Лучевая навигация в диагностике обструктивных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны

Резюме

Актуальность. Пациентов с обструктивными формами холестаза с каждым годом становится больше. Определение при этом уровня обструкции билиарного тракта имеет решающее значение для выработки лечебной тактики.

Цель исследования - оценить возможности методов лучевой навигации в уточнении причин развития обструкции билиарного тракта и панкреатических протоков, уровня окклюзии и определении хирургической тактики при данной патологии.

Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования с применением лучевых методов [ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МсКТ)] 1033 пациентов с обструктивными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны. УЗИ проведено всем пациентам, МРТ - 810, МсКТ - 219, из них в 117 наблюдениях с контрастированием.

Результаты. Чувствительность УЗИ при определении проксимальной обструкции билиарного тракта (БТ) составила 94,9%, при определении типа обструкции по Bismuth-Corlette и варианта стриктуры по Э.И. Гальперину - 42,6%, а МРТ-холангиографии - 98,7%. Полученные при МсКТ данные по инвазии сосудов совпали с данными интраоперационной ревизии в 18 (86,0%) наблюдениях, а для определения распространенности опухолевого процесса и варианта формирования конфлюенса - 100%. Чувствительность МРТ при определении центральной обструкции БТ составила 98,9%. Чувствительность лучевых методов диагностики при определении резектабельности опухоли составила 95,4%. В группе пациентов с дистальной обструкцией БТ чувствительность лучевых методов диагностики для определения уровня и характера окклюзии и степени распространенности опухолевого процесса составила 97,6%.

Заключение. Наиболее информативными методами диагностики уровня обструкции билиарных и панкреатических протоков и распространенности патологического процесса данной зоны являются МРТ и МсКТ с 3D-реконструкцией.

Ключевые слова:обструктивный холестаз, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, билиарный тракт, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, лучевые методы исследования

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Меджидов Р.Т., Султанова Р.С., Караева А.К. Лучевая навигация в диагностике обструктивных за- болеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 37-46. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-37-46
Статья поступила в редакцию 29.03.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Пациентов с обструктивными заболеваниями (ОЗ) гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) становится больше. При этом во многих случаях имеет место желчная и панкреатическая гипертензия. Их нужно рассматривать как срочных больных, которым одновременно должно проводиться интенсивное лечение и обследование. Причины ОЗ известны, но в проведении дифференциальной диагностики и определении уровня обструкции билиарной и панкреатической систем нередко возникают определенные сложности. В решении данных задач исключительное значение имеют лучевые методы диагностики [1-14].

В настоящее время наиболее информативными методами диагностики обструктивных заболеваний ГПДЗ являются ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МсКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Они позволяют отличить патологические изменения от нормы, получить изображение протоков в условиях естественного растяжения, определить уровень обструкции и ее протяженность. Кроме того, МсКТ- и МРТ-изображенияв 3D-реконструкции дают возможность определить степень местного распространения опухолевого процесса и инвазию сосудистой системы, т.е. дооперационно определить показания к радикальной операции [15-29]. В то же время в литературе мало данных об эффективности лучевой навигации при определении уровня обструкции билиарного тракта (БТ) и показаний к радикальному хирургическому лечению.

Цель исследования - оценить возможности методов лучевой навигации в уточнении причин развития ОЗ ГПДЗ и уровня обструкции для определения хирургической тактики при данной патологии.

Материал и методы

В течение последних 10 лет в исследование, согласно критериям отбора, были включены 1033 пациентов с ОЗ ГПДЗ, находившиеся на лечении в клинике общей хирургии ФГБОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" МЗ РФ. УЗИ выполнено всем пациентам, МРТ - 810, МсКТ - 219 пациентам, причем в 117 наблюдениях с контрастированием.

УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны проводили на аппарате Aloca SSD-5500, LOGIQ-p5, VIVIQ; МРТ - на аппарате GENERAL ELECTRIC I.5, МсКТ - на аппарате SIEMENS. Кроме того, всем пациентам в дооперационном периоде и в динамике после операции выполняли клинические и биохимические лабораторные исследования. Для контрастирования БТ внутривенно вводили омнипак 350 (100,0 мл) и по холангиостомическому катетеру 20,0 мл урографина. Результаты статистически обработаны с помощью программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Первым наиболее доступным методом лучевой навигации в диагностике ОЗ ГПДЗ является УЗИ. При этом учитывали следующие критерии: диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков (ЖП), размеры желчного пузыря, степень визуализации внепеченочных ЖП, состояние головки поджелудочной железы (ПЖ) и главного панкреатического протока (ГПП). Согласно данным УЗИ, проксимальная обструкция БТ была диагностирована в 136 (13,2%) наблюдениях. При этом к характерным эхотомоскопическим признакам можно было отнести дилатацию внутрипеченочных ЖП, спавшийся и без жидкого содержимого желчный пузырь и общий ЖП (рис. 1А). Центральная обструкция БТ отмечена у 272 (26,3%). Из них у 29 (10,7%) пациентов в желчном пузыре не определялось жидкое содержимое и общий ЖП был спавшийся. Гепатикохоледох, долевые и внутрипеченочные протоки расширены. В 24 (8,8%) наблюдениях желчный пузырь был увеличен в виде окклюзионного холецистита на фоне вышеописанных изменений со стороны БТ (рис. 1Б). Дистальная обструкция БТ выявлена у 588 (56,9%) пациентов, при этом отмечалась дилатация почти всего БТ, начиная от терминального отдела общего желчного протока либо от большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Во многих случаях определялось расширение ГПП (рис. 1В).

Рис. 1. Эхосонограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - эхопризнаки проксимальной обструкции билиарного тракта (БТ); Б - эхопризнаки центральной обструкции БТ; В - эхопризнаки дистальной обструкции БТ

Fig. 1. Echosonograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - echo signs of proximal obstruction of biliary tract (BT); В - echo signs of central obstruction of BT; С - echoes of distal obstruction of BT

По данным УЗИ в 216 (20,9%) наблюдениях имелся сопутствующий холецистолитиаз. В 819 (79,3%) наблюдениях для точной верификации уровня окклюзии БТ, ее протяженности, степени вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и сосудов, т.е. выбора способа хирургического лечения, выполняли МРТ с 3D-реконструкцией протоков и сосудов ГПДЗ. При анализе томограмм проксимальная обструкция БТ была подтверждена у 127 (12,2%) пациентов. Из них в 23 (18,1%) случаях имелась доброкачественная (рубцовая) стриктура ЖП, а у 104 (81,9%) - опухолевая обструкция БТ. Согласно классификации Bismuth-Corlette, тип I опухоли выявлен у 14 (13,4%) пациентов, тип II-у 17 (16,3%), тип III - у 36 (34,6%) и тип IV- у 37 (35,7%) (рис. 2).

В наблюдениях с рубцовой проксимальной обструкцией БТ вариант "+1" по Э.П. Гальперину имелся у 9 (39,1%) пациентов (рис. 3А); "0" по Э.П. Гальперину - у 11 (47,8%) больных (рис. 3Б); "-1" по Э.П. Гальперину - у 3 (13,1%) пациентов (рис. 3В).

Рис. 3. МР-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - проксимальная стриктура билиарного тракта (БТ), вариант "+1"; Б - проксимальная стриктура БТ, вариант "0"; В - проксимальная стриктура БТ, вариант "-1"

Fig. 3. MR- omograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - proximal BT stricture, option “+1”; В - proximal stricture BT, option “0”; С - BT proximal stricture, option “-1”

МсКТ с контрастированием в данной группе пациентов проведена в 32 (25,0%) случаях. Ее выполняли, чтобы определить степень вовлечения в патологический процесс сосудов ворот печени и распространения опухолевого процесса по стенке желчного протока, а также для определения варианта формирования конфлюенса. Эти пациенты в основном были со II или III типом опухоли.

При этом инвазия сосудов ворот печени отмечена в 11 (34,3%) случаях. Бифуркация ЖП имелась в 28 (87,5%) случаях, трифуркация - в 3 (9,4%), квадрифуркация - в 1 (3,1%) наблюдении.

Из 104 пациентов с проксимальной опухолевой обструкцией БТ радикально оперированы 22 (21,2%). Все пациенты были оперированы в 2 этапа. На первом этапе проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). Изолированную резекцию ЖП без резекции печени выполнили в 5 (22,7%) наблюдениях, резекцию протоков в сочетании с щадящей хиатальной резекцией печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора провели в 10 (45,4%) случаях, резекция внепеченочных ЖП в сочетании с гемигепатэктомией выполнена в 7 (31%) наблюдениях. Резекцию внепеченочных сосудистых структур при выполнении данных оперативных вмешательств не проводили. В остальных 82 (78,8%) наблюдениях проведено чрескожное чреспеченочное наружное (49) и наружно-внутреннее (33) дренирование БТ. Во всех случаях доброкачественной проксимальной обструкции БТ проведены реконструктивно-восстановительные операции, направленные на внутреннее отведение желчи путем формирования различных вариантов билиодигестивных анастомозов с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Чувствительность УЗИ в определении проксимальной обструкции БТ составила 94,9%, а при определении типа обструкции по Bismuth-Corlette и варианта стриктуры по Э.П. Гальперину - 42,6%. Чувствительность МРТ-холангиографии при определении уровня обструкции БТ, типа опухоли по Bismuth- Corlette и варианта стриктуры по Э.П. Гальперину составила 98,7% (результаты сопоставили с данными интраоперационной ревизии и данными ретроградной и антеградной холангиографии). Полученные при МсКТ данные по инвазии сосудов совпали с данными интраоперационной ревизии в 18 (86,0%) наблюдениях, а при определении распространенности опухолевого процесса и варианта формирования конфлюенса - 100%.

Рис. 4. МсК-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - нет явной инвазии опухоли в сосуды глиссоновых ворот; Б - квадрифуркация желчных протоков; В - билиарный тракт при опухоли терминального отдела общего желчного протока

Fig. 4. MSC- tomograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - no apparent invasion of the tumor into the vessels of the glisson gate; В - quadrifurcation of biliary tract; С - biliary tract for a tumor of the terminal part of the common bile duct

По данным лучевых методов диагностики, центральная обструкция БТ отмечена в 272 (26,5%) наблюдениях. В основном это больные раком желчного пузыря (240 наблюдений). Доброкачественная стриктура БТ имелась в 18 (6,6%) случаях, а в 7 (2,5%) наблюдалась холангиокарцинома общего ЖП и в 6 (2,2%) метастазы в перихоледохиальные лимфатические узлы (рис. 5).

При центральной обструкции БТ проведенные исследования с помощью методов лучевой навигации тоже позволили оценить показания к радикальной операции у 44 (16,2%) пациентов. Резекция гепатикохоледоха с гепатикоеюностомией проведена в 24 (54,5%) наблюдениях; холецистэктомия с клиновидной резекцией печени и резекция гепатикохоледоха - в 18 (40,9%) случаях. В 2 (4,6%) наблюдениях интраоперационная ревизия определила нерезектабельность опухоли. Данные оперативные вмешательства выполнялись на втором этапе после ЧЧХС при уровне билирубина <80 мкмоль/л. Па- циентам с центральной обструкцией БТ, у которых не имелись условия для проведения радикальной операции, чрескожное чреспеченочное наружное дренирование БТ выполнено в 103 (44,7%) случаях, наружно-внутренние - у 92 (33,8%). В 33 (12,1%) наблюдениях не было условий даже для проведения декомпрессии БТ.

Чувствительность МРТ при определении центральной обструкции БТ составила 98,9% [результаты сопоставлены с данными холангиографии после ЧЧХС и ретроградной холангиопанкреатикографии (РХПГ)]. МсКТ с контрастированием проведена в 27 (24,0%) случаях. Чувствительность лучевых методов диагностики при определении резектабельности опухоли составила 95,4%.

По данным лучевых методов диагностики дистальная обструкция БТ была определена в 588 (59,1%) наблюдениях. Из них стриктура доброкачественного генеза имелась у 92 (15,6%) пациентов. Среди пациентов с доброкачественной дистальной обструкцией БТ в 13 (4,1%) случаях причиной желчной гипертензии послужили кистозные образования головки поджелудочной железы, в 2 (0,4%) - парафатериальные дивертикулиты, а в остальных наблюдениях в основном стеноз БСДК. В 496 (84,4%) случаях имелись периампулярные опухоли (рис.6).

Рис. 6. МР-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - непаразитарная киста головки поджелудочной железы; Б - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки; В - рак головки поджелудочной железы

Fig. 6. MR-tomograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - non-parasitic cyst of the head of the pancreas; В - cancer of the Vater papilla; С - cancer of the head of the pancreas

При периампулярных опухолях чрезвычайно важно определить резектабельность опухоли, т.е. степени вовлечения крупных сосудов данной области в патологический процесс. По данным лучевых методов диагностики резектабельность периампулярной опухоли была определена в 137 (27,4%) случаях. Особенно важны данные МсКТ в 3D-реконструкции сосудистой системы, которые позволяют уточнить степень вовлечения верхнебрыжеечно-портального венозного ствола, верхней брыжеечной и печеночной артерий в опухолевый процесс. Кроме того, важно до операции определить анатомическое строение указанных сосудов для профилактики интра- и послеоперационных осложнений (рис. 7).

Рис. 7. Мультиспиральная компьютерная томограмма гепатопанкреатодуоденальной зоны пациентов с периампулярной опухолью

Fig. 7. MSCT of the hepatopancreatoduodenal zone of patients with a periampular tumor

В группе пациентов с доброкачественной дистальной обструкцией БТ у 3 (3,2%) человек интраоперационно была выявлена холангиокарцинома терминального отдела общего желчного протока и в 1 (1,1%) случае конкремент, вклинившийся в БСДК. В наблюдениях с предполагаемой опухолевой дистальной обструкцией БТ в 4 (2,9%) случаях опухолевый процесс не подтвержден, причиной дистальной обструкции БТ оказался индуративный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Пациентам с дистальной доброкачественной обструкцией БТ наложены билиодигестивные анастомозы, при опухолевой дистальной обструкции БТ (133 пациента) выполнена панкреатодуоденальная резекция. У 4 (2,9%) больных отмечено прорастание опухоли в верхнебрыжеечные сосуды, им проведено оперативное вмешательство паллиативного характера. У пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом (n=359) в 319 (88,8%) случаях выполнены паллиативные оперативные вмешательства, направленные на внутреннее отведение желчи, в 9 (2,8%) - ЧЧХС и в 28 (7,6%) - холецистостомия, в 3 (0,8%) наблюдениях имелись условия для проведения панкреатодуоденальной резекции (ПДР), и она им была выполнена. Среди пациентов, которым выполнены паллиативные оперативные вмешательства, в 3 (0,9%) наблюдениях имело место метастатическое поражение перихоледохиальных лимфатических узлов с вовлечением терминального отдела общего ЖП.

Чувствительность лучевых методов диагностики для определения уровня и характера окклюзии и степени распространенности опухолевого процесса в группе с дистальной обструкцией БТ составила 97,6%.

Среди пациентов, включенных в данное исследование, у 37 выявлены осложненные формы хронического панкреатита.

У всех пациентов имелись признаки панкреатической гипертензии. Желчная гипертензия, выраженная в разной степени, отмечена в 21 (56,7%) наблюдении, увеличение головки ПЖ >3 см - в 32 (86,5%), экстрапанкреатические кисты - в 19 (51,3%), вирсунголитиаз - в 7 (18,9%), нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки - в 8 (21,6%) и портальная гипертензия - в 7 (18,9%).

Наиболее информативный лучевой метод для определения обструктивных состояний при хроническом панкреатите - МР-холангиопанкреатография в 3D-реконструкции (рис. 8).

Резекционные технологии в объеме ПДР использованы в 10 (27,0%) наблюдениях. Резекция головки ПЖ по Фрею с продольной панкреатоеюностомией (ППЕС) - в 9 (24,3%) случаях, субтотальная резекция головки по Бегеру - в 8 (21,9%) наблюдениях; ППЕС - в 3 (8,0%) случаях; цистодигестивное соустье - в 4 (10,8%) наблюдениях, и 3 (8,0%) пациентам проведено наружное дренирование панкреатической системы.

Лучевые методы диагностики, в частности МРТ, позволяют с большей вероятностью определить уровень обструкции протока ПЖ, количество и локализацию псевдокист, их связь с главным панкреатическим протоком. Кроме того, МРТ определяет характер экстрапанкреатических осложнений ХП. Все перечисленные признаки ХП, выявляемые при МРТ в сочетании с клиническими данными, результатами УЗИ и МсКТ, дают возможность выбрать оптимальный вариант операции.

Заключение

Для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ОЗ ГПДЗ важнейшее значение имеет определение уровня обструкции БТ и протока ПЖ. Наиболее информативными методами диагностики в данной ситуации являются лучевые методы, а МРТ - более чувствительный, специфичный и точный. Лучевые методы диагностики также позволяют определить местнораспространенность патологического процесса и степень вовлечения в процесс сосудистых структур ГПДЗ, что имеет огромное значение при определении хирургической тактики. Наибольшей чувствительностью для решения данной задачи обладает МсКТ с контрастированием. При этом постпроцессорную обработку изображения следует проводить во все фазы контрастного усиления с построением всех видов реконструкции.

Литература

1. Боликова М.Я., Иукович И.Э., Розенгауз Е.Ви дрВозможности многослойной спиральной компьютерной томографии в диагностике осложнений хронического панкреатита // Медицинская визуализация. 2013. No 1. С. 44-51.

2. Брамс Х.ЮЛучевая диагностика желудочнокишечного трактаМ. : Медпресс-информ. 2010: 101- 104.

3. Бурякина С.А., Кармазановский Г.ГОпухоль Клацкинасовременные аспекты дифференциальной диагностики // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, No 1. С. 100-109.

4. Гибетов К.Г., Дгажева Т.Г., Петрова Н.Аи дрЭндоскопическая трансплантациястентирование желчных протоков металлическими самораскрывающимися эндопротезами // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, No 3. С. 65-74.

5. Забавина Н.И., Плотников А.Ф., Колпащиков И.ЕМалоинвазивные методы лучевой диагностики механической желтухи опухолевого генеза // Современные технологии в медицине. 2009. No 1. С. 57- 62.

6. Иванова И.ВКомплексная лучевая и дифференциальная диагностика при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей и ее влияние на хирургическую тактику авторефдис. ... кандмеднаукМ., 2009. 19 с.

7. Кармазановский Г.ГМСКТ и МРТ диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 17, No 1. С. 11-16.

8. Макаров Е.С., Нечушкин М.И., Кукушкин А.Ви дрВнутрипросветная лучевая терапия в комбинированном лечении больных опухолью Клацкина // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 50-60.

9. Нерестюк Я.И., Кармазановский Г.Г., Кригер А.Ги дрЛокализация опухолевого поражения поджелудочной железывлияние данных МсКТ на предсказание дуоденопанкреатэктомии // Медицинская визуализация. 2013. No 6. С. 27-45.

10. Прокоп М., Галански МСпиральная и многослойная компьютерная томографияТ. 1. М. : Медпресс; 2009: 102-118.

11. Aloia T.A., Charnsangavej C., FariaS. et al.High-resolution computed tomography accurately predicts resetability in hilarcholangiocarcinoma // Am. J. Surg. 2007. Vol. 193. P. 70-706.

12. Choi J.E., Kim M.J., lee J.M. et al. Hilarcholangiocarcinoma: releofpreoperafive imaging with sonography, MDCT, NRI, and direct cholangiography // Am. J. Roontgenol. 2008. Vol. 191 (5). P. 1448-1457. doi: 10.2214/ AJR.07.3992.

13. Kennedi T.J., Yopp A., Qin Y. et al. Role of preoperative biliary drainage of liver remmant prior extended liver resection fo hilar cholangiocarcinoma // HPB (Oxford). 2009. Vol. 11, N 5. P. 445-451.

14. Zidi S.H., Prat F. Guen O. et al. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the garaging of malignant hilar strictures // Gut. 2000. Vol. 46, N 1. P. 103-106.

15. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.Зи дрОтдалённые результаты радикальных и условно радикальных резекций при воротной холангиокарциноме // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 9-20.

16. Гальджен Э.ИКлассификация тяжести механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, No 2. С. 26-33.

17. Журавлёв В.А., Русинов В.М., Булданов В.Ви дрХирургия воротной холангиокарциномы // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 31-41.

18. Кукош В.М., Васенин С.А., Горохов Г.Ги дрИнтраоперационная оценка распространённости рака проксимальных желчных протоков методом оптической томографии // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 21-29.

19. Каримов Ш.И., Хакимов М.Ш., Адылхаджаев А.Аи дрВыбор хирургического лечения больных с периампулярными опухолямиосложненными механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 61-68.

20. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Аленьтев А.ВХолангиоцеллярный ракособенности диагностики и лечения // Практическая онкология. 2008. Т. 9, No 4. С. 229-236.

21. Меджидов Р.Т., Абдулаева А.З., Мамедова Э.ГВыбор метода реконструкции билиарного тракта при высоких стриктурах и "свежихтравмах кишечных изотопов // Анналы хирургической гепатологии. 2013. No 1. С. 26-30.

22. Руммо О.О., Щерба А.Е., Авдей Е.Ли дрОценка эффективности различных способов хирургического лечения опухолей ворот печени // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 43-49.

23. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко О.Ми дрХирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического центра имН.ИПирогова. 2009. Т. 4, No 1. С.10-13.

24. Яковлев А.Ю., Зайцев Р.Р., Семенов В.Би дрЛекарственная коррекция оттока желчи у больных злокачественными новообразованиями желчевыводящих протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19, No 3. С. 81-85.

25. Chug J.E. Kim M.J., Park J.N. et al. Varyng appearances jf Cholangiocarcinoma: radiolagiepathologies correlation // Radiograph. 2009. Vol. 29, N 3. P. 683-700.

26. Cai W.K., Sima H., Chen B.D. et al. Riskfactorsfor hilarholanggiocarcinoma: a case-control stdy in China // Wed. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17, N 2. P. 249-253.

27. Sianani., Catalano O.A., Holal Kere N.S. et al. Cholangiocarcinoma: current and never imaging techniques // Radiograph. 2008. Vol. 28, N 5. P. 1263-1287.

28. Welzer T.M., Mc Glynn K.A., Hsing A.W. et al. Impact of classification of hilar cholangiocarcinoma. Klatskin tumors on the incidnce of intra- and extra-hepatic cholangiocarcinoma in the United States // J. Natl. Cancer Inst. 2006. Vol. 98, N 12. P. 873-875.

29. Zen J., Adsay N.V., Bardadin K. et al. Biliaru intraepidholiac neoplasia: an international interbserver agreement gfudu and proposal for diagnostic criteria // Mod. Pathol. 2007. Vol. 20, N 6. P. 701-709.