Робот-ассистированное удаление миксомы левого предсердия (первое клиническое наблюдение)

Резюме

Представлено первое в России клиническое наблюдение использования роботических технологий для одномоментного удаления миксомы левого предсердия с кистой перикарда. Описаны технические особенности выполнения вмешательства, обсуждены возможные преимущества минимально инвазивной роботизированной методики в сердечно-сосудистой и торакальной хирургии.

Ключевые слова:роботическая хирургия, DaVinci, киста перикарда, миксома

Для цитирования: Лысенко А.В., Стоногин А.В., Аксельрод Б.А., Базаров Д.В., Федулова С.В., Юдичев И.И., Семенякин И.В. Робот-ассистированное удаление миксомы левого предсердия (первое клиническое наблюдение) // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 4. С. 95-97. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14013
Статья поступила в редакцию 01.09.2019. Принята в печать 31.10.2019.

К современным кардиохирургическим тенденциям относится стремление к минимизации хирургической травмы, снижению выраженности болевого синдрома и длительности стационарного лечения [1].

Сегодня роботическая хирургия применяется для коррекции клапанных пороков, коронарного шунтирования, удаления патологических новообразований камер сердца и в реконструктивной хирургии врожденных пороков сердца [2].

В настоящем сообщении описан первый в нашей практике клинический случай резекции миксомы левого предсердия с одномоментным иссечением кисты перикарда с применением роботических технологий в условиях искусственного кровообращения и кристаллоидной кардиоплегии.

Больная Р., 59 лет, поступила в отделение хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности с жалобами на периодические перебои в работе сердца. Со слов больной, вышеуказанные симптомы беспокоили ее в течение полугода. При скрининговом обследовании и выполнении трансторакальной эхокардиографии диагностировано объемное образование левого пред- сердия максимальным диаметром до 3,3-3,5 см.

По данным эхокардиографии, камеры сердца не расширены, фракция изгнания - 60%, гипертрофии миокарда левого желудочка нет. Клапанный аппарат интактен. Легочной гипертензии нет. В полости левого предсердия (ЛП) определяется гиперэхогенное малоподвижное округлое образование 2,9×3,4 см. Опухоль фиксируется к центральной части межпредсердной перегородки в проекции овальной ямки широким основанием (рис. 1).

Для уточнения морфологических особенностей визуализируемого новообразования выполнена мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением. Согласно данным КТ, в полости ЛП определяется овальное образование с четкими контурами максимальным размером до 3 см. Образование фиксировано к межпредсердной перегородке на протяжении 25 мм. В полости перикарда спереди от правого предсердия визуализируется объемное образование 54×18 мм с жидкостным компонентом, наиболее вероятно, перикардиальная киста.

Одномоментная резекция новообразования и иссечение кисты перикарда были выполнены с использованием роботической системы DaVinci Si.

Предоперационная подготовка включала раздельную интубацию легких с помощью двухпросветной трубки. Положение больной на операционном столе на спине с наклоном влево для элевации правой половины грудной клетки. Применена периферическая канюляция правых общих бедренных артерии и вены и пункционная канюляция правой внутренней яремной вены по Сельдингеру. Нами применена стандартная роботическая система DaVinci Si с 3 манипуляторами. Выполнена диссекция кисты перикарда в области верхней полой вены по переднебоковой поверхности перикарда. Киста характеризовалась плотноэластической консистенцией и максимальным диаметром до 5,5 см. Киста резецирована и удалена единым блоком без дренирования ее содержимого. После начала искусственного кровообращения (ИК), кристаллоидной неселективной кардиоплегии и пережатия аорты (зажим проведен через дополнительную апертуру на грудной стенке) выполнена атриотомия ЛП. Опухоль ЛП 3,5×2,5×2,0 см визуализирована в парааннулярной зоне вблизи правой нижней легочной вены (рис. 2). Инкапсулированное плотноэластическое новообразование белого цвета прецизионно мобилизовано и резецировано без фрагментации вместе с участком эндокарда в месте предшествовавшей фиксации. После ушивания атриотомии операция закончена по стандартной схеме. Длительность ИК составила 139 мин, пережатие аорты - 47 мин.

Послеоперационный период характеризовался минимальным болевым синдромом и отсутствием значимых неблагоприятных событий. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением.

Обсуждение

Учитывая желание пациентки получить максимальный косметический результат с минимальным послеоперационным болевым синдромом, а также относительное удобство выявленной патологии (миксома и киста перикарда) для применения роботической техники, было принято решение об использовании минимально инвазивной техники для проведения операции. Снижение степени хирургической травмы при данном типе вмешательств приводит к улучшению косметических результатов, уменьшению длительности госпитализации и тяжести болевого синдрома по сравнению с традиционными хирургическими методиками. По данным некоторых авторов, использование роботических техник в кардиохирургии сопровождается также уменьшением частоты некоторых послеоперационных осложнений при условии достаточного опыта как самого хирурга, так и всей операционно-анестезиологической команды [2, 3]. Кроме того, сообщается об ускоренной реабилитации больных в послеоперационном периоде и более быстром восстановлении их трудоспособности [3].

Можно предположить, что в недалеком будущем роботические вмешательства непременно займут значительное место в общей структуре кардиохирургических процедур. Использование роботизированных методик требует обучения и наличия квалифицированной команды, занимающейся подобными вмешательствами. Последняя включает не только хирурга, но и ассистентов, перфузиологов, анестезиологов и операционных медсестер. Согласованная работа всех участников процесса очень важна для успешности этих операций, а недостаточный опыт отдельных специалистов приводит к значительному пролонгированию вмешательств даже при адекватном хирургическом опыте. В США уже приняты специальные образовательные программы по подготовке специалистов для выполнения робот-ассистированных торакальный операций. Помимо клинических преимуществ роботической хирургии это может иметь экономическую и социальную целесообразность.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Tarui T., Ishikawa N., Ohtake H., Watanabe G. Totally endoscopic robotic resection of left atrial myxoma with persistent left superior vena cava. Interact Cardio Vasc Thor Surg. 2016; 23: 174-5. doi: 10.1093/icvts/ivw059.

2. Suri R.M., Antiel R.M., Burkhart H.M., et al. Quality of life after early mitral valve repair using conventional and robotic approaches. Ann Thorac Surg. 2012; 93: 761-9.

3. Suri R.M., Burkhart H.M., Rehfeldt K.H., et al. Robotic mitral valve repair for all categories of leaflet prolapse: improving patient appeal and advancing standard of care. Mayo Clin Proc. 2011; 86 (9): 838-44.