Сравнительный анализ результатов реконструктивно- пластического этапа лечения у пациентов с глубоким послеоперационным стерномедиастинитом

Резюме

Актуальность. Большая частота осложнений в месте забора материала и в реципиентном ложе, а также ограниченность показаний для большинства современных методик, используемых на реконструктивно-пластическом этапе лечения послеоперационного стерномедиастинита, диктуют необходимость поиска альтернативных способов пластики для закрытия дефектов грудной стенки.

Цель - анализ результатов реконструктивно-пластического этапа лечения пациентов с послеоперационным стерномедиастинитом и оценка послеоперационных результатов с учетом методики коррекции (пластика аутотканями или реостеосинтез грудины различными фиксаторами). 

Материал и методы. Для выполнения настоящей работы выбрана модель когортного исследования с целью ретроспективного анализа медицинских карт больных, проходивших лечение с 01.01.2010 по 31.12.2018 по поводу послеоперационного стерномедиастинита. Непосредственная задача госпитализации данных больных - купирование стерномедиастинита, подтверждаемого рентгенологическими и/или микробиологическими методами диагностики. 

Результаты. В исследование включены 75 пациентов: 25 выполнен реостеосинтез грудины фиксаторами из инертных материалов, 6 - торакомиопластика, 40 - пластика деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами. 4 пациентам с наиболее выраженной деструкцией костной ткани или обширной гнойной раной выполнили пластику кожно-фасциальным торакоабдоминальным лоскутом. Ремиссия стерномедиастинита достигнута у 68 (90,6%) пациентов, включенных в исследование.

Заключение. В ходе исследования не выявлено достоверной разницы по частоте ремиссии в зависимости от способа хирургического вмешательства на реконструктивно-пластическом этапе лечения. Выбор тактики оперативного вмешательства диктовался конкретными показаниями к операции. Так, при обширном дефекте грудной стенки применяли способ пластики кожно-фасциальным торакоабдоминальным лоскутом. В то же время в самых клинически благоприятных ситуациях методом выбора оставался реостеосинтез инертными материалами.

Ключевые слова:стерномедиастинит, деэпидермизированный кожно-фасциальный лоскут, реостеосинтез

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Павлюченко С.В., Жданов А.И., Попов К.В., Майриков В.Р. Сравнительный анализ результатов реконструктивно-пластического этапа лечения у пациентов с глубоким послеоперационным стерномедиастинитом // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 67-73. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1- 67-73
Статья поступила в редакцию 17.08.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Список сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВОК - ветвь острого края

ЗМЖВ ПКА - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ - маммаро-коронарное шунтирование

ОА - огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ ЛКА - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

__________________________________________________________________________________________________________

По данным разных авторов, частота развития послеоперационного стерномедиастинита невелика: она варьирует от 0,3 до 6,9% [1]. Немаловажным фактом является высокая частота летальности при данной патологии, особенно при глубоком стерномедиастините. Летальность в среднем составляет 10-25%, в отдельных источниках приводятся даже более высокие показатели - вплоть до 47% [2].

Самая сложная проблема в лечении глубокого стерномедиастинита заключается в восполнении тканевого дефицита с помощью аутотрансплантатов в зоне дефекта грудной стенки, сформировавшегося после хирургической обработки гнойного очага. До сих пор не удалось разработать методику, которая могла бы считаться "золотым стандартом" для устранения таких дефектов. Высокая частота осложнений в месте забора материала и в реципиентном ложе, ограниченность показаний для таких методик, как оменто- и торакомиопластика, реостеосинтез фиксаторами из инертных материалов, диктуют необходимость поиска альтернативных способов пластики для закрытия дефектов грудной стенки.

Цель - анализ результатов реконструктивно-пластического этапа лечения пациентов с послеоперационным стерномедиастинитом и оценка послеоперационных результатов с учетом методики коррекции (пластика аутотканями или реостеосинтез грудины различными фиксаторами).

Материал и методы

В исследование были включены 75 пациентов, госпитализированных в отделение торакальной хирургии БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая больница No 1" г. Воронежа по поводу глубокого послеоперационного стерномедиастинита. Диагноз установлен в соответствии с рекомендациями Ассоциации торакальных хирургов России. Для подтверждения диагноза проведены рентгенологические и микробиологические исследования.

В исследование не включали пациентов с поверхностной формой стерномедиастинита, так как в этом случае реконструктивно-пластический этап лечения не требуется. Также из исследования исключали пациентов, которым ранее не проводилось оперативное вмешательство с использованием стернотомного доступа (случаи первичного стерномедиастинита и стерномедиастинита, возникшего в результате локального лучевого воздействия на грудную клетку у женщин, которым проводилась лучевая терапия по поводу рака молочной железы).

Для проведения настоящего исследования из архива БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая больница No 1" запрашивали необходимые истории болезни. На каждого включенного в исследование пациента заполняли индивидуальную карту и создавали запись в таблице Microsoft Excel 2010 о проведенных во время госпитализации лабораторных и инструментальных исследованиях, динамике послеоперационного периода, проводимом лечении.

Каждому пациенту выполнен стандартный протокол обследования: электрокардиография, рентгенография и/или рентгеновская компьютерная томография грудной клетки, эхокардиография, микробиологическое исследование отделяемого из раны и, при необходимости, из дренажей.

Морфологическому исследованию был подвергнут материал, полученный при радикальной хирургической обработке остеомиелитического очага.

В анализируемой группе пациентов незначительно преобладали мужчины. Все пациенты были среднего возраста (59,6±2,1 года), с избыточной массой тела (индекс массы тела - 26,4 кг/м2). Ве- дущие жалобы: боль в области послеоперационной раны, наличие свища (79% наблюдений) с гнойным отделяемым в области грудины (в подавляющем большинстве случаев в проекции нижней трети тела грудины), патологическая подвижность фрагментов грудины (31% наблюдений). Анамнестически все пациенты указывали на факт проведения им операции с использованием стернотомного доступа по поводу различной кардиальной патологии (табл. 1).

 Временнóй промежуток с момента проведения операции с использованием стернотомного доступа до появления вышеперечисленных жалоб в среднем составил 2,3 мес. В 44% случаев оперированные пациенты имели симптомы сердечной недостаточности III-IV функционального класса по NYHA. Более чем у половины пациентов - 42 (56%) - отмечалась артериальная гипертензия, а у трети пациентов - 27 (36 %) - выявили сахарный диабет 2-го типа.

Из табл. 2 следует, что анализируемая группа пациентов имела рентгенологические признаки стерномедиастинита: неоднородность структуры грудины, участки деструкции и остеосклероза в ней, инфильтрации ретростернальной клетчатки. Визуализируемые металлические лигатуры, наложенные на грудину во время первой операции, в 52% прорезывали грудину, а в трети случаев фрагментировали ее. Фрагментация грудины в подавляющем большинстве наблюдений (92%) предрасполагала к образованию костных секвестров, что, несомненно, способствовало формированию острого стерномедиастинита. Также в 34% случаев отмечались миграция лигатур и, как следствие, диастаз краев грудины. Миграции чаще всего подвергались самые нижние лигатуры, что соотносится с данными о преимущественном образовании свищей в проекции нижней трети грудины.

Результаты микробиологических исследований свищевого отделяемого показали наличие микробной ассоциации, преимущественно представленной грамположительной микрофлорой (64% S. aureus, 12% Proteusmirabilis, 5% Pseudomonas aeruginosa, 19% смешанная микрофлора).

В результате патологической подвижности фрагментов грудины у трети пациентов отмечали признаки дыхательной недостаточности, в самых тяжелых случаях (8% наблюдений) вплоть до возникновения парадоксального дыхания.

Основной исход исследования - купирование стерномедиастинита при помощи радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага с последующим адекватным восполнением тканевого дефицита в области сформировавшегося дефекта грудной клетки и отсутствие рецидива в ближайшем и отдаленном периодах.

Методы регистрации исходов

Степень инвазивности и целесообразности хирургических вмешательств определяли на основе данных динамики клинико-лабораторных признаков купирования локального гнойного воспаления и изменения функции внешнего дыхания как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

Для статистического анализа использовали программу Statistica 13 (StatSoft, США). Количественные данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение. За уровень статистической значимости принят p<0,05. Для определения направления и силы связи использовали критерий Спирмена.

Результаты

Аутопластика проведена 50 (66,7%) пациентам. Чаще всего ее выполняли пациентам с признаками глубокого стерномедиастинита, прояв- ляющегося вышеперечисленной симптоматикой с формированием дефекта грудной стенки, требующего его радикального удаления с последующим замещением аутоканями. Наиболее распространенный метод пластики - Т-образная пластика деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами (40 пациентов) [3], торакомиопластика мышечным лоскутом на основе большой грудной мышцы выполнена 6 пациентам, пластика кожно-фасциальным торакоабдоминальным лоскутом - 4 пациентам [4].

25 (33,3%) пациентам выполнен реостеосинтез грудины фиксаторами из инертных материалов. Основная причина, по которой проводили реостеосинтез, заключалась в несостоятельности швов грудины с формированием диастаза ее костных фрагментов по линии стернотомии, проявляющаяся их патологической подвижностью и болевым синдромом, при отсутствии гнойного процесса в костной ткани.

При патогистологическом исследовании материала, полученного в ходе радикальной хирургической обработки участков грудины, подверженных гнойной деструкции, в 100% случаев подтверждена морфологическая картина хронического остеомиелита с разрастаниями в межбалочных пространствах фиброзной ткани с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Ремиссия стерномедиастинита подтверждалась рентгенологически (ликвидация диастаза между створками грудины, отсутствие признаков деструкции костной ткани грудины) и микробиологически (проведение серии посевов отделяемого из раны и дренажей для определения полной элиминации или снижения КОЕ/г микробных агентов до 103).

Результаты реконструктивно-пластического этапа лечения стерномедиастинита обнадеживающие: ремиссия достигнута у 68 больных (90,6%), включенных в исследование.

Среднее время пребывания пациентов в стационаре при лечении послеоперационного стерномедиастинита - 21 сут, из них 2,2 сут в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.

Рецидив стерномедиастинита в течение года после операции наблюдался у 7 пациентов, у 4 из них проведен реостеосинтез грудины. Все больные с рецидивной формой стерномедиастинита были повторно прооперированы с использованием пластики кожно-фасциальными лоскутами.

У 4 больных, которым выполнена пластика деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами (2 из них оперированы повторно после неудачного реостеосинтеза) [3], произошел краевой некроз лоскута, связанный с избыточным натяжением краев раны, ликвидированный впоследствии с помощью аутодермопластики расщепленным трансплантатом. Нами проанализированы причины данного осложнения; считаем, что необходима дальнейшая модификация этого способа пластики с учетом вариабельности кровоснабжения мягких тканей грудной клетки. Непосредственные результаты реконструктивно-пластического этапа данного исследования будут освещены в следующих публикациях.

При сравнительном анализе подгрупп пациентов, оперированных с помощью Т-образной пластики деэпидермизированными кожно-фасциальным лоскутами (40 пациентов) и путем реостеосинтеза грудины (25 пациентов), выявлено, что в 1-й подгруппе предоперационная подготовка была значительно короче: 1,2±0,2 против 9,6±1,1 койко-дня (p=0,004). Это связано с необходимостью проведения более длительного курса антибиотикотерапии перед реостеосинтезом грудины, так как, согласно рекомендациям, данный способ показан только при несостоятельности швов грудины и совершенно противопоказан при наличии инфекционного процесса в стернотомной ране. Именно поэтому пациентам данной подгруппы предварительно проводили антибиотикотерапию с обязательным микробиологическим контролем.

Критерием перехода к реконструктивно-пластическому этапу было снижение КОЕ/г микробных агентов до 10либо полная элиминация микробного агента. При отсутствии положительной динамики по данным микробиологического исследования в течение 2 нед от момента госпитализации в оперативной тактике врачи торакального отделения отдавали предпочтение использованию деэпидермизированных кожно-фасциальных лоскутов. Так, данный способ наиболее предпочтителен при протяженных, но необширных дефектах грудины с формированием диастаза между створками грудины (соответствует показаниям к реостеосинтезу). К тому же применение лоскута не требует длительной антибиотикотерапии, так как данная методика включает радикальную хирургическую обработку, одноэтапно проводимую непосредственно перед пластикой.

По оценке длительности послеоперационного периода получены сходные результаты: 9,7±1,8 против 16,4±2,1 койко-дня (p=0,029), что коррелирует с более длительным отхождением отделяемого по дренажам у больных, которым выполнен реостеосинтез грудины (r=0,89). Данный результат можно интерпретировать с тех позиций, что радикальная хирургическая обработка позволяет купировать стерномедиастинит с гораздо большей долей вероятности, чем предварительная антибиотикотерапия.

Однако стоит отметить, что в 13,3% случаев независимо от способа лечения на реконструктивно-пластическом этапе наблюдалось длительное отхождение серозного отделяемого по дренажам с отсутствием какого-либо патогенного агента при микробиологическом исследовании. Не исключено, что это связано с нахождением в ране возбудителя, который не верифицируется стандартным набором методов микробиологического исследования и, несомненно, требует дальнейшего изучения.

Обсуждение

В ходе исследования на реконструктивно-пластическом этапе лечения не выявлено достоверной разницы по частоте ремиссии в зависимости от способа хирургического вмешательства. Выбор тактики оперативного вмешательства диктовали конкретные показания к операции. Так, при наличии показаний к экстирпации грудины с последующим формированием обширного дефекта грудной стенки единственно возможным вариантом оперативного вмешательства являлся способ пластики кожно-фасциальным торакоабдоминальным лоскутом [4].

В то же время в наиболее клинически благоприятных ситуациях методом выбора в нашем исследовании являлся реостеосинтез грудины инертными материалами.

Также стоит отметить, что в отделении торакальной хирургии за весь период наблюдения не проведено ни одной оментопластики, одной из ведущих методик оперативного вмешательства при обширных дефектах грудной стенки. При таких клинических ситуациях применяли кожно-фасциальный торакоабдоминальный лоскут.

В нашем исследовании сравнить эти две операции было невозможно, однако необходимо отметить несомненные преимущества применения торакоабдоминального лоскута: отсутствие специфичных противопоказаний к операции, как при оментопластике; возможность проведения оперативного лечения одноэтапно; низкая степень рецидива стерномедиастинита (3% наблюдений) при меньшем объеме операции.

По данным литературы, после реконструктивно-пластического этапа лечения ремиссия развивается у 86-97,1% пациентов [5-8]. Указанные цифры могут быть обусловлены выбором различных критериев ремиссии. Чаще всего ремиссию подтверждают рентгенологически и/или с помощью микробиологических исследований на основании вышеописанных критериев.

По результатам нашего исследования, ремиссия стерномедиастинита наступила у 90,7% пациентов, причем независимо от выбранного способа лечения. Сопоставимые результаты были получены в исследовании А.А. Вишневского и соавт. [9], в него были включены 140 пациентов. Частота полностью состоятельного реостеосинтеза грудины в их исследовании составила 97,1%. В нашем исследовании в соответствующей подгруппе отмечена более низкая доля положительных результатов (83%), что, по-видимому, связано с меньшим объемом выборки в данной подгруппе больных.

В исследование K.A. Mansour и соавт. [8] за 25 лет наблюдения были включены 200 пациентов, которым проведена торакомиопластика. По данным этого исследования, частота локальных осложнений при торакомиопластике не превышает 13,5%, а отслоение пересаженного мышечного лоскута встречается только в 6% случаев. Вышеприведенные значения соответствуют полученным нами результатам в аналогичной подгруппе больных.

Заключение

Высокая эффективность операций с использованием деэпидермизированных кожно-фасциальных лоскутов, выявленная в данной работе, позволяет рекомендовать их для выбора оптимального метода лечения пациентов с глубоким послеоперационным стерномедиастинитом. Эти операции позволяют оптимально восполнить тканевый дефицит в постстернотомной ране.

Литература

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.ГСердечно-сосудистая хирургия-2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращенияМ. : НЦССХ имА.НБакулева РАМН; 2009. 162 с.

2. Вишневский А.АХирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер // ХирургияЖурнал имН.ИПирогова. 1999. No 9. С. 55-57.

3. Павлюченко С.В., Жданов А.И., Булынин В.ВПопов К.ВСпособ пластики необширных дефектов грудины при стерномедиастинитеПатент на изобретение No 2691554.

4. Павлюченко С.В., Булынин В.В., Улаев В.ТСпособ лечения больных с обширными дефектами передней грудной стенкиПатент изобретение No 2528965.

5. Aghajanzadeh M., Alavy A., Taskindost M., Pourrasouly Z., Aghajanzadeh G. Results of chest wall resection and reconstruction in 162 patients with benign and malignant chest wall disease // J. Thorac. Dis. 2010. Vol. 2, N 2. P. 81.

6. Sauerbier M., Dittler S., Kreutzer C. Microsurgical chest wall reconstruction after oncologic resections // Semin. Plast. Surg. 2011. Vol. 25, N 1. P. 60-69. doi: 10.1055/s-0031-1275172.

7. Вишневский А.АОментопластика в хирургической реабилитации больных с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом // Анналы пластическойреконструктивной и эстетической хирургии. 2011. Vol. 1. P. 56-62.

8. Mansour KA, Thourani VH, Losken A. et al. Chest wall resections and reconstruction: a 25-year experience // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73, N 6. P. 1720-1726. doi: 10.1016/s0003-4975(02)03527-0.

9. ВишневскиийА.А.,КоростелевА.Н.,Кондратьев В.Ги дрОстеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце // ХирургияЖурнал имН.ИПирогова. 2011. N 8. P. 4-7.