Тотальная дуоденопанкреатэктомия с сохранением селезенки (клиническое наблюдение)

Резюме

Актуальность. Известно, что если злокачественный опухолевый процесс локализован в теле или в хвосте поджелудочной железы либо поражена вся железа, то стандартным объемом операции является дистальная резекция поджелудочной железы или тотальная панкреатэктомия с удалением селезенки. В последнее время хирурги стали прибегать к сохранению этого органа. Доказано, что роль селезенки в иммунитете очень важна. Существуют 2 варианта операций с сохранением селезенки. Один включает перевязку и пересечение селезеночной артерии и вены (операция Warshaw). Во втором варианте селезеночная артерия и вена сохраняются путем пересечения мелких ветвей, идущих к железе и от нее к перечисленным сосудам. Первый вариант более простой, но он может сопровождаться инфарктом, абсцедированием селезенки или варикозным расширением вен желудка.

Цель работы - представить клиническое наблюдение тотальной дуоденопанкреатэктомии с резекцией селезеночной артерии и вены с сохранением селезенки.

Материал и методы. Пациентка, 61 год, поступила в стационар с клинической картиной механической желтухи. В экстренном порядке была выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия. При обследовании был установлен диагноз "протоковая аденокарцинома поджелудочной железы". Выполнено оперативное вмешательство. Опухолевый процесс был локализован преимущественно в головке поджелудочной железы, но тело, хвост и селезеночная артерия также были вовлечены в него. Принято решение выполнить тотальную дуоденопанкреатэктомию с дистальной резекцией половины желудка. После удаления органокомплекса кровоснабжение селезенки осуществлялось короткими желудочными сосудами. Инфаркта селезенки интраоперационно не возникло. Было принято решение сохранить селезенку. Интраоперационно замечено венозное полнокровие культи желудка.

Результаты. На послеоперационных ультразвуковых исследованиях органов брюшной полости не выявлено недостаточности кровоснабжения селезенки. На послеоперационной фиброгастроскопии спустя 1 мес не выявлено варикозного расширения вен желудка.

Заключение. Случай демонстрирует достаточное кровоснабжение селезенки короткими желудочными сосудами после дуоденопанкреатэктомии с дистальной резекцией желудка.

Ключевые слова:тотальная дуоденопанкреатэктомия, селезенка, операция Warshaw, протоковая аденокарцинома

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Зайцев О.В., Кошкина А.В., Хубезов Д.А., Юдин В.А., Брагина И.Ю. Тотальная дуоденопанкреатэктомия с сохранением селезенки (клиническое наблюдение) // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 90-95. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-90-95
Статья поступила в редакцию 23.08.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы с ее более редкими микроскопическими вариантами составляет около 95% всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Среди всех злокачественных новообразований рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 13-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований - 4-е место [1].

При локализации злокачественного процесса в головке поджелудочной железы показано проведение гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР). ГПДР с резекцией R0 в настоящее время является стандартом в хирургическом лечении РПЖ [1, 2]. Если помимо головки поджелудочной железы в процесс вовлечены тело и хвост или ткань железы так изменена, что реконструктивная операция невозможна, показано проведение тотальной панкреатэктомии (ТПЭ). Летальность после ТПЭ значительна (24-64%), а отдаленные результаты осложняются абсолютной экзо- и эндокринной недостаточностью [3-7].

Большой интерес представляют операции, в ходе которых возникает вопрос об удалении или сохранении селезенки. Кровоснабжение селезенки осуществляется по селезеночной артерии. Ее ветвями, принимающими участие в кровоснабжении селезенки за счет анастомозов в соседних органах, при условии перевязки или пересечении основного питающего сосуда, являются короткие желудочные и левая желудочно-сальниковая артерии.

Если опухолевый процесс локализован в теле или хвосте железы либо поражена вся поджелудочная железа, то стандартным объемом операции является дистальная резекция поджелудочной железы или ТПЭ с удалением селезенки. В последнее время хирурги чаще прибегают к сохранению селезенки из-за ее иммунологической роли [3, 8].

Один из вариантов техники операции с сохранением селезенки включает перевязку селезеночной артерии и вены у их устьев (чревный ствол и слияние с верхней брыжеечной веной соответственно), сохранение артерий связочного аппарата селезенки и коротких желудочных ветвей (способ Warshaw). Но данный метод по сравнению со вторым вариантом с сохранением основных питающих сосудов селезенки, по данным литературы, чаще сопровождается инфарктом селезенки [9]. В основном встречаются данные именно об инфаркте селезенки, а не об ее абсцедировании или повторных операциях. В исследованиях показано, что наличие демаркационной линии, указывающей на инфаркт селезенки на площади <50% допустимо, и селезенку можно сохранить.

В последние годы операция Warshaw завоевала определенную популярность у хирургов из-за относительного удобства в воспроизведении. Между тем нам встретились исследования, которые показали, что техника Warshaw была связана с более высоким риском не только инфаркта селезенки, но и варикозного расширения вен желудка, а следовательно, с риском желудочно-кишечного кровотечения в послеоперационном периоде [10-12].

Цель - представить клиническое наблюдение тотальной дуоденопанкреатэктомии по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы с пересечением селезеночной артерии и вены с сохранением селезенки.

Материал и методы

Пациентка С., 61 год, поступила в экстренном порядке в ГБУ РО "Областная клиническая больница" г. Рязани с жалобами на пожелтение кожных покровов, слизистых и склер, слабость.

Из анамнеза выявлено, что желтуха развилась за 2 нед до обращения в стационар. Ранее никаких жалоб со стороны органов брюшной полости не предъявляла.

При физикальном осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые оболочки и склеры иктеричные. Дыхание везикулярное, хрипов в легких нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот симметричный, не вздут, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника выслушивается. Перитонеальных симптомов нет. При обследовании per rectum - обесцвеченный, мягкий кал. В биохимическом анализе крови - повышение уровня общего билирубина до 165,1 мкмоль/л, прямого - до 69,3 мкмоль/л.

Пациентке в течение 2 сут проводили комплексную консервативную терапию. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: печень слабо неоднородна, эхогенность умеренно повышена, контур ровный, в воротах несколько лимфоузлов до 13 мм. Край +1 см. Косой внутренний размер - 128 мм. Желчный пузырь - 130× 50 мм, с перегибами, в просвете взвесь. Стенка - 2,5 мм, плотная. Внутрипеченочные протоки расширены. Общий желчный проток - 20 мм, визуализируется до поджелудочной железы. Правый долевой проток - 9,7 мм, левый - 10 мм. Поджелудочная железа неоднородна, ее головка представлена жидкостным образованием 49×42×48 мм, с ровной стенкой, перегородками (киста). Головка - 45 мм, тело - 30 мм, хвост - 33 мм. Тело и хвост диффузно неоднородны, их эхогенность снижена. Вирсунгов проток - 6,3 мм. Воротная вена - 10 мм, селезеночная - 5 мм. Селезенка - 68×28 мм. Почки средних размеров. Жидкости в брюшной полости не выявлено.

На 3-и сутки после госпитализации выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым контролем. На фоне консервативной терапии (инфузионная, спазмолитическая, аналгетическая, противовоспалительная, антибактериальная) и дренирования желчного пузыря желтуха ликвидирована. Общий билирубин снизился до 38,9 мкмоль/л.

При дальнейшем обследовании - магнитно- резонансной томографии (МРТ) брюшной полости с контрастированием - выявлено: желчный пузырь дренирован, спавшийся. Гепатикохоледох расширен до 15 мм, без дефектов наполнения, его дистальный конец сужен и отчетливо не дифференцируется на фоне измененной ткани головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа увеличена в размерах за счет наличия в теле и перешейке крупного кистозного образования (45×44×46 мм), имеющего довольно тонкую капсулу и единичные пристеночные перегородки, без достоверных признаков наличия солидных компонентов и вегетаций. Отмечаются расширение до 0,7 см и извитость главного панкреатического протока в хвосте (позади образования), а также расширение боковых протоков. Вирсунгов проток в области головки прослеживается фрагментарно, шириной до 4 мм. Ткань поджелудочной железы в области кистозного образования и в головке (размеры изменений - 31×28 мм), а также в хвосте (размеры изменений - до 41×27 мм) инфильтри- рована и отечна. Имеются признаки ограничения диффузии на диффузионно-взвешенном изображении, согласно коэффициенту диффузии в области инфильтрации поджелудочной железы. Отмечаются признаки вовлечения начального отдела селезеночной артерии. Локальные инфильтративные изменения тесно подходят к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. После внутривенного контрастирования отмечается неоднородное кон- трастирование паренхимы поджелудочной железы с отсутствием накопления контраста в кистозном образовании, но с контрастированием его капсулы (рис. 1).

На фиброгастроскопии выявлен поверхностный гастрит. При рентгеноскопии желудка обнаружены недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. На УЗИ вен нижних конечностей патологии не выявлено. Онкомаркер СА 19-9 - 2863 Ед/мл (норма <37 Ед/мл).

Исходя из данных обследования, были все основания предполагать протоковую аденокарциному поджелудочной железы. Клинический случай рассмотрен на междисциплинарном консилиуме. Коллегиально принято решение выполнить панкреатодуоденальную резекцию.

07.06.2019 выполнено оперативное вмешательство. Ход операции включал следующие этапы: под общим обезболиванием выполнена верх- несрединная лапаротомия. Желчный пузырь не напряжен, дренирован. Общий желчный проток не напряжен, расширен до 12 мм. Головка поджелудочной железы увеличена, бугристая, хрящевидной плотности. Имелись макроскопические признаки распространения опухоли на перешеек и проксимальный отдел хвоста поджелудочной железы. Из тела исходила толстостенная киста диаметром 40 мм, содержащая сероватую слизь. Киста прилегала к чревному стволу. Имелись также признаки прорастания начального отдела селезеночной артерии. В печени метастазов не выявлено. Увеличены лимфоузлы чревного ствола (1 шт.), печеночно-двенадцатиперстной связки (1 шт.), по ходу печеночной артерии (1 шт.). С учетом распространенности опухолевого процесса практически на всю поджелудочную железу решено выполнить тотальную дуоденопанкреатэктомию. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. Выделены воротная и верхняя брыжеечная вены, верхняя брыжеечная и печеночная артерии. Селезеночная артерия и вена лигированы у их устьев. Лигированы гастродуоденальная и нижняя панкреатодуоденальная артерии. Общий печеночный проток пересечен тотчас ниже конфлюэнса. Пересечена тощая кишка в 15 см от связки Трейтца. Выполнена резекция дистальной половины желудка с формированием малой кривизны линейным сшивающим аппаратом с перитонизацией непрерывным швом. Оценено кровоснабжение селезенки - инфаркта не возникло. Принято решение сохранить селезенку. Развилось выраженное венозное полнокровие культи желудка. Желудочно-панкреатодуоденальный комплекс удален с диссекцией лимфоузлов печеночной артерии, печеночно-двенадцатиперстной связки и перипанкреатических лимфоузлов (4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18-я группы по японской классификации). Наложен концебоковой однорядный гепатикоеюноанастомоз непрерывным атравмати- ческим швом. Ниже на 50 см наложен однорядный гастроеюноанастомоз непрерывным швом.

Результаты

Гистологическое исследование удаленного комплекса - умеренно дифференцированная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, g2, хирургический край резекции негативный. Метастазы аденокарциномы в 3 лимфатических узлах печеночно-двенадцатиперстной связки. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы. Хронический гастрит. Хронический холецистит.

В послеоперационном периоде проводилась следующая терапия: плазмотрансфузия, парентеральное питание, антибиотикотерапия, аналгетическая, инфузионная, антисекреторная терапия, инсулино- и гепаринотерапия.

На 4-е сутки после оперативного вмешательства выполнено УЗИ органов брюшной полости - внутрипеченочные протоки не расширены. Общий печеночный проток - 6 мм. Селезенка - 86×36 мм, однородна, средней эхогенности, с сохранным внутриорганным кровотоком, кровоснабжается артериальными сосудами V(27 см/с) и венозными сосудами Vmax (10 см/с) (рис. 2). Слева под диафрагмой скопление однородной жидкости (75×18 мм). В нижних отделах брюшной полости 100 мл свободной однородной жидкости. В левой плевральной полости около 400 мл однородной жидкости.

В послеоперационном периоде развилась клиническая манифестация сахарного диабета. С целью коррекции гликемии пациентка консультирована эндокринологом, установлен диагноз "сахарный диабет вследствие панкреатэктомии", индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина <7,0%. На постоянной основе пациентке назначен инсулин короткого и длительного действия (36 ЕД/сут).

Дренажи из брюшной полости удалены на 6-е сутки после операции. По каналу от дренажей сохранялось умеренное лимфоистечение, прекратившееся на 18-е сутки.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции.

Обсуждение

Сохранение селезенки при ТПЭ может быть выполнено с оставлением или пересечением селезеночных сосудов, при этом кровоснабжение селезенки осуществляется из коротких сосудов желудка (техника Warshaw). Однако в нескольких статьях описывают инфаркт селезенки после процедуры Warshaw [13]. В ходе оперативного вмешательства, рассматриваемого в данной статье, было прервано кровоснабжение селезенки не только по селезеночным, но и по желудочно-сальниковым сосудам. Иными словами, кровоснабжение селезенки осуществлялось лишь короткими желудочными сосудами. Интраоперационно признаков инфаркта селезенки не выявлено. В ходе послеоперационного обследования инфаркта или абсцедирования селезенки также не зарегистрировано. На УЗИ органов брюшной полости кровоток в селезенке оценивали с помощью цветовой допплерографии. За счет коротких желудочных сосудов, сохраненных в ходе операции, кровоснабжение селезенки было достаточным и компенсированным, хотя в работах Егорова и соавт. показано, что не рекомендуется рассчитывать на коллатеральный кровоток через короткие желудочные сосуды после операции Warsaw [14]. Спустя 1 мес после оперативного вмешательства пациентке выполнена фиброгастроскопия, на которой варикозного расширения вен пищевода и желудка не выявлено.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует достаточность коллатерального кровотока по коротким желудочным сосудам и их роль в кровоснабжении селезенки, что может исключить ее инфаркт или абсцедирование.


Литература

1. Кабанов МЮ., Соловьев И.А., Семенцов К.В., Амбарцумян С.В., Яковлева Д.МРак поджелудочной железы современные на проблему // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. No 4. С. 106- 110.

2. Ramesh H. Management of Pancreatic Cancer: Current Status and Future Directions // Ind. J. Surg. 2010. Vol. 72, No 4. P. 285-289.

3. Загагов СО., Ахтанин ЕА., Кригер АГ., Вишневский ВАПрофилактическая и завершающая тотальная панкреатэктомия в хирургии поджелудочной железыОбзор литературы // Український журнал хірургії. 2013. No 3. С. 190-195.

4. Gueroult S., Parc Y., Duron F. et al. Completion pancreatectomy for postoperative peritonitis after pancreaticoduodenectomy: early and late outcome // Arch. of Surgery. 2004. Vol. 1, N 139. Р. 16-19.

5. Muller M.W., Friess H., Kleeff J. et al. Is There Still a Role for Total Pancreatectomy? // Annals of Surgery. 2007. Vol. 6, N 246. Р. 996-975.

6. Smith C.D., Sarr M.G., van Heerden J.A. Completion pancreatectomy following pancreaticoduodenectomy: clinical experience // World J. Surg. 1992. Vol. 3, N 16. Р. 521-524.

7. Farley D.R., Schwall G,. Trede M. Completion pancreatectomy for surgical complications after pancreaticoduodenectomy // Br. J. Surg. 1996. Vol. 2, N 83. Р. 176- 179.

8. M. Shoup, M. F. Brennan, K. Mc White [et al.] The value of splenic preservation with distal pancreatectomy // Arch. Surg. 2002. Vol. 137. P. 164-168.

9. Скумс А.В., Шкарбан В.П., Литвин А.И., Скумс А.АЛапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы // Клінічна хірургія. 2012. N 3. С. 58-62.

10. Wang L. et al. Warshaw Technique in Laparoscopic Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy: Surgical Strategy and Late Outcomes of Splenic Preserva- tion // BioMed Research International. 2019. Vol. 2019. Р. 1-10.

11. Kim H., Song K. B., Hwang D. W. A single-center experience with the laparoscopic Warshaw technique in 122 consecutive patients. Surgical Endoscopy // 2016. Vol. 30, N 9. Р. 4057-4064.

12. Choi S. H. et al. Laparoscopic extended (subtotal) distal pancreatectomy with resection of both splenic artery and vein // Surgical endoscopy. 2013. Vol. 27, N 4. P. 1412-1413.

13. Дмитриев Е.Г., Михайлова Н.ВЛапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железысовременное состояниеОбзор зарубежной литературы // Поволжский онкологический вестник. 2013. No 2. C. 65-69.

Егоров В., Петров Р., Старостина Н., Дмитриева К., Журина ЮВозможности коллатерального кровотока после дистальных резекций поджелудочной железы с резекцией магистральных артерийОпыт 20 операций Appleby и 27 операций Sutherland- Warsaw // Злокачественные опухоли. 2016. No 4. С. 279-280.