Повторные резекции тонкой кишки и применение новых тонкокишечных анастомозов в условиях послеоперационного перитонита

Резюме

Актуальность. Лечение перфоративного послеоперационного перитонита (ПП) - актуальная проблема современной хирургии. Важный момент заключается в снижении риска развития несостоятельности кишечных швов при наложении в этих условиях повторных тонкокишечных анастомозов.

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с ПП, связанным с несостоятельностью швов анастомозов тонкой кишки, путем дифференцированного применения новых первичных и отсроченных тонкокишечных анастомозов.

Материал и методы. Представлен опыт хирургического лечения 114 пациентов с ПП, возникшим вследствие несостоятельности швов ранее наложенных энтероэнтероанастомозов. Основными критериями, определявшими использование разной хирургической тактики, стали тяжесть состояния больного (APACHE II) и степень тяжесть перитонита (Mannheim Peritonitis Index - MPI). В этой связи после резекции тонкой кишки в 1-й группе больных (n=55) использовали первичное анастомозирование, во 2-й группе (n=59) - отсроченное анастомозирование. Больным в крайне тяжелом состоянии выводили энтеростому.

Результаты. После резекции тонкой кишки с наложением первичного анастомоза при APACHE II 11,3±0,7 и MPI 13,7±1,3 балла несостоятельность швов анастомозов отмечалась у 6 (10,9%) больных с летальностью 12,7%. При отсроченном анастомозировании у более тяжелых больных при APACHE II 17,5±0,8 и МPI 18,4±0,4 балла повторные несостоятельности швов анастомозов зарегистрированы в 9 (15,3%) наблюдениях с летальностью 18,6% (p>0,05).

Заключение. Дифференцированный подход к повторному наложению тонкокишечных анастомозов у больных с ПП должен строиться на основе оценки тяжести состояния больных (APACHE II) и степени тяжести перитонита (MPI) с предпочтением тактики отсроченного анастомозирования у более тяжелых больных, а в критических ситуациях - с выведением энтеростомы.

Ключевые слова:послеоперационный перитонит, несостоятельность тонкокишечных анастомозов, отсроченный межкишечный анастомоз

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р. Повторные резекции тонкой кишки и применение новых тонкокишечных анастомозов в условиях послеоперационного перитонита // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 22-28. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-22-28
Статья поступила в редакцию 23.12.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Кишечный анастомоз является второй, завершающей частью неотложной резекции тонкой кишки [1-3]. Трудно дать точные рекомендации, как накладывать анастомоз и какой вид соустья использовать, особенно в условиях послеоперационного перитонита (ПП), если на предыдущем этапе уже была выполнена резекция тонкой кишки [4-10]. Несостоятельность новых, повторных кишечных анастомозов, по данным многих авторов, достигает 42% [11-14]. Впервые резекцию тонкой кишки без первичного анастомозирования применили у больных с острым мезентериальным тромбозом в бассейне верхней брыжеечной артерии, сопровождающимся некрозом тонкой кишки [15]. В этой ситуации для контроля состояния оставшихся сегментов кишки были разработаны операции второго осмотра - second look laparotomy [16]. Было показано, что частота запланированных second look операций составляет 10%, при этом в 25% случаев необходима повторная ререзекция кишки [17]. В последнее время тактика резекций тонкой кишки без временного анастомозирования все чаще рассматривается у пациентов с ПП, связанным с несостоятельностью энтероэнтероанастомозов, высокими несформированными кишечными свищами, острыми перфорациями в тонкой и правых отделах толстой кишки и именно в тех критических случаях, когда наложение повторного соустья сразу невозможно вследствие рас- пространенного перитонита, тяжести состояния больного [18-21]. Поиск методов улучшения результатов лечения этой категории больных побуждает продолжать исследования по определению оптимальных сроков восстановления естественной непрерывности пищеварительного тракта после повторной резекции тонкой кишки в условиях распространенного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Материал и методы

В работе рассмотрены вопросы хирургического лечения 114 пациентов с ПП, обусловленным несостоятельностью швов энтероэнтероанастомозов, находившихся в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" с 2008 по 2018 г.: 75 (65,8%) мужчин и 39 (34,2%) женщин (средний возраст - 57,3± 1,5 года). Всем пациентам ранее, на предыдущих этапах, выполняли резекцию тонкой кишки по поводу различных неотложных заболеваний органов брюшной полости (табл. 1).

Среди первичных заболеваний у пациентов с ПП основной патологией (50,9%) стала острая спаечная кишечная непроходимость - 58 (25,5%), далее следовали травмы органов брюшной полости - 23 (20,2%), острый мезентериальный тромбоз - 12 (10,5%). На предыдущих этапах у 45% больных уже была выполнена одна релапаротомия по поводу ранних осложнений первичных хирургических вмешательств. Срок доставки больных от проведения первичной операции составил 8,7±0,5 сут. Основные причины прогрессирования ПП - несостоятельность тонкокишечного анастомоза (88%), а также некроз тонкой кишки (12%). Пациенты были распределены на 2 группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту и осложнениям. Для разработки дифференцированной тактики группы формировали с учетом разной тяжести состояния по шкале APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и разной степени тяжести перитонита по MPI (Mannheim Peritonitis Index) [22]. На основе этого были предложены разные сроки наложения межкишечного анастомоза после ререзекции тонкой кишки: 1-я группа - 55 (48,2%) больных с использованием первичного анастомозирования, 2-я группа - 59 (51,8%) больных с отсроченным межкишечным анастомозированием через 36-48 ч во время релапаротомии "по программе". Под первичным анастомозом понимали тот, который накладывали во время ререзекции несостоятельного тонкокишечного анастомоза с одномоментным формированием соустья между приводящим и отводящим отрезками кишки, достаточными для свободного пассажа кишечного содержимого через него. Во 2-ю группу вошли больные с высоким риском наложения первичного межкишечного анастомоза во время первой релапаротомии вследствие распространенности калового перитонита и нестабильной гемодинамики. Для этих случаев была разработана тактика обструктивных резекций тонкой кишки с отсроченным анастомозированием путем резекций тонкой кишки без наложения анастомоза (обструктивная) с ушиванием проксимального и дистального концов тонкой кишки и оставлением их в брюшной полости (рис. 1).

С учетом степени тяжести ПП временное закрытие брюшной полости между программированными релапаротомиями осуществляли с использованием перфорированных полиэтиленовых пленок, фиксированных к коже лапаростомной раны по типу мешка Боготы́ (рис. 2).

Под отсроченным анастомозом понимали такое межкишечное соустье (энтероэнтероанастомоз, энтеротрансверзоанастомоз), формирование которого осуществлялось через 36-48 ч при положительной динамике течения воспалительного процесса в брюшной полости при последующих плановых релапаротомиях и улучшении состояния больного по APACHE II и MPI.

Результаты и обсуждение

При анализе лечения больных 1-й группы было отмечено, что использование первичного анастомозирования сразу после ререзекции тонкой кишки было эффективнее у пациентов, поступающих без явлений полиорганной недостаточности (APACHE II - 11,3±0,5) и при индексе тяжести перитонита (МPI) <14 баллов (табл. 2).

Применение первичного анастомозирования при поступлении более тяжелых больных (APACHE II - 15,6±0,5) с тяжелым ПП (MPI - 16,3± 0,8) и начальными проявлениями органной дисфункции приводило к увеличению несостоятельности швов таких анастомозов на 12,6%, повторных релапаротомий в 2,5 и летальных исходов в 1,5 раза. Поэтому использование отсроченного анастомозирования было более эффективно у больных с более тяжелым ПП: в среднем при APACHE II 17,5±0,8 и МPI 18,4±0,4 балла (табл. 2). Попытка применить тактику отсроченного анастомозирования у еще более тяжелых больных, находившихся в критическом состоянии с явлениями полиорганной недостаточности, приводило к значительному росту частоты несостоятельности швов анастомоза и еще большему увеличению летальности. Поэтому при показателях APACHE II 22,4±0,2 и МPI 24,1±0,3 балла мы вообще отказались от анастомозирования тонкой кишки и ограничились выведением концевой энтеростомы с одновременным переходом на тактику "открытого" живота с помощью систем VAC (рис. 3).

Однако использовать энтеростому в таких случаях можно при длине приводящего отрезка тонкой кишки до уровня средней и дистальной ее трети (подвздошная кишка). Единственным противопоказанием к выведению энтеростомы у крайне тяжелых больных с ПП считаем предельно короткий отрезок тонкой кишки от связки Трейтца (<20 см). В этом случае энтеростома функционирует как высокий кишечный свищ и может отойти от передней брюшной стенки в процессе плановых санаций брюшной полости.

Таким образом, при дифференцированном подходе с использованием межкишечных анастомозов в условиях ПП после предыдущих резекций тонкой кишки было установлено, что при определении хирургической тактики необходимо учитывать тяжесть состояния больного и степень тяжести ПП, регистрируемые с помощью интегральных шкал APACHE II и MPI. Использование в 1-й группе больных в ранние сроки первичных анастомозов после ререзекции тонкой кишки сопровождалось несостоятельностью швов новых межкишечных анастомозов в 6 (10,9%) случаях и закончилось летальными исходами в 7 (12,7%) наблюдениях (табл. 3).

Тяжесть перитонита у больных 2-й группы, особенно в поздние сроки, требовала не только резекции тонкой кишки с несостоятельным анастомозом, но и выполнения плановых санаций брюшной полости (релапаротомия по программе), проведение которых на фоне нового тонкокишечного анастомоза всегда крайне рискованно. Оказалось, что плановые релапаротомии лучше выполнять у больных с обструктивной резекцией тонкой кишки без анастомоза под динамическим контролем состояния брюшины, кишечных петель и при определении лучшего места на кишке для формирования нового соустья при отсроченном анастомозировании. В итоге количество релапаротомий во 2-й группе составило 3,5±0,5, а частота несостоятельности швов новых межкишечных анастомозов - 15,3%, летальных исходов - 18,6%. Это было несколько выше, чем в группе с первичным анастомозированием, однако с учетом разной тяжести состояния больных и степени тяжести ПП значимость различий между группами не была достоверна (р>0,05). Общая летальность среди всех больных с ПП составила 15,8%.

Выводы

1. К больным с ПП, связанным с несостоятельностью швов тонкокишечных анастомозов, необходим дифференцированный подход по срокам наложения нового межкишечного соустья.

2. Хирургическая тактика первичного или повторного анастомозирования после резекции тонкой кишки должна строиться с учетом тяжести состояния больных и степени тяжести перитонита на основе интегральных шкал APACHE II и MPI.

3. При тяжелом ПП, достигающем по APACHE II >15 баллов и MPI >17 баллов, от первичного межкишечного анастомоза после ререзекции тонкой кишки следует отказаться, отложив его наложение на 36-48 ч для стабилизации гемодинамики и состояния больного, а также для снижения воспалительных изменений в брюшной полости при ее программированных санациях.

Литература

1. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Антонов О.НПрофилактика недостаточности анастомозов желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 2005. No 12. С. 25-29.

2. Глабай В.П., Исаев А.В., Архаров А.Ви дрО возможностях применения резекционных методов операции в условиях перитонита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. IV, No 4. С. 824-830.

3. Caronna R., Boukari A.K., Zaongo D., Hessou T. et al. Comparative analysis of primary repair vs resection and anastomosis, with laparostomy, in management of typhoid intestinal perforation: results of a rural hospital in northwestern Benin // BMC Gastroenterol. 2013. Vol. 13, N 1. P. 102. doi: https://doi.org/10.1186/1471-230X-13-102.

4. Горский В.А., Воленко А.В., Леоненко И.ВО повышении надежности кишечного шва // Хирургия. 2006. No 2. С. 47-51.

5. Агаев Э.КСпособ профилактики несостоятельности швов тонкокишечных анастомозов // Хирургия. 2013. No 4. С. 65-67.

6. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Шадривова Е.В., Забелин М.Ви дрОсобенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и повышенного внутрибрюшного давления // Вестник национального медико-хирургического центра имН.ИПирогова. 2010. Т. 5, No 2. С. 14-17.

7. Милюков В.Е., Сапин М.Р., Ефименко Н.АМорфофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-энтероанастомозов // Хирургия. 2004. No 1. С. 38-42.

8. Becher R.D., Peitzman A.B., Sperry J.L. et al. Damage control operations in non-trauma patients: defining criteria for the staged rapid source control laparotomy in emergency general surgery // Nord. J. Emerg. Surg. 2016. Vol. 11. P. 10. doi: https://doi.org/10.1186/s13017-016-0067-4.

9. Lock J.F., Eckmann C., Germer C.T. Characteristics of postoperative peritonitis. Der Chirurg. 2016. Vol. 87, N 1. P. 20-25. doi: https://doi.org/10.1007/s00104-015-0110-0.

10. Torer N., Yorganci K., Elker D., Sayek I. Prognos- tic factors of the mortality of postoperative intraabdominal infections // Infection. 2010. Vol. 38. P. 255-260. doi: https://doi.org/10.1007/s15010-010-0021-4.

11. Григорьев Е.Г., Коган А.СХирургия послеоперационного перитонитаИркутскНаука; 2000. 314 с.

12. Егиев В.НОднорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургииМ. : Медпрактика-М.; 2002. 98 с.

13. Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турусов Р.Аи дрМеханические напряжения под нитью кишечного шва как причина нарушения микроциркуляции в области соустья // Анналы хирургии. 2002. No 3. С. 66-74.

14. Зайцев Е.ЮОценка риска формирования анастомозов тонкой кишки // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. XV, No 2. С. 159-161.

15. Савельев B.C., Спиридонов В.И., Болдин Б.ВОстрые нарушения мезентериального кровообращенияИнфаркт кишечникаРуководство по неотложной хирургииМ. : Триада Х; 2005: 281-302.

16. Shaw R.S. The "second look" after superior mesenterial embolectomy or reconstruction for mesenteric infarction. In: Current Surgical Management. Philadelphia: W.B. Sounders Company, 1965. 509 р.

17. Schneider T.A., Longo W.E., Ure T., Vernava A.M. Mesenteric ischemia. Acute arterial syndromes // Dis. Colon. Rectum. 1994. Vol. 37, N 11. P. 1163-1174. doi: https://10.1007/BF02049824.

18. Гиберт Б.К., Машкин А.М., Зайцев Е.Ю., Лейманченко И.АРезультаты восстановительных операций после неотложных резекций кишки с отсроченным межкишечным анастомозом и У-образной приводящей энтеростомой // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. 15., No 3. С. 68-70.

19. Бойко В.В., Иванова Ю.В., Криворучко И.Аи дрОпыт применения отсроченных кишечных анастомозов при перитоните // Xapкiвcькхiрургiчна школа. 2012. Т. 1, No 52. С.10-13.

20. Дарвин В.В., Бабаев М.СПервично-отсроченные анастомозы в экстренной хирургии тонкой кишкиоценка ближайших результатов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI, No 3. С. 422-425.

21. Ordonez C.A., Sanchez A.I., Pineda J.A. Deferred Primary Anastomosis Versus Diversion in Patients with Severe Secondary Peritonitis Managed with Staged Laparotomies // World. J. Surg. 2010. Vol. 34, N 1. P. 169- 176. doi: https://doi:10.1007/s00268-009-0285-y.

22. Demmel N., Muht G., Maag K., Osterholze G. Prognosescores bei Peritonitis: Mannheimer Peritonitis- Index oder APACHE II? // Langenbecks. Arch. Chir. 1994. Vol. 379. P. 347-352.