Реканализация хронической окклюзии правой общей подвздошной вены: клиническое наблюдение

Резюме

Хронические окклюзии магистральных вен являются сложной хирургической проблемой, приводящей к инвалидизации населения. Долгое время единственным способ лечения было шунтирование пораженного сегмента. В настоящее время широко распространено стентирование вен при развитии их стенозирования и нарушении оттока. Однако реканализация и стентирование протяженных окклюзий вен все еще не имеют широкого распространения. Мы сообщаем о клиническом случае успешной реканализации общей подзвдошной вены после 20 лет окклюзии.

Ключевые слова:стентирование вен, хроническая окклюзия вены, wallstent, реканализация

Для цитирования: Масленников М.А., Синицын И.А. Реканализация хронической окклюзии правой общей подвздош- ной вены: клиническое наблюдение // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 90-94. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14012
Статья поступила в редакцию 09.04.2019. Принята в печать 31.10.2019.

Патологии венозной системы - широко распространенная группа заболеваний. Наибольшую частоту составляют тромбозы вен нижних конечностей, частота встречаемости которых составляет 160 на 100 тыс. населения. Венозные тромбозы опасны развитием тромбоэмболии легочной артерии и развитием хронической венозной недостаточности (ХВН) у большинства пациентов, успешно излечившихся от тромбоза. ХВН является следствием не только нарушения структуры венозной стенки и клапанов, но и переходом тромбоза в хроническую стадию и недостаточной инволюцией тромба, что приводит к хронической окклюзии вен [1-6]. У пациентов с окклюзией магистральных вен нижних конечностей наблюдаются тяжелые проявления ХВН, такие как боль, отек и трофические нарушения. Активизация естественных венозных анастомозов приводит к поражению здоровых вен контралатеральной конечности, надчревья и малого таза, в конечном счете ухудшая состояние пациента. Долгое время единственным эффективным методом лечения ХВН при окклюзиях илеофеморального сегмента являлось наложение венозного анастомоза.

С развитием эндоваскулярных методов лечения стало возможно и получило активное развитие стентирование вен. Данная методика активно применяется при нетромбогенной ХВН, вызванной экстравазальной компрессией (синдром Мейо-Тернера). В отечественной и иностранной литературе широко представлен опыт стентирования подвздошных вен. Один из наибольших опытов приводит S. Raju c соавт., описывая результаты стентирования стенозов подвздошных вен. Авторы отмечают малую инвазивность процедуры, быстрое разрешение симптомов ХВН и высокий процент проходимости стентов на протяжении 24 мес [2]. Одной из первых клиник в нашей стране, начавшей стентирование подздошных вен, является ГКБ No 1 им. Н.И. Пирогова. К сожалению, отечественные клиники все еще не выполняют подобные операции рутинно, а количество процедур значительно меньше, чем у иностранных коллег.

Анализ имеющейся литературы показал, что стентирование подвздошных вен осуществляется при их стенозировании, а описания случаев реканализации хронических окклюзий представлены мало. Различные авторы предлагают разные методы лечения подобных окклюзий: от классической хирургической тактики шунтирования до гибридных техник и эндоваскулярных. Так, Cho и соавт. приводят пример успешного лечения хронической окклюзии при использовании гибридной техники [3]. Raju S. отмечает преимущества эндоваскулряных методик [9]. Однако реканализация хронического тромбоза илеофеморального сегмента - технически сложная задача. В доступной литературе нам не удалось найти описания случая успешного лечения столь протяженной и долгое время существующей окклюзии подвздошной вены.

В данной статье приводится пример реваскуляризации протяженной (>10 см) и длительно текущей (20 лет) окклюзии правой общей и наружной подвздошной вен с их последующим стентированнием [1, 2].

Клиническое наблюдение

Пациентка, 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли и отечность в правой нижней конечности. Из анамнеза известно, что в 1991 г. после пункции правой общей бедренной вены у пациентки развился острый кава-феморальный тромбоз. Проводилось консервативное лечение препаратами гепарина. Несмотря на проведенное лечение, у пациентки сформировалась хроническая окклюзия илеофеморального сегмента справа, что сопровождалось выраженным болевым синдромом и отечностью. С целью купирования ХВН было выполнено надлобковое шунтирование правой общей бедренной вены аутовенозным кондуитом. В результате оперативного лечения состояние пациентки улучшилось, симптомы ХВН значительно уменьшились и длительное время не беспокоили. В последнее время она отметила возобновление болезненности и отечности. При обследовании выявлены варикоз вен малого таза, варикозное расширение вен правой нижней конечности, передней брюшной стенки, увеличение в объеме правой нижней конечности, ее отечность.

При флебографии: надлобковый шунт проходим, отмечается активный отток контрастного вещества в НПВ по коллатеральным венам, наружная и общая подвздошные вены окклюзированы (рис. 1).

По стандартной методике был установлен интродьюсер 6 Fr в правую яремную вену. Диагностический катетер Cobra 6 Fr по проводнику был спущен в культю правой общей подвздошной вены. При помощи гидрофильного проводника Cook Roadruner 0.035 пройдена большая часть окклюзии, однако провести проводник в правую общую вену не удалось, проводник мигрировал в коллатеральную ветвь (рис. 2, 3).

Под ультразвуковым контролем была пунктирована общая бедренная вена (рис. 4), установлен интродьюсер 6 Fr. При помощи гидрофильного проводника пройдена дистальная часть окклюзии, проводник проведен в общую бедренную вену. По проводнику в область окклюзии проведен баллонный катетер Optapro Cordis 6×80 мм, выполнена серия дилатаций до 6 атм. Протяженность окклюзии составила 150 мм (рис. 5).

По проводнику в область окклюзии последовательно проведены и установлены 2 самораскрывающихся стента Wallstent 12×90 и 10×80 мм. После удаления системы доставки выполнена постдилатация баллонным Cordis Optapro катетером 10×80 мм.

При контрольной ангиографии отмечается адекватный антеградный кровоток, коллатеральный кровоток и бедренно-бедренный анастомоз не контрастируются (рис. 6). Послеоперационный период протекал без особенностей. В 1-е сутки был назначен низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах. В качестве постоянно поддерживающей терапии использовали клопидогрел (75 мг, 1 раз в день) и ацетилсалициловую кислоту (100 мг, 1 раз в день). Симптомы венозной недостаточности регрессировали в течение 4 сут. В течение 1-х суток купировался болевой синдром. При контрольном ультразвуковом сканировании через 6 мес стенты проходимы, венозный отток по подвздошным венам антергадный. Пациентка не предъявляет жалоб, связанных с венозной недостаточностью.

Обсуждение

Причины ХВН разнообразны, но неоспоримо тяжелейшее влияние этого заболевания на качество жизни пациентов. При окклюзивных поражениях магистральных вен консервативная терапия малоэффективна. Оперативное лечение эффективно решает задачи по восстановлению адекватного венозного оттока. С течением времени дополнительно на помощь классическим оперативным методикам пришли рентгенэдоваскулярные методы.

В настоящее время практикующими врачами признаны эффективность, быстрота и безопасность стентирования вен. Эндоваскулярное лечение как малоинвазивная методика позволяет уменьшить время госпитализации и послеоперационного восстановления [5, 6]. Однако имеется ряд нерешенных проблем, таких как рестеноз, деформация и механическая поломка стента. По данным Neglen и соавт., исследовавших результаты стентирования более 1000 подвздошных вен, в 13% случаев в течение 15 мес симптомы ХВН возвращаются [10]. Авторы предположили ряд причин, приводящих к возврату симптомов, и осветили пути их решения. Следует отметить, что при рецидиве заболевания у пациентов, оперированных эндоваскулярными методиками, возможно повторное вмешательство, что является преимуществом по сравнению с открытыми методиками. Авторы также отмечают, что при повторном вмешательстве в 90% случаев удается добиться удовлетворительного результата.

Учитывая полученный опыт излечения столь долго текущей окклюзии илеофеморального сегмента, хочется обратить внимание практикующих врачей на возможность рассмотрения эндоваскулярного лечения окклюзий вен независимо от давности процесса. Остаются неопределенными длительность и характер получаемой пациентами терапии, если тромбоз не ассоциорован с патологией системы гемостаза. В национальных и в международных рекомендация пока не определены время проведения двойной дезагрегантной терапии и целесообразность назначения антикоагулянтных препаратов в послеоперационном периоде.

Заключение

Стентирование магистральных вен является со- временным и активно используемым методом лечения ХВН. Совершенствование методик и инструментария позволяет оказать помощь пациентам даже с длительно текущими, хроническими тромбозами. Эндоваскулярное лечение следует рассматривать как предпочтительный метод лечения у пациентов со стенотическими или окклюзивными поражениями илеофеморального сегмента независимо от давности возникновения заболевания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Лебедев А.К., Кузнецова О.ЮКлинические рекомендацииТромбоз глубоких вен нижних конечностейСПб., 2015.

2. Raju S., Owen S. Jr, Neglen P. The clinical impact of iliac venous stents in the management of chronic venous insufficiency // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 35, N 1. P. 8-15.

3. Cho W.P., Cho S., Cho M.J., Ahn S. et al. Femoral endovenectomy with iliac stenting for chronic iliofemoral venous occlusion // Vasc. Specialist Int. 2017. Vol. 33, N 4. P. 166-169. doi: 10.5758/vsi.2017.33.4.166. Epub 2017 Dec 31.

4. Meissner M.H., Eklof B., Smith P.C., Dalsing M.C. et al. Secondary chronic venous disorders // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 46, N 6. Suppl. P. S68-S83.

5. Капранов С.А., Гарилов С.Г., Черкашин М.АПервый опыт эндоваскулярного стентирования подвздошных вен при посттромбофлебетической болезни // Ангиология и сосудхир. 2003. No 1. С. 29-34.

6. Голощапов-Аксенов Р.С., Комаров Р.Н., Лакунин К.Ю., Курдо С.Аи дрБлижайшие результаты стентирования наружной подвздошной вены при механической экстравазальной компрессии // Атеросклероз и дислипидемии. 2016. Т. 4, No 25. С. 57-62.

7. Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Володюхин М.Ю., Ахметзянов Р.Ви дрПервый опыт стентирования вен подвздошно-бедренного сегмента // Ангиология и сосудхир. 2011. Т. 17, No 1. С. 97-102.

8. Patel N.H., Stookey K.R., Ketcham D.B., Cragg A.H. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome // J. Vasc. Interv. Radiol. 2000. Vol. 11, N 10. P. 1297-1302.

9. Raju S., Tackett P. Jr, Neglen P. Reinterventions for nonocclusive iliofemoral venous stent malfunctions // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 49, N 2. P. 511- 518. doi: 10.1016/j.jvs.2008.08.003. Epub 2008 Oct 22.

10. Neglen P., Raju S. Proximal lower extremity chronic venous outflow obstruction: recognition and treatment // Semin. Vasc. Surg. 2002. Vol. 15. P. 57-64.