Лапароторакоскопическая эзофагэктомия по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно- желудочного анастомоза при раке пищевода: непосредственные результаты

Резюме

Радикальные хирургические вмешательства остаются основным видом лечения резектабельного рака пищевода. Среди них одним из наиболее прогрессивных вариантов является эзофагэктомия лапароторакоскопическим доступом (ЛТСЭ) с формированием внутриплеврального анастомоза механическими или неаппаратными швами, причем каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки.

Цель - провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием неаппаратного пищеводно-желудочного внутриплеврального анастомоза с традиционной операцией Ivor Lewis.

Материал и методы. Проведено ретро- и проспективное клиническое исследование, включающее 60 пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака I и II типов по классификации Siewert (уровень доказательности II).

Результаты. По сравнению с открытой эзофагэктомией (ОЭ) продолжительность ЛТСЭ больше на 136,57 мин (р=0,012); длительность анестезии и искусственной вентиляции легких меньше на 77,5 мин (р=0,042); объем кровопотери в среднем на 550 мл меньше (р=0,000); продолжительность этапа послеоперационного голодания меньше на 2 дня (р=0,034); длительность стационарного лечения меньше на 8 сут (р=0,021). Частота развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза выше в группе ОЭ, но результат статистически незначим (χ2=1,89; р=0,075). Частота легочных и сердечно-сосудистых осложнений достоверно ниже в группе ЛТСЭ (р<0,05). Разница по уровню 30-дневной летальности между группами ОЭ и ЛТСЭ статистически незначима (χ2=2,56; р=0,0253).

Заключение. Очевидными преимуществами лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis являются четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, адекватность лимфодиссекции, малый травматизм доступа, меньшая потребность в опиоидных анальгетиках для послеоперационного обезболивания, ранняя активизация пациентов. Это создает условия для сокращения срока стационарного лечения и более раннего начала адъювантной химиотерапии. Все эти факторы, без сомнения, могут определить не только лучшие непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.

Ключевые слова:рак пищевода, эзофагэктомия, лапароторакоскопическая эзофагэктомия, внутриплевральный пищеводно-желудочный анастомоз

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Аллахвердян С.Н., Анипченко А.Н., Анипченко С.Н. Лапароторакоскопическая эзофагэктомия по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза при раке пищевода: непосредственные результаты // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 29-36. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-29-36
Статья поступила в редакцию 10.09.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Эзофагэктомия относится к операциям высокого риска, характеризуется большой частотой развития периоперационных осложнений, летальности и сопровождается значительным ухудшением качества жизни [1, 2]. Открытая эзофагэктомия по Льюису - исторически сложившийся "золотой стандарт" хирургического лечения рака пищевода [2, 5].

Ключевой недостаток любого открытого подхода - существенная травматичность доступа, которая определяет раннее развитие синдрома системного воспалительного ответа, опосредованного иммунной дисфункцией и компенсаторным синдромом противовоспалительной реакции. К тому же к недостаткам относят послеоперационную боль с частой потребностью проведения эпидуральной аналгезии, затруднение ранней послеоперационной активизации пациента и нарушение послеоперационной легочной функции. В худшем случае нормальное качество жизни после открытой эзофагэктомии не восстанавливается, а в лучшем случае для этого требуется не менее 6 мес [1-3, 7].

С развитием лапароскопической и торакоскопической хирургии в начале 1990-х гг. результаты многочисленных исследований, касающихся минимально инвазивной резекции пищевода, свидетельствовали об ограниченном успехе подобных операций. Однако методика и опыт, описанные J.D. Luketich и соавт., подтвердили, что полностью минимально инвазивная эзофагэктомия может быть выполнена с низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности [4]. Особое внимание ученых было направлено на частое и наиболее грозное осложнение, возникающее после эзофагэктомии, - несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА), развитие которого играет ключевую роль в статистических показателях летальности пациентов с раком пищевода в раннем послеоперационном периоде. Были предложены различные пути снижения частоты развития НПЖА. Среди них прежде всего следует отметить выбор оптимального способа минимально инвазивной эзофагэктомии и попытку привлечь внимание к необходимости разработки и всестороннего анализа способов формирования пищеводно-желудочного анастомоза [1-3, 6]. Однако в настоящее время в литературе существуют очевидные противоречия в отношении оптимального хирургического метода лечения рака пищевода. Отсутствуют единые стандарты выполнения лапароторакоскопической эзофагэктомии, начиная от показаний и противопоказаний к конкретному оперативному вмешательству и заканчивая методикой ее отдельных этапов.

Цель - провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза и открытой эзофагэктомии Ivor Lewis при раке пищевода.

Материал и методы

Проведено ретро- и проспективное клиническое исследование, включающее 60 пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака I и II типов по классификации Siewert (уровень доказательности II) в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2013-2019 гг.

Все больные раком пищевода были разделены на 2 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства:

1-я группа (ретроспективная, n=30) - эзофагэктомия лапароторакотомным доступом (ОЭ);

2-я группа (ретро- и проспективная, n=30) - эзофагэктомия лапароторакоскопическим доступом (ЛТСЭ) с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза по методу профессора А.С. Аллахвердяна (патент на изобретение No 2408304).

Анализируя гендерный состав исследуемых групп, пришли к заключению: в группе ОЭ мужчин - 26 (86,7%), женщин - 4 (13,3%), в группе ЛТСЭ мужчин - 22 (73,3%), женщин - 8 (26,7%). Средний возраст больных в группе ОЭ - 58 лет, в группе ЛТСЭ - 61 год. Крайние возрастные показатели в группе ОЭ - 42 и 75 лет, в группе ЛТСЭ - 51 и 74 года. Со- гласно данным нашего исследования, рак пищевода наиболее часто встречается у лиц позднего зрелого (46-60 лет) и пожилого (60-74 лет) возраста - 97% от общего числа пациентов (табл. 1).

Распределение пациентов по стадиям TNM представлено в табл. 2.

Чаще всего сопутствующая патология у больных раком пищевода была представлена заболеваниями легких и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Всем пациентам проводилось тщательное предоперационное обследование согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья Российской Федерации от 2018 г. [5].

Больным 2-й группы неаппаратный пищеводно-желудочный внутриплевральный анастомоз формировали по методике профессора А.С. Аллахвердяна (на рис. 1 представлены точки хирургических доступов для введения портов при лапароторакоскопической операции по типу Ivor Lewis).

Рис. 1. Точки доступов у пациента после операции (А - лапароскопический доступ, Б - торакоскопический доступ) после лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза при раке пищевода

Fig. 1. Patient Access Points after Surgery (A - laparoscopic access, B - thoracoscopic access) after laparothoracoscopic esophagectomy according to the Ivor Lewis type with the formation of an intrapleural non-hardware esophageal-gastric anastomosis in case of esophageal cancer

Анастомоз формируют по типу "конец пищевода в переднюю стенку желудочного стебля" либо, при высоких соустьях, "конец пищевода в конец желудочного стебля". Серозно-мышечный слой передней стенки желудка выворачивают таким образом, что образуется дупликатура. Формируют анастомоз между концом пересеченного пищевода и концом желудочного трансплантата с совмещением мышечного слоя пищевода с внутренней поверхностью дупликатуры манжетки желудка в области соустья. Для этого на стенку желудочного стебля в зоне формирования анастомоза на расстоянии 1,5-2 см от линии анастомоза и на боковые и заднюю стенки пищевода накладывают 3 отдельных серозно-мышечных узловых шва. При этом вколы и выколы иглы через мышечный слой стенки пищевода выполняют в косом направлении по отношению к оси пищевода на 1,0 см выше края резекции мышцы.

При завязывании лигатур после прошивания желудка и пищевода узлы завязывают путем умеренного натягивания с одновременным подведением стенки желудка к задней стенке пищевода. После завязывания лигатуры по задней стенке пищевода ее концы отсекают, а боковые лигатуры используют для тракций в процессе дальнейшего наложения швов анастомоза.

С помощью электрокоагуляционного крючка на передней стенке желудка вдоль края резецированного пищевода в поперечном направлении формируют коагуляционную борозду глубиной до подслизистой оболочки. Затем по этой линии рассекают слизистую оболочку желудка на ширину диаметра пищевода (рис. 2).

Рис. 2. Рассечение стенки желудка при формировании пищеводно-желудочного анастомоза

Fig. 2. Dissection of the wall of the stomach during the formation of esophageal-gastric anastomosis

Для формирования внутреннего ряда пищеводно-желудочного соустья накладывают узловые швы между слизистой оболочкой желудка и слизистой оболочкой пищевода по задней и передней стенкам. Сначала накладывают ряд узловых швов между дупликатурой задней стенки серозно- мышечной оболочки желудка и задней стенкой мышечной оболочки пищевода. Для этого отдельными нитями через все слои на расстоянии 0,5 см от краев прокалывают стенку желудка и заднюю стенку пищевода. Нити завязывают, концы их отсекают. Всего между желудком и пищеводом накладывают 4-5 швов. При выраженном супрастенотическом расширении пищевода возможно наложение 2 обвивных швов на заднюю губу анастомоза. Концы лигатур этих швов связывают между собой. Так можно достичь большего герметизма линии шва.

Первый ряд швов передней губы анастомоза формируют с помощью 3-4 отдельных серозно-мышечных швов. При формировании передней губы прошивают серозный, мышечный и подслизистый слои желудочной стенки (рис. 3А, Б). Слизистую пищевода при этом прошивают на расстоянии 2 мм от края и погружают ее под мышечный слой с прошиванием последнего на расстоянии около 1 см от линии резекции. Тем самым достигаются лучшие условия адаптации анастомозируемых тканей пищевода и желудка без интерпозиции их слизистых оболочек. Через сформированное соустье в желудок проводят назогастральный зонд диаметром 11 мм. Далее формируют второй ряд передней губы анастомоза (рис. 3В).

Рис. 3. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза (пояснение в тексте)

Fig. 3. Stages of the formation of the esophageal-gastric anastomosis (explanation in the text)

Далее накладывают узловые швы между передней стенкой пищевода и через все слои дупликатуры серозно-мышечного слоя желудочного трансплан- тата (рис. 3Г). Для этого накладывают 3-4 узловых серозно-мышечных шва. Этими швами передней стенкой желудка накрывают первый (внутренний) ряд швов анастомоза и переднюю стенку пищевода. Таким образом, формируется циркуляр- ная манжета (по аналогии с фундопликационной) для профилактики рефлюкс-эзофагита в отдаленном послеоперационном периоде.

Полученные результаты исследования были проанализированы с помощью пакета статистической программы Statistica 10 фирмы Statsoft (www.statsoft.com).

Сравнение групп пациентов по средним значениям количественных характеристик проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных применяли таблицы сопря- женности с расчетом критерия χ(хи-квадрат) Пирсона с поправкой Йейтса. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного сравнительного анализа между стандартной открытой (лапаротомия, торакотомия) эзофагэктомией по типу Ivor Lewis и лапароторакоскопической эзофагэктомией с формированием внутриплеврального НПЖА получены результаты, позитивно характеризующие методику ЛТСЭ.

Среднее значение длительности оперативного вмешательства в группе ОЭ составило 405,62± 103,38 мин, в группе ЛТСЭ - 542,19±72,94 мин. Продолжительность открытой эзофагэктомии была статистически значимо меньше на 136,57 мин по сравнению с эзофагэктомией, выполненной лапароторакоскопическим доступом (р=0,012).

Длительность анестезии и продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в среднем в группе ОЭ составила 675 (610; 730) мин, в группе ЛТСЭ - 597,5 (535; 630) мин. Длительность анестезии и ИВЛ в группе ОЭ была статистически значимо больше на 77,5 мин по сравнению с группой ЛТСЭ (р=0,042).

Среднее значение длительности послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии в группе ОЭ составило 17,25 (16; 21) ч, в группе ЛТСЭ - 15 (14; 16) ч. Длительность послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии в группе ОЭ была статистически значимо больше на 2,25 ч по сравнению с ЛТСЭ (р=0,021).

Среднее значение объема кровопотери в группе ОЭ - 700 (600; 800) мл, в группе ЛТСЭ - 150 (100; 200) мл. Объем кровопотери в группе ЛТСЭ в среднем был на 550 мл меньше, чем в группе ОЭ (р=0,00).

Продолжительность этапа послеоперационного голодания в группе ОЭ - 7 (7; 8) сут, в группе ЛТСЭ - 5 (4; 6) сут. Продолжительность этапа послеоперационного голодания в группе ЛТСЭ была статистически значимо меньше на 2 дня по сравнению с группой ОЭ (р=0,034). Одна из причин такой разницы заключается в том, что в группе ОЭ частота несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза была выше по сравнению с группой ЛТСЭ (ОЭ - 13%, ЛТСЭ - 7%).

Длительность стационарного лечения в среднем в группе ОЭ составила 24,5 (21; 32) сут, в группе ЛТСЭ - 16,5 (14,5; 18) сут. Количество койко-дней в группе ОЭ было статистически значимо больше на 8 сут по сравнению с группой ЛТСЭ (р=0,021).

При морфологическом исследовании краев резекции препаратов у всех пациентов (ОЭ и ЛТСЭ) опухолевые клетки не обнаружены.

Количество удаленных лимфатических узлов в группе ОЭ в среднем составило 24 (14; 38), в группе ЛТСЭ - 32 (24; 40). Разница между группами по количеству удаленных лимфатических узлов оказалась статистически незначимой (р=0,142).

НПЖА - одно из самых грозных непосредственных осложнений эзофагэктомии, развитие которого сопровождается высокой вероятностью летального исхода. В связи с этим анализ результатов по данному критерию считаем наиболее важным, поскольку это позволяет оценить безопасность ЛТСЭ по сравнению с ОЭ.

По-прежнему неясно, связана ли относительно высокая частота развития НПЖА с диаметром желудочного стебля и особенностями его формирования в брюшной полости. Имеются некоторые свидетельства того, что предварительное ишемическое кондиционирование желудка может улучшить васкуляризацию желудочного стебля [2, 3].

Эксперименты на животных и клинические исследования А. Hölscher и соавт. (2007) показали, что после лигирования левой желудочной и левой желудочно-сальниковой артерий значительно повышается уровень pCOв слизистой оболочке, играющий роль индикатора микроциркуляции, а желудочный кровоток снижается примерно на 50% с возвратом до исходных значений через 4-5 дней после деваскуляризации [3].

Мнение, что некроз желудочного стебля после эзофагэктомии связан с несовершенством минимально инвазивного метода оперативного вмешательства, L. Ramage и соавт. (2013) в своем исследовании опровергают, придя к заключению, что определяющее значение имеет опыт хирурга. Некроз желудочного стебля связан с пересечением желудочно-сальниковой аркады, натяжением зоны пищеводно-желудочного анастомоза и неверным позиционированием желудочного стебля [6].

В опубликованном в 2013 г. метаанализе S. Markar и соавтуказано на отсутствие существенных различий в вероятности развития НПЖА после миниинвазивных эзофагэктомий (МИЭ) и ОЭ, а также в случае проведения ишемического кондиционирования желудочного стебля. Кроме того, было выделено 4 рандомизированных контролируемых исследования (298 пациентов), которые сравнивали шейный и грудной пищеводно-желудочные анастомозы. НПЖА чаще наблюдалась в группе пациентов с анастомозом на шее (13,64%) по сравнению с группой с грудным пищеводно-желудочном анастомозом (2,96%) (р<0,005). В результате авторами был сделан вывод, что индивидуальный хирургический подход к анатомо-физиологическим особенностям пациента и стадии рака пищевода - наиболее важные факторы, влияющие на целостность пищеводно-желудочного анастомоза после эзофагэктомии [7, 8].

В нашем исследовании НПЖА чаще была зарегистрирована в группе ОЭ. Так, доля НПЖА в группе ОЭ составила 4 (13%) случая, в группе ЛТСЭ - 2 (7%) случая (см. рис. 2), однако результат анализа оказался статистически незначимым (χ2=1,89; р=0,075).

В структуре легочных осложнений лидирующую позицию занимала пневмония. В группе ОЭ пневмония развилась у 7 (23,3%) пациентов, в группе ЛТСЭ - у 4 (13,3%). Разница между группами по частоте развития послеоперационной пневмонии была статистически значимой (χ2=4,37; р=0,042).

Хилоторакс возник у 4 (13,3%) пациентов из группы ОЭ, все они выздоровели в результате консервативного лечения. В группе ЛТСЭ случаев хилоторакса не было. Разница между группами ОЭ и ЛТСЭ по частоте развития хилоторакса статистически значима (χ2=4,79; р=0,035).

Парез голосовой связки (левой) в группе ОЭ развился у 6 (20%) пациентов, в группе ЛТСЭ - в 2 (6,67%) случаях. Разница между группами ОЭ и ЛТСЭ по частоте развития пареза голосовой связки статистически значима (χ2=4,52; р=0,046). Согласно данным прямой ларингоскопии, функция голосовых связок восстановилась у всех (100%) пациентов в период от 1 до 4 мес.

Эмпиема плевры справа развилась у 4 (13,3%) пациентов в группе ОЭ и у 1 (3,33%) пациента в группе ЛТСЭ со статистически значимой разницей между группами (χ2=4,62; р=0,041).

Сердечно-сосудистые осложнения включали аритмию, сердечную недостаточность, острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии.

В обеих группах наиболее часто было зарегистрировано развитие сердечной аритмии: в группе ОЭ - у 6 (20%) пациентов, в группе ЛТСЭ - у 4 (13,33%), со статистически значимой разницей между группами по развитию аритмии (χ2=3,92; р=0,047).

Острый инфаркт миокарда развился только в 1 (3,33%) случае в группе ОЭ, в группе ЛТСЭ данного осложнения не было. Разница между группами в отношении частоты развития острого инфаркта миокарда статистически незначима (χ2=2,53; р=0,064).

В группе ОЭ тромбоз глубоких вен развился у 3 (10%) пациентов, в группе ЛТСЭ - у 1 (3,33%) пациента. Разница между группами по развитию тромбоза глубоких вен статистически значима (χ2=4,75; р=0,033).

Тромбоэмболия легочной артерии возникла у 3 (10%) пациентов в группе ОЭ и у 1 (3,33%) в группе ЛТСЭ. Разница между группами по развитию тромбоэмболии легочной артерии статистически значима (χ2=3,99; р=0,041).

В группе ОЭ 30-дневная летальность составила 10% (n=3), в группе ЛТСЭ - 3,33% (n=1). Разница по уровню 30-дневной летальности между группами ОЭ и ЛТСЭ оказалась статистически незначимой (χ2=2,56; р=0,0253).

Заключение

В ходе проведенного нами клинического исследования по анализу непосредственных результатов открытого и лапароторакоскопического методов эзофагэктомии получены данные, позволяющие утверждать, что выполнение лапароторакоскопической эзофагэктомии с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза по методу профессора А.С. Аллахвердяна столь же безопасно в отношении развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза, что и традиционная эзофагэктомия по типу Ivor Lewis. Лапароторакоскопическая эзофагэктомия - безопасная операция с приемлемыми периоперационными и онкологическими последствиями.

Современное состояние хирургии позволяет выполнять видеоэндоскопические эзофагэктомии в сложных анатомических ситуациях даже после предшествовавших операций непосредственно в зоне хирургического вмешательства. Внедрение лапароторакоскопической эзофагэктомии в практику сделало возможным выполнение радикальной операции пациентам с сопутствующей патологией.

Очевидные преимущества лапароторакоскопической операции по типу Ivor Lewis - четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, адекватность лимфодиссекции, малый травматизм доступа, меньшая потребность в опиоидных анальгетиках для послеоперационного обезболивания, ранняя активизация пациентов. Это создает условия для сокращения срока стационарного лечения и более раннего начала адъювантной химиотерапии. Все эти факторы, без сомнения, могут определить не только лучшие непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.

Литература

1. J. Shen et al. Extensive mediastinal lymphadenectomy during minimally invasive esophagectomy: optimal results from a single center // J. Gastrointest Surg. 2012. Vol. 16, N 4. P. 715-721.

2. Pennathur et al. Oesophageal carcinoma // Lancet. 2013. Vol. 381, N 9864. P. 400-412.

3. Strosberg D.S., Merritt R.E., Perry K.A. Preventing anastomotic omplications: early results of laparoscopic gastric devascularization two weeks prior to minimally invasive esophagectomy // Surg. Endosc. 2017. Vol. 31, N 3. P. 1371-1375.

4. van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in oesophageal cancer // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2018. doi: 10.1016/j. bpg.2018.11.001. Epub 2018 Nov 21. Review.

5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья [Электронный ресурс]. Ред. Л.В. Болотина и др. М., 2014. 15 с. Режим доступа: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/34.pdf.

6. Ramage L. et al. Gastric tube necrosis following minimally invasive oesophagectomy is a learning curve issue // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2013. Vol. 95, N 5. P. 329-334.

7. Markar S.R. et al. Technical factors that affect anastomotic integrity following esophagectomy: systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. Oncol. 2013. Vol. 20, N 13. P. 4274-4281.

8. Zhou C. et al. Superiority of Minimally Invasive Oesophagectomy in Reducing In-Hospital Mortality of Patients with Resectable Oesophageal Cancer: A Meta- Analysis // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 7.