Фибрилляция предсердий в периоперационном периоде при внесердечных операциях

Резюме

Эпизоды фибрилляции предсердий (ФП), возникающие в периоперационном периоде, в частности при внесердечных операциях, могут приводить к дестабилизации гемодинамики, усугубляют состояние пациента, продлевают срок госпитализации и могут служить триггером для острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, инсульта.

Цель - выявить предикторы пароксизмов ФП, возникающих в периоперационном периоде при внесердечных операциях, по данным предоперационного обследования.

Материал и методы. В работу был включен 1051 пациент перед абдоминальными, урологическими или суставными операциями - в анамнезе не было указаний на ФП. Выполнено предоперационное обследование: осмотр, электрокардиограмма (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), включая оценку деформации миокарда методом Speckle Tracking, сердечно-легочный нагрузочный тест, у ряда пациентов - коронароангиография. 

Результаты. Пароксизмы ФП были зарегистрированы у 61 пациента - 5,8% от всех включенных в исследование больных. Большинство (81,9%) пароксизмов ФП возникли в первые 5 сут после операции. Эпизоды ФП были расценены как основная причина 25% всех нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) в периоперационном периоде, 27% фатальных ИМ, каждого 2-го эпизода острого нарушения мозгового кровообращения. Пациенты с ФП достоверно чаще страдали в анамнезе сахарным диабетом (31,2 против 13,6%, ОШ 2,9; р=0,02), гипертонической болезнью (82,0 против 60,9%, ОШ 2,9; р=0,02). Достоверно чаще ФП развивалась после операций по поводу онкологической патологии органов брюшной полости. По данным ЭхоКГ с развитием периоперационных эпизодов ФП ассоциировалось увеличение индекса объема левого предсердия >40 мл/м2 (у 17,0% пациентов с ФП против 7,5% у пациентов без ФП, ОШ 2,5; р<0,01). 

Заключение. При внесердечных операциях у пациентов с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, при увеличении индекса объема левого предсердия >40 мл/м2, а также перед операциями по поводу онкологической патологии органов брюшной полости риск развития пароксизма ФП в периоперационном периоде достоверно выше.

Ключевые слова:риск операции, фибрилляция предсердий, эхокардиография, предоперационное обследование, кардиальный риск, внесердечная операция

Для цитирования: Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Оби Ж., Седов В.П., Сыркин А.Л. Фибрилляция предсердий в периоперационном периоде при внесердечных операциях // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 72-77. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14009
Статья поступила в редакцию 14.11.2018. Принята в печать 31.10.2019.

Несмотря на совершенствование хирургических методик, развитие диагностических и лечебных возможностей в терапии и кардиологии, на сегодняшний день частота различных сердечно-сосудистых осложнений при некардиологических операциях достигает 3,5% [1]. Частота фатальных осложнений достигает 1,8% у пациентов после внесердечных операций, частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) при различных абдоминальных вмешательствах достигает 5% [2]. Ежегодно у 500 тыс. пациентов во время или сразу после некардиологических операций возникают различные осложнения со стороны сердца: нефатальный ИМ, эпизоды нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий (ФП), остановка сердца, эпизоды артериальной гипертонии или, напротив, гипотонии. Более 1 млн человек в год переносят ИМ в течение месяца после некардиологических вмешательств высокого и среднего риска [1-3].

Во время операции или в течение послеоперационного периода зачастую развиваются различные нарушения сердечного ритма. Основной причиной аритмии считают нарушения электролитного баланса организма, нестабильность уровня артериального давления, стрессовый фактор, связанный с операцией. В ряде случаев аритмия может быть проявлением ишемии миокарда, перегрузки малого круга кровообращения, повышения давления в легочной артерии [4, 5]. Появление в периоперационном периоде такого нарушения ритма, как ФП, ведет к нестабильности частоты пульса, уровня артериального давления и, несомненно, ухудшает прогноз пациента [6].

Задачи нашего исследования: определение частоты развития пароксизмов ФП и поиск их предикторов среди показателей анамнеза, анализа крови и предоперационного обследования.

Материал и методы

В работу был включен 1051 пациент, не имевший в анамнезе указаний на фибрилляцию/трепетание предсердий. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Большинство пациентов страдали кардиальной патологией: ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ).

Медиана возраста больных составила 66 лет (54-83).

Всем пациентам проводили плановое внесердечное хирургическое вмешательство (табл. 2).

Критерии включения больных в исследование:

  • Мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет.
  • Намеченное плановое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, крупных суставах, при урологической патологии.

Критерия исключения больных:

  • Противопоказания к намеченной плановой операции.
  • Несогласие пациента на продолжение участия в исследовании.

Предоперационное обследование пациентов
Пациенты были консультированы кардиологом/терапевтом как минимум за 7 сут до намеченной даты хирургического вмешательства. Проведен сбор анамнеза с акцентом на сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска их развития, а также физикальное обследование.

Больным проводили:

  • лабораторное исследование: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит), биохимиче- ский анализ крови [калий, натрий, креатинин, общий холестерин (ОХС)];
  • регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях;
  • трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартному протоколу, а также с применением тканевого допплера и оценки продольной деформации миокарда левого желудочка методом speckle tracking;
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с непрерывной записью ЭКГ в 12 каналах;
  • при отсутствии противопоказаний - нагрузочная проба с газовым анализом;
  • ряду пациентов была проведена селективная коронароангиография перед операцией.

В периоперационном периоде регистрировали конечные точки исследования: с момента начала операции и в течение 30 сут после нее. Если пациента выписывали раньше, контроль его состояния проводили на 30-е сутки после операции по телефону или при очном визите.

Все сердечно-сосудистые осложнения (ССО):

  • смерть от сердечно-сосудистой причины;
  • ИМ;
  • инсульт;
  • динамика сегмента ST по ЭКГ ишемического характера;
  • приступы стенокардии напряжения;
  • пароксизмы ФП.

Большие сердечно-сосудистые осложнения: 

  • смерть от сердечно-сосудистой причины;
  • ИМ;
  • инсульт.

Малые сердечно-сосудистые осложнения:

  • динамика сегмента ST по ЭКГ ишемического характера;
  • приступы стенокардии напряжения; 
  • пароксизмы ФП.

Результаты

Среди 1051 пациента нашей общей выборки, прооперированных в плановом порядке, у 196 (18,7%) пациентов были выявлены различные периоперационные ССО. Структура ССО представлена в табл. 3.

Большинство (91,3%) осложнений развились в послеоперационном периоде. Во время хирургического вмешательства были зарегистрированы 2 эпизода внезапной смерти и 13 эпизодов ФП. Большинство ССО было практически поровну распределено между 1-ми сутками после операции и 2-5-ми сутками после вмешательства. Этот период является наиболее нестабильным в плане гемодинамики - сначала уровень артериального давления часто снижается под воздействием препаратов для анестезии, а затем из-за гиповолемии, возникающей при ряде операций. Кроме того, частота сердечных сокращений повышается из-за интраоперационной кровопотери, субфебрилитета, который часто или всегда сопутствует хирургическому вмешательству, электролитному дисбалансу - гипокалиемии, особенно характерной для абдоминальных вмешательств. Снижение уровня Са2+ крови, которое нередко наблюдается сразу после операции, может приводить, с одной стороны, к ослаблению сократимости миокардиофибрилл, с другой - к удлинению интервала Q-T на ЭКГ, что в свою очередь является фактором риска тяжелых желудочковых нарушений ритма. Наряду с этим в раннем послеоперационном периоде может несколько снижаться сатурация кислородом, что увеличивает степень гипоксии тканей и является дополнительным фактором риска ССО. Редкие более поздние послеоперационные ССО развивались на фоне инфекционных осложнений - при пневмонии [2, 4].

Пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий были зарегистрированы у 61 пациента - 5,8% от всех включенных в исследование больных, не имевших в анамнезе указаний на фибрилляцию/ трепетание предсердий (n=1051).

При этом эпизоды ФП в большинстве случаев приводили к дестабилизации показателей гемодинамики и являлись частой причиной тяжелых ССО в периоперационном периоде: 38,9% нефатальных ИМ, 33,3% фатальных ИМ, 33,3% фатальных инсультов и 44,4% нефатальных инсультов были ассоциированы с развитием пароксизма аритмии.

Чаще всего эпизоды ФП регистрировались при вмешательствах на поджелудочной железе или кишечнике. Несколько ниже была частота развития ФП при гастрэктомии и холецистэктомии (табл. 4).

Был проведен статистический анализ для поиска предикторов ФП. Сравнивали пациентов с пароксизмом ФП в периоперационном периоде с пациентами, не страдавшими постоянной формой аритмии и перенесшими операцию без ФП.

В табл. 5 представлены показатели анамнеза и инструментального обследования, достоверно различавшиеся между пациентами с пароксизмами ФП в периоперационном периоде и без них.

Из данных анамнеза у пациентов с периоперационными пароксизмами ФП достоверно чаще имелись сахарный диабет (ОШ 2,1) и ГБ (ОШ 2,4). Оказалось, что пароксизмы ФП чаще возникали при хирургических вмешательствах по поводу онкологической патологии. Из данных обследования, как и ожидалось, пароксизмы ФП достоверно чаще возникали при низком уровне калия крови после операции (<3,5 ммоль/л), а также при индексе объема левого предсердия (ЛП), по данным предоперационной ЭхоКГ, >40 мл/м- значительное расширение [7]. Другие показатели с развитием пароксизмов ФП не ассоциировались.

Заключение

Прогнозирование пароксизмов ФП в периоперационном периоде является важной задачей, так как эпизоды аритмии значительно ухудшают состояние пациента и продлевают сроки госпитализации. При всестороннем обследовании пациентов перед операцией среди многообразия данных анамнеза, анализа крови, функциональных методов исследования оказалось, что при наличии у пациента сахарного диабета, онкологической хирургической патологии органов брюшной полости, повышения индекса объема левого предсердия >40 мл/мриск развития ФП в периоперационном периоде достоверно возрастает. С учетом сроков возникновения аритмии у наших пациентов, следует мониторировать ЭКГ в течение как минимум 5 сут после вмешательства.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Kristensen S., Knuuti J., Saraste A. et al. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383-2431.

2. Сумин А.НПериоперационные кардиальные осложнения при внесердечных операциях // Доктор.Ру. 2015. No 8-9. С. 33-37.

3. Bemenderfer T.B., Rozario N.L., Moore C.G., Karunakar M.A. Morbidity and mortality in elective total knee arthroplasty following surgical care improvement project guidelines // J. Arthroplasty. 2016. Vol. 31, N 9. Suppl. P. 202-206.

4. Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Иванов С.В Оценка и коррекция периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях // Кардиология. 2012. Т. 52, No 5. С. 77-87.

5. Хороненко В.Э., Шеметова М.М., Алексин А.АОсобенности периоперационного ведения пациентов с сопутствующей кардиальной патологией при абдоминальных онкологических операциях // Онкохирургия. 2012. Т. 4, No 3. С. 65-72.

6. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R., Savelieva I. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2719-2747.

7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachs- kampf F.A. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015. Vol. 38, N 1. P. 1-39.e14.