Цервикальные венозные аневризмы: клиническое наблюдение

Резюме

Венозные аневризмы - редкая причина объемных образований шеи. В настоящей публикации представлено клиническое наблюдение пациентки с мешотчатой аневризмой системы внутренней яремной вены. Аневризма увеличивалась в размерах при маневрах Вальсальвы и в положении лежа, вызывая субъективное затруднение дыхания, из-за чего пациентка длительное время спала сидя. Диагноз был подтвержден на ультрасонографии и КТ-венографии. Пациентка прошла оперативное вмешательство по резекции аневризмы, полностью освободившись от имеющихся симптомов. В статье обсуждаются основные клинические проявления цервикальных венозных аневризм, ультразвуковые и радиологические особенности, а также методы хирургического лечения.

Ключевые слова:венозная аневризма, внутренняя яремная вена, объемное образование шеи

Для цитирования: Козьмин Д.Ю., Демин Д.А., Демецкая В.В., Николаева Е.В., Екимов С.С., Ларионов А.А., Аджигалиев Р.Р., Минтулаев И.С. Цервикальные венозные аневризмы: клиническое наблюдение // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 84-89. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14011
Статья поступила в редакцию 27.09.2019. Принята в печать 31.10.2019.

Цервикальные венозные аневризмы - редкая форма сосудистой патологии, которая должна быть включена в дифференциально-диагностический ряд объемных образований шеи [1, 2]. Первое описание венозных аневризм традиционно приписывают канадскому хирургу Харрису (1928 г.), однако еще в 1875 г. австрийский анатом В. Грубер сообщил о флебэктазии нижней части внутренней яремной вены у пожилого человека [3, 4]. Венозные аневризмы могут иметь различную локализацию, при этом на шее чаще встречаются аневризмы внутренней яремной вены [5-7]. Диагноз может быть заподозрен на основании клинических данных (мягкое непульсирующее образование, увеличивающееся в размерах при маневре Вальсальвы). С целью подтверждения диагноза используют ультрасонографию, компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию-венографию (МРТ) [8, 9].

Представляем успешное хирургическое лечение 52-летней женщины с симптомной аневризмой системы внутренней яремной вены.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 52 года, обратилась в клинику с жалобами на опухолевидное образование в области шеи слева. Оно увеличивалось при натуживании, кашле, а также в положении лежа, в результате чего возникало субъективное затруднение дыхания, и пациентка длительное время спала в положении сидя. В анамнезе не было травм, операций, чрескожной катетеризации яремной вены. Из сопутствующих заболеваний - артериальная гипертензия. Физикальное обследование выявило мягкое непульсирующее безболезненное образование с гладкой поверхностью и округлыми границами, расположенное под углом нижней челюсти слева. Оно увеличивалось в размерах (до 6 см в диаметре) при маневре Вальсальвы (рис. 1). Аускультативно шумовая симптоматика отсутствовала. Кожа в данной области не имела признаков воспаления. Базовые лабораторные анализы и рентгенография органов грудной клетки не выявили патологии. На ультрасонографии выявлены двухсторонняя флебэктазия внутренних яремных вен и мешотчатая аневризма (4×4 см) системы внутренней яремной вены слева, что было подтверждено данными КТ-венографии (рис. 2) и МРТ в динамическом режиме cine-SSFP (рис. 3) (последнее выполнено с академической целью).

Рис. 3. Наличие венозного потока в аневризме (определяется на магнитно-резонансной томографии в режиме cine-SSFP)

Fig. 3. The presence of venous flow in the aneurysm (detected on magnetic resonance imaging in the cine-SSFP mode)

Учитывая симптомность (удушье в положении лежа) и большие размеры аневризмы, пациентке выполнено оперативное вмешательство - резекция аневризмы внутренней яремной вены (рис. 4). Операция осложнилась развитием легкой невропатии краевой ветви нижней челюсти слева (рис. 5А).

Пациентке рекомендован длительный прием ацетилсалициловой кислоты, выполнение артикуляционной гимнастики. При дистанционном осмотре через 1 мес краниальная невропатия разрешилась (рис. 5Б). Пациентка сообщила о своем удовлетворительном самочувствии и о том, что каждую ночь после операции спит в положении лежа.

Рис. 5. Краниальная невропатия: А - асимметрия при оскале зубов, свидетельствующая о легкой невропатии краевой ветви нижней челюсти слева (ветвь лицевого нерва); Б - на дистанционно представленной фотографии через 1 мес невропатия регрессировала

Fig. 5. Cranial neuropathy: A - asymmetry of smile is indicating mild neuropathy of the marginal branch of the left facial nerve; B - after 1 month neuropathy regressed

Обсуждение

Венозная аневризма - изолированная мешотчатая или веретенообразная (фузиформная) дилатация вены. Веретенообразное расширение вены (без извитости) также именуется флебэктазией [10]. В случае расширения вены с извитостью используется термин "варикозное расширение" [11]. Возможна различная локализация аневризм, при этом вовлечение вен в области шеи встречается очень редко из-за низкого давления в верхней полой вене [2, 12, 13]. Может иметь место поражение любых вен шеи, однако чаще встречаются аневризмы внутренней яремной вены (следом по частоте идут аневризмы наружной и передней яремных вен) [5-7]. Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) аневризмы. Причина первичных аневризм до конца не раскрыта, вероятно, в основе лежит врожденная слабость эластических волокон в сосудистой стенке, о чем свидетельствуют результаты патогистологических исследований [1, 6, 11]. Причины приобретенных аневризм различны и включают травму (в том числе катетеризацию яремной вены, хирургические вмешательства в области шеи), опухоли, синдром верхней апертуры грудной клетки, скаленус-синдром, воспалительные процессы [2, 12, 14, 15]. Приобретенные венозные аневризмы обычно являются мешотчатыми [16]. В нашем случае, учитывая наличие двусторонней флебэктазии, наиболее вероятна врожденная природа слабости венозной стенки. Точных сведений о распространенности венозных аневризм нет. Большинство опубликованных на сегодняшний день данных представляют описания единичных случаев. Цервикальные венозные аневризмы могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречаются у детей [6, 7, 9, 17]. Возможно развитие двухсторонних аневризм (обычно флебэктазии), также описаны множественные аневризмы в области шеи с одной стороны [14, 18]. Основные клинические проявления: наличие безболезненного опухолевидного образования, увеличивающегося в размерах при натуживании, кашле, плаче или смехе, сгибании туловища (эквиваленты маневра Вальсальвы), а также в положении лежа [12, 17]. Редко встречаются такие симптомы, как дисфония (сдавление возвратного гортанного нерва), ощущение дискомфорта, давления или боли в области шеи, парестезии в заушной области (раздражение большого ушного нерва), синдром Бернара-Горнера (сдавление автономных волокон), а также удушье (компрессия дыхательных путей) [5, 11, 19]. У нашей пациентки ощущение удушья, наиболее вероятно, носило субъективный характер, учитывая топографо-анатомические взаимоотношения с респираторными путями.

Аневризмы яремных вен должны быть включены в дифференциально-диагностический ряд объемных образований шеи наряду с кистами (ларинго- и лимфоцеле, дермоидная, тиреоглоссальная или энтерогенная киста), опухолями (опухоль щитовидной железы, гортани, кавернозная гемангиома, липома), лимфоаденопатией и артериальными аневризмами. Увеличение образования при маневре Вальсальвы суживает этот ряд до венозной аневризмы, ларингоцеле и опухоли верхнего средостения. Отсутствие воздуха в полости и объемного образования в средостении на рентгенограмме или КТ исключает кисту гортани и опухоль средостения соответственно [1, 2, 5, 11]. Исследованием первой линии в диагностике венозных аневризм является ультрасонография - точный, недорогой и неинвазивный метод [7, 9, 13]. На дуплексном сканировании выявляется округлое/веретенообразное образование, сжимаемое при компрессии датчиком и увеличивающееся при маневре Вальсальвы (в 1-2,2 раза по сравнению с состоянием покоя). Цветные и спектральные характеристики демонстрируют венозный поток в аневризме. В случае мешотчатых аневризм в подавляющем большинстве случаев удается визуализировать шейку аневризмы. Необходимость в применении контраста при ультразвуковой диагностике возникает редко [6, 9, 20, 21]. Помимо ультрасоно- графии при диагностике венозных аневризм используют КТ- и/или МРТ-венографию. К преимуществам КТ-венографии относятся высокое разрешение, построение трехмерной модели и возможность оценки сосудистой стенки, что помогает радиологу, клиницисту и оперирующему хирургу получить всю необходимую информацию по имеющейся у пациента патологии [9, 15]. В нашем случае диагноз был подтвержден на ультрасонографии и КТ-венографии, после чего с академической целью было проведено МРТ в динамическом режиме cine-SSFP, чаще применяемым при МРТ сердца.

Показания к хирургическому лечению цервикальных венозных аневризм остаются предметом дискуссий. Одни авторы рекомендуют консерва- тивный подход (наблюдение), в то время как другие выступают за рутинное хирургическое вмешательство. Венозные аневризмы шеи традиционно считаются доброкачественными состояниями, так как осложнения в виде разрыва, тромбоза, тромбоэмболии и тромбофлебита крайне редки, в отличие от аневризм других локализаций [1, 12, 14]. Однако полной уверенности в абсолютной безопасности цервикальных венозных аневризм нет, учитывая отсутствие в литературе серии длительных наблюдений [12]. При этом в последнее время появляется все больше сообщений о тромбозах яремных вен и тромбоэмболии легочной артерии [19, 22-24]. Таким образом, опасения за развитие осложнений, увеличивающиеся размеры аневризмы, дискомфорт или боль в области шеи (могут быть вторичны по отношению к флебиту и/или тромбозу), симптомы компрессии смежных структур (дисфония, удушье), а также косметические эффекты (могут быть причиной эмоциональных травм, особенно у детей в случае подтрунивания сверстниками) являются показаниями к оперативному вмешательству [2, 7, 9, 11, 21]. В представленном случае поводом к хирургическому лечению послужило наличие симптомной аневризмы больших размеров, от коррекции флебэктазии было решено воздержаться.

Мешотчатый тип яремных венозных аневризм устраняется классически путем лигирования шейки и удаления аневризмы [2, 21]. В случае веретенообразных аневризм наружной или передней яремных вен возможны их безопасное лигирование и резекция [6]. При флебэктазии внутренней яремной вены резекция аневризмы может привести к краниофациальному отеку, симптомам внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) и (редко) церебральным инфарктам, что связано с нарушением венозного оттока. Как правило, это возникает при хирургии на правой яремной вене, обеспечивающей дренирование 70% венозной крови от головного мозга [6, 25]. Таким образом, предпочтительно проведение венопластики (линейная пликация или частичная резекция с наложением продольного шва), реже с целью укрепления сосудистой стенки используется окутывание аневризмы синтетическим материалом (например, дакрон) или грудинно-ключично-сосцевидной мышцей [6, 18, 26]. Также описано трансаксиллярное эндоскопическое удаление аневризмы яремной вены [25]. Бессимптомные флебэктазии оперативного лечения не требуют; пациентам показано динамическое наблюдение [9, 21]. Наша пациентка прошла классическую резекцию мешотчатой аневризмы, полностью освободившись от имеющихся симптомов.

Заключение

Цервикальные венозные аневризмы - редкая форма сосудистой патологии. На шее чаще встречаются аневризмы внутренней яремной вены. Диагноз строится на основании клинических данных (мягкое непульсирующее образование, увеличивающееся при маневре Вальсальвы), дополненных методами сосудистой визуализации (ультрасонография, КТ/МРТ-венография). По показаниям (симптомность, увеличивающиеся размеры, косметические эффекты) показана хирургическая коррекция аневризмы (резекция или пластика).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Al-Shaikhi A., Kay S., Laberge J.M. External jugular venous aneurysm: an unusual cause of a neck mass in a young child. J Pediatr Surg. 2003; 38 (10): 1557-9. doi: 10.1016/s0022-3468(03)00526-8.

2. Başbuğ H.S., Bitargil M., Karakurt A., Özışık K. External jugular vein aneurysm in a young woman: an uncommon cause of neck mass. Int J Cardiovasc Acad. 2016: 2 (1): 16-8. doi: 10.1016/j.ijcac.2015.12.005.

3. Harris R.I. Congenital venous cyst of the mediastinum. Ann Surg. 1928; 88: 953-6. doi: 10.1097/00000658-192811000-00015.

4. Gruber W. Phlebektasie miter der Form eines Varix von enormer Grosse in Vereinigungswinkel der Vena jugularis intema und subclavia. Arch Pathol Anat. 1875; 65: 227-9. doi: 10.1007/bf02028803.

5. VermaR.K.,KaushalD.,PandaN.K.Externaljugular vein aneurysm with thrombus presenting as painful neck mass: a case report. Oman Med J. 2013; 28 (4): 278-80. doi: 10.5001/omj.2013.77

6. Jianhong L, Xuewu J, Tingze H. Surgical treatment of jugular vein phlebectasia in children. Am J Surg 2006; 192 (3): 286-90. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.02.025.

7. Baker J.B., Ingraham C.R., Fine G.C., Iyer R.S., et al. Pediatric jugular vein aneurysm (phlebectasia): report of two cases and review of the literature. Radiol Case Rep. 2017; 12 (2): 391-5. doi: 10.1016/j.radcr.2016.12.003.

8. Fitoz S., Atasoy C., Yagmurlu A., Erden I., et al. Gadoliniumenhanced three-dimensional MR angiography in jugular phlebectasia and aneurysm. Clin Imaging 2001; 25 (5): 323-6. doi: 10.1016/s0899-7071(01)00303-5.

9. Bora M.K. Internal jugular phlebectasia: diagnosis by ultrasonography, Doppler and contrast CT. J Clin Diagn Res. 2013; 7 (6): 1194-6. doi: 10.7860/JCDR/2013/5578.3085.

10. Hopsu E., Tarkkanen J., Vento S.I., Pitkaranta A. Acquired jugular vein aneurysm. Int J Otolaryngol. 2009; 2009: 4. doi: 10.1155/2009/535617.

11. Sander S., Elicevik E., Unal M, Vural O. Jugular phlebectasia in children: is it rare or ignored? J Pediatr Surg. 1999; 34 (12): 1829-32. doi: 10.1016/s0022-3468(99)90323-8.

12. Drakonaki E.E., Symvoulakis E.K., Fachouridi A., et al. External jugular vein aneurysm presenting as a cervical mass. Int J Otolaryngol. 2011; 2011: 485293. doi: 10.1155/2011/485293.

13. Azghari A., Belmir H., Kharroubi A., et al. External jugular vein aneurysm: a rare cause of neck swelling. A report of three patients. J Mal Vasc. 2011; 36 (6): 395-8. doi: 10.1016/j.jmv.2011.06.007.

14. Swaika S., Basu S., Bhadra R.C., Maitra S. Multiple venous aneurysms of neck. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2013; 18 (1): 25-6. doi: 10.4103/0971-9261.107013.

15. Battal B., Dursun E. External jugular vein aneurysm: clinical and radiologic imaging findings. Internet J Head Neck Surg. 2009; 3: 1.

16. Aiyappan S.K., Ranga U., Veeraiyan S. Aneurysm of external jugular vein mimicking hemangioma of neck. Indian J Surg. 2013; 75 (6): 493-5. doi: 10.1007/s12262-012-0523-7.

17. Hwa Y.L., Seung M.Y., Song I.S., Yu H., et al. So- nographic diagnosis of a saccular aneurysm of the internal jugular vein. J Clin Ultrasound. 2007; 35 (2): 94-6. doi: 10.1002/jcu.20263.

18. Alur I., Girgin S., Emrecan B., Özcan A.V. Surgical treatment of an isolated left jugular vein aneurysm: a case report. Cardiovasc Surg Intervent. 2014; 1 (1): 38-40. doi: 10.5606/e-cvsi.2014.124.

19. Gianesini S., Menegatti E., Zuolo M., et al. Spontaneous thrombosis of primary external jugular veins aneurysms. Veins Lymphatics 2013; 2: e21. doi: 10.4081/vl.2013.e17.

20. Wen C., Liu R., Liu M., et al. Saccular neck venous aneurysm on color duplex sonography: an analysis of 12 cases. Clin Imaging. 2009; 33: 424-9. doi: 10.1016/j.clinimag.2009.01.016.

21. Mohanty D., Jain B.K., Garg P.K., Tandon A. External jugular venous aneurysm: a clinical curiosity. J Nat Sci Biol Med. 2013; 4 (1): 223-5. doi: 10.4103/0976-9668.107296.

22. Ioannou C.V., Kostas T., Tsetis D., et al. External jugular vein aneurysm: a source of thrombotic complications. Int Angiol. 2010; 29 (3): 284-5. PMID: 20502418.

23. Ascher E., Salles-Cunha S., Hingorani A. Morbidity and mortality associated with internal jugular vein thromboses. Vasc Endovasc Surg. 2005; 39: 335-9. doi: 10.1177/153857440503900405.

24. Sevuk U., Ayaz F., Demirdas E., Erkul A. An extremely rare source of pulmonary embolism: internal jugular vein aneurysm. J Med Cases. 2016; 7 (6): 195-6. doi: 10.14740/jmc2485w.

25. Chang Y.T., Lee J.Y., Wang J.Y., Chiou C.S. Transaxillary subfascial endoscopic approach for internal jugular phlebectasia in a child. Head Neck. 2010; 32 (6): 806-11. doi: 10.1002/hed.21144.

26. Fan X.D., Qiu W.L., Tang Y.S. Internal jugular vein phlebectasia: case report. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 897-9. doi: 10.1053/joms.2000.1350.