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких и печени // ХирургияЖурнимН.ИПирогова. 2012. No 7. С. 12-17.

2. Иванов С.А., Корымасов Е.А., Мешков С.ВВарианты хирургической тактики при лечении сочетанного эхинококкоза легких и печени // ИзвСамарского научцентра РАН. 2015. Т. 17, No 1. С. 517-520.

3. Шамсиев А.М., Курбаниязов З.Б., Саттаров Ш.ХПрименение малоинвазивных технологий при сочетанном и множественном эхинококкозе легких и печени // Врач-аспирант. 2011. Т. 46, No 3. С. 472- 477.

4. Нишанов Х.Т., Норкузиев Ф.Н., Порсахонов Р.Г., Абдурахманов Б.МВыбор способа хирургического лечения эхинококкоза печени // Вестнэкстренной мед. 2017. Т. 10, No 2. С. 31-35.

5. Мукантаев Т.ЕЛапароскопическая эхинококкэктомия у пациентов с эхинококкозом печени // Казанмеджурн. 2015. Т. 96, No 2. С. 138-143.