Факторы риска, влияющие на развитие осложнений у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами

Резюме

Актуальность. Формирование послеоперационных вентральных грыж остается достаточно частым осложнением после лапаротомии, а их успешное хирургическое лечение оценивается отсутствием не только рецидивов, но и послеоперационных осложнений.

Цель работы - оценить влияние факторов риска на развитие осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, перенесших сепарационную пластику.

Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 91 пациента с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы выполнена задняя сепарационная пластика, пациентам 2-й группы - передняя сепарационная пластика. Проведен анализ влияния факторов риска (возраст, ожирение, сахарный диабет, онкологические заболевания, длительный анамнез курения) на развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты. Унивариантный анализ не показал влияния отдельных факторов риска на развитие местных и общих осложнений у пациентов в обеих группах. Мультивариантный анализ выявил связь сахарного диабета и ожирения, а также сочетание сахарного диабета, ожирения, курения и их влияние на развитие местных осложнений у пациентов после передней сепарационной пластики.

Заключение. Комплексная оценка предоперационного состояния здоровья, а также факторов риска может существенно повлиять на улучшение послеоперационных результатов.

Ключевые слова:послеоперационная вентральная грыжа, сепарационная пластика, передняя сепарационная пластика, задняя сепарационная пластика, факторы риска, осложнения герниопластики

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кулиев С.А., Протасов А.В., Коссович М.А. Факторы риска, влияющие на развитие осложнений у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 7-11. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-7-11
Статья поступила в редакцию 13.12.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) - одно из наиболее распространенных осложнений, встречающееся у 2-20% пациентов, перенесших лапаротомию [1-3]. Причины, приводящие к этому, многообразны: повторные лапаротомии, расширение показаний к оперативному лечению у пожилых пациентов, увеличение количества пациентов с лапаростомой [9].

В настоящее время операцией выбора для пациентов с гигантскими ПОВГ является сепарационная пластика [9]. В 2012 г. D. Krapta и соавт. сравнили переднюю и заднюю сепарационную пластику, проанализировав лечение 111 пациентов [7]. Авторами отмечено, что наиболее распространенные осложнения встречаются у пациентов после передней сепарационной пластики [8]. B. Cornett и соавт. в 2017 г. опубликовали результаты 36 исследований в области сепарационных пластик. Авторы пришли к выводу, что статистически значимой разницы в развитии осложнений между сепарационными пластиками нет, но имеются различия в возникновении частоты рецидива грыжи [5]. Однако, по данным метаанализа, опубликованного в 2018 г. J.D. Hodgkinson и соавт., значимые различия в возникновении местных и общих осложнений, а также в частоте рецидивов между этими двумя методами герниопластики отсутствуют [4].

Согласно данным мировой литературы, наиболее значимыми факторами риска, влияющими на развитие осложнений в послеоперационном периоде, являются возраст, ожирение, сахарный диабет, онкологические заболевания и длительный анамнез курения [6]. Было доказано, что ожирение и курение - независимые факторы риска, связанные с увеличением количества рецидивов. Декомпенсированный сахарный диабет приводит к увеличению раневых осложнений в послеоперационном периоде [6, 7], поэтому правильная оценка факторов риска перед операцией позволит существенно снизить количество осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, а соответственно и частоту рецидивов.

Материал и методы

В данной работе проведен анализ результатов лечения 91 больного с ПОВГ, оперированных с января 2015 г. по январь 2017 г. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа оперативного лечения. Диагноз формировался в соответствии с классификацией Европейского общества герниологов для ПОВГ (EHS) от 2009 г. Все пациенты имели ширину грыжевого дефекта >10 см (W3).

В 1-ю группу вошел 51 пациент. В этой группе всем больным выполнены грыжесечение и задняя сепарационная пластика. Средний возраст пациентов в группе составил 56,1±13,2 года, 23 (45,1%) пациента старше 60 лет. Мужчин в 1-й группе было 25 человек (49%), женщин - 26 (51%). Во 2-ю группу вошли 40 пациентов. Всем выполнено грыжесечение и передняя сепарационная пластика. Средний возраст пациентов в данной группе составил 59,6±10,5 года, 20 (50%) пациентов были старше 60 лет. Мужчин во 2-й группе было 19 (47,5%), женщин - 21 (52,5%).

Сравниваемые группы были сопоставимы по гендерной принадлежности, возрасту, а также по сопутствующим заболеваниям (табл. 1). В 1-й группе у 21 больного отмечен 1 фактор риска, у 23 боль- ных - 2 фактора риска, у 4 больных - 3 фактора риска. Во 2-й группе только у 4 больных наблюдался 1 фактор риска, 2 фактора риска - у 29 больных и 3 фактора риска - у 7 больных. Распределение пациентов в группах по сопутствующей патологии представлено в табл. 1.

В послеоперационном периоде пациентам проводили мультимодальное обезболивание, антибиотикотерапию (антибиотики широкого спектра действия), профилактику тромбоэмболии легочной артерии (в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г.), измеряли внутрибрюшное давление, выполняли раннюю активизацию, дыхательную гимнастику. Послеоперационные осложнения мы разделили на ранние и поздние. Ранние послеоперационные осложнения - развившиеся в первые 30 сут после операции (табл. 2), поздние послеоперационные осложнения - через >30 дней после операции (табл. 3). Контрольный осмотр пациентов проводили через 3, 6, 12 мес и далее ежегодно.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Microsoft Excel 2007. При расчетах использовали χ2. Результаты считались достоверными при p<0,05.

Результаты

Общие осложнения встречались с одинаковой частотой как в 1-й, так и во 2-й группе (p>0,05). Местные осложнения в послеоперационном периоде статистически значимо чаще развивались у пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику (p<0,05). У 1 пациента в каждой группе развился абдоминальный компартмент-синдром, приведший к летальному исходу. В 1-й группе у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде диагностирован клинически незначимый рецидив грыжи. Во 2-й группе за время наблюдения данных за рецидив не выявлено.

В своей работе мы проанализировали влияние факторов риска на развитие осложнений. Так, унивариантный анализ позволил установить, что возраст, ожирение, сахарный диабет, курение и онкологические заболевания как самостоятельные факторы риска не влияли на развитие ранних и поздних осложнений у пациентов в обеих группах (табл. 4, 5).

Мультивариантный анализ показал связь факторов риска, влияющих на развитие осложнений (табл. 6). Так, в 1-й группе у 4 пациентов, страдающих сахарным диабетом и ожирением, возникли осложнения. Во 2-й группе у 6 пациентов с сахарным диабетом и ожирением возникли осложнения.

У 7 пациентов, имеющих сочетание таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение и курение, тоже возникли осложнения. Данное сочетание факторов влияло на развитие местных осложнений и не влияло на развитие общих осложнений. Раневые осложнения возникали как у пациентов моложе 60 лет, так и у пациентов старше 60 лет, что позволяет предположить, что возраст не является основополагающим фактором риска.

Обсуждение

На основании полученных результатов можно констатировать: общие осложнения встречались одинаково часто как в 1-й, так и во 2-й группе. Раневые осложнения наиболее часто встречались у пациентов 2-й группы. Унивариантный анализ не показал влияния отдельных факторов риска на развитие местных и общих осложнений у пациентов в обеих группах. Мультивариантный анализ выявил связь сахарного диабета и ожирения, а также сочетание сахарного диабета, ожирения, курения и их влияния на развитие местных осложнений у пациентов после передней сепарационной пластики.

Заключение

Таким образом, на основании полученных результатов выдвинуты следующие предположения: при наличии у пациента одного фактора риска может быть рекомендовано выполнение сепарационной пластики, которой лучше владеет хирург. Если у пациента имеется сочетание таких факторов риска, как сахарный диабет и ожирение или сахарный диабет, ожирение и длительный анамнез курения, целесообразнее выполнять заднюю сепарационную пластику

Комплексная оценка предоперационного состояния здоровья, а также факторов риска может существенно повлиять на улучшение послеопера- ционных результатов.

Литература

1. Sevine B., Okus A., Sarden A.Y. Randomized prospective comparison of long term results of onlay and sublay mesh repair technique for incisional hernia. Turk J Surg. 2018; 34: 17-20.

2. Shahida P.A., Rameez A.S., Akram R. Complication of onlay and sublay mesh plasty in ventral abdominal hernia repair. J Surg Pak (Intern). 2015; 20: 48-51.

3. Scheuerlein H., Thiessen A., Schug-Pass C. What Do We Know About Component Separation Techniques for Abdominal Wall Hernia Repair? Front Surg. 2018; 27: 5-24.

4. Hodgkinson J.D., Leo C.A., Maeda Y. A meta-analysis comparing open anterior component separation with posterior component separation and transversus abdominis release in the repair of midline ventral hernias. Hernia. 2018; 22 (4): 617-26.

5. Cornette B., De Bacquer D., Berrevoet F. Component separation technique for giant incisional hernia: A systematic review. Am J Surg. 2018; 15 (4): 719-26.

6. Rosen M.J. Abdominal wall reconstruction. Curr Probl Surg. 2013; 50 (12): 557-86. doi: 10.1067/j.cp- surg.2013.08.003.

7. Krapta D.M., Blatnik J.A., Novitsky Y.W., et al. Posterior and open anterior components separations: a comparative analysis. Am J Surg. 2012; 203: 318-22.

8. Bittner R., Bain K., Bansal V.K. Update of guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endogernia Society (IEHS)): Part B. Surg Endosc. 2019; 33 (10): 3069-139. doi: 10.1007/s00464-019-06907-7.

9. Hawn M.T., Gray S.H., Snyder C.W. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg. 2011; 202 (1): 28-33.