Этапное лечение постнекротической кисты головки поджелудочной железы, осложненной массивным кровотечением

Резюме

В структуре причин гастродуоденального кровотечения ложные кисты поджелудочной железы встречаются относительно редко. Поскольку консервативное лечение цистодигестивного кровотечения, учитывая его патогенез, недостаточно эффективно, как правило, выполняют неотложное хирургическое вмешательство на высоте геморрагии. Оно сопровождается высокой летальностью. Более целесообразно этапное лечение этого осложнения: 1) рентгеноэндоваскулярный гемостаз; 2) операция в плановом порядке.

Ключевые слова:хронический панкреатит, ложная киста поджелудочной железы, аррозивное кровотечение, этапное лечение

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Новожилов А.В., Мовсисян М.О., Григорьев С.Е., Быков А.О., Григорьев Е.Г. Этапное лечение постнекротической кисты головки поджелудочной железы, осложненной массивным кровотечением // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 96-100. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-96-100
Статья поступила в редакцию 06.03.2018. Принята в печать 05.02.2020.

Некротический панкреатит - одна из наиболее частых форм "острого живота" - сопровождается высокой летальностью, а у выживших пациентов в 2-60% случаев [1-4] формируются ложные кисты поджелудочной железы (ПЖ).

В ряде наблюдений кисты ПЖ осложняются аррозивным цистодигестивным и/или внутрибрюшинным кровотечением из ветвей чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии [5-8]. Консервативные методы гемостаза часто неэффективны, а хирургическое вмешательство на высоте геморрагии сопровождается высокой летальностью, достигающей 60% [5, 9-13].

В 2016 г. по неотложным показаниям в клинику поступил 101 пациент с гастродуоденальным кровотечением (ГДК), причинами которого были: синдром Мэллори-Вейсса - 15 (14,85%); язвенная болезнь желудка - 35 (34,65%); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 33 (32,67%); варикозно расширенные вены пищевода и желудка - 16 (15,84%); постнекротическая киста головки ПЖ - 2 (1,98%).

С 1978 г. при ГДК мы используем рентгеноэндоваскулярную окклюзию кровоточащих сосудов на высоте геморрагии с последующим выполнением плановой операции [14]. Наиболее эффективно эндоваскулярное вмешательство при кровотечении из бассейнов гастродуоденальной (ГДА) и ветвей верхней брыжеечной артерий, в том числе при кистах ПЖ.

Клиническое наблюдение

Мужчина, 31 год, обратился в клинику 01.05.2014 с жалобами на боль в животе, выраженную общую слабость, головокружение, желтушность кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, усиливающийся ночью.

Болен с 2007 г. После злоупотребления алкоголем появились интенсивная боль в эпи- и мезогастрии, тошнота и рвота, в связи с чем обратился в стационар по месту жительства. По поводу острого панкреатита проведена терапия с положительным эффектом. В 2010 г. - повторная госпитализация. Обнаружена киста головки ПЖ, выполнена пункция, получено до 300 мл отделяемого темно-коричневого цвета с уровнем амилазы 9000 ед./л. В течение последующих 4 лет вел обычный образ жизни. 26.04.2014 на фоне относительного благополучия возобновилась боль в животе, появилась желтушность склер, кожи.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожный покров и видимые слизистые оболочки иктеричные. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык сухой, обложен у корня серым налетом. Живот асимметричный за счет объемного образования в мезогастрии. При пальпации оно плотной консистенции, гладкое, умеренно болезненное. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула свободная, стенки кишки безболезненные, на перчатке кал темно-коричневого цвета. Общий анализ крови: гемоглобин - 87 г/л, эритроциты - 4,18×1012/л, скорость оседания эритроцитов - 52 мм/ч, лейкоциты - 10,2×109/л. Биохимические показатели крови: общий билирубин - 214,77 мкмоль/л, прямая фракция - 136,45 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза - 103,49 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 88,62 МЕ/л.

При ультразвуковом сканировании обнаружено округлое образование 6,7×7,6 см в проекции головки ПЖ с жидкостным и паренхиматозным компонентами.

Гастроскопия: в своде желудка варикозное расширение вен до 0,3 см, слизистая оболочка гиперемирована на всем протяжении, просвет верхней горизонтальной ветви ДПК сужен за счет сдавления извне по заднепередней стенке на протяжении от бульбарного отдела до перехода в нисходящую ветвь, в просвете кишки желчь. Учитывая жалобы на резкое усиление болей в животе, общую слабость, головокружение, периодическое появление черного кала при дефекации, а также наличие жидкостного компонента в полости кисты и анемии, заподозрено цистодигестивное кровотечение. Выполнена МСКТ-ангиография: внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены, диаметр левого желчного протока - до 8,4 мм. Гепатикохоледох диаметром 7,6 мм. В головке ПЖ визуализируется жидкостное образование округлой формы размерами 71×72 мм, в просвете которого определяются сгусток крови (84 единицы Хаунсфилда) размерами 35×30 мм и жидкость (рис. 1). Головка ПЖ - 36 мм, оттеснена книзу. Контуры железы в области тела и хвоста ровные, дольчатость сглажена, структура неоднородная за счет включения мелких кальцинатов. Ширина большого панкреатического протока в области тела и хвоста ПЖ - 10 мм. Парапанкреальные прослойки сохранены, не инфильтрированы.

Учитывая продолжающееся кровотечение в просвет кисты и вероятность ее опорожнения в брюшную полость, назначено рентгенохирургическое исследование.

05.05.2014 выполнена целиакография: чревный ствол стенозирован до 75% просвета. Определяется окклюзия (тромбоз?) гастродуоденальной артерии (ГДА) тотчас дистальнее ее устья.

Верхняя мезентерикография. В бассейне нижней панкреатодуоденальной артерии (НПДА) определяется образование округлой формы (25×25 мм) с турбулентным движением контрастированной крови в его просвете (рис. 2). После суперселективной катетеризации НПДА выполнена ее эмболизация микросферами (Embosphere 500-700) до устья.

Учитывая риск рецидива кровотечения, большие размеры кисты, обструкцию общего желчного и большого панкреатического протоков, пациенту назначено плановое оперативное вмешательство.

08.05.2014 выполнены дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ (бернский вариант операции Бегера), холецистостомия. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. ПЖ уплотнена на всем протяжении, определяются кальцификаты. Ее головка увеличена до 8 см, пальпируется напряженная киста до 8 см в диаметре, на которой распластаны ДПК и выходной отдел желудка (рис. 3).

ДПК мобилизована с головкой и телом ПЖ до верхних брыжеечных сосудов. Отмечаются умеренный стекловидный отек и склероз парапанкреальной клетчатки. Правая желудочная артерия перевязана и пересечена. Верхняя брыжеечная вена вовлечена в перифокальный воспалительный процесс. Мобилизация ГДА у устья затруднена. Киста вскрыта по передней стенке, удалено до 200 мл сгустков крови. Продолжающегося кровотечения нет. При ревизии стенки кисты обнажена тромбированная ГДА, из которой возобновилось кровотечение. Гемостаз прошиванием. Головка ПЖ субтотально иссечена. Визуализирован большой панкреатический проток, из которого поступает мутный панкреатический сок.

Тонкая кишка пересечена на расстоянии 40 см от связки Трейтца, дистальный конец ушит аппаратным швом. Сформирован позадиободочный терминолатеральный панкреатикоеюноанастомоз на скрытом дренаже диаметром 9 Fr двумя рядами швов на отключенной по Roux петле кишке (рис. 4). Энтероэнтероанастомоз "конец в бок" одним рядом швов. Сформирована холецистостома.

При гистологическом исследовании установ- лено, что стенка кисты представлена фиброзированной тканью ПЖ со слабой воспалительной инфильтрацией, единичными протоками и островками Лангерганса. В просвете кровь и фибрин. Заключение: хронический индуративный панкреатит; ложная киста ПЖ.

Послеоперационный период без осложнений, дренажи удалены на 5-е сутки после вмешательства. По холецистостоме выделяется до 50 мл желчи в сутки. Выполнена холецистофистулография: контраст свободно поступает в ДПК. Выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. Дренаж из желчного пузыря удален по месту жительства.

При контрольном обследовании через 6 мес жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетвори- тельное, отмечает увеличение массы тела на 6 кг.

Обсуждение

Эволюция постнекротической кисты головки ПЖ с кровотечением в ее просвет сопровождается высокой летальностью. Варианты лечения обсуждаемого осложнения активно дискутируются в современной литературе. Одни авторы склоняются к консервативным и миниинвазивным методам, другие настаивают на традиционном хирургическом лечении при продолжающемся кровоте- чении. В приведенном наблюдении показанием к оперативному вмешательству стали кровотечение в просвет кисты головки ПЖ, выраженный болевой синдром, высокая вероятность разрыва кисты, билиарная и панкреатическая гипертензия. Для уменьшения риска интраоперационных осложне- ний, прежде всего кровопотери, выполнено рентгенохирургическое вмешательство. Селективная ангиография позволила установить кровоточащий сосуд, а эндоваскулярная окклюзия - остановить кровотечение.

Заключение

Приведено относительно редкое наблюдение кисты ПЖ, осложнившейся кровотечением в ее просвет. Немедленное традиционное хирургическое вмешательство на высоте геморрагии было бы связано со значительными трудностями, учитывая характер и длительность парапанкреального воспалительного процесса, поэтому первым этапом выполнена диапевтическая рентгенохирургическая процедура с редукцией одного из кровоточащих сосудов. Второй этап - органосохраняющая резекция головки ПЖ.

Представленный лечебно-диагностический алгоритм позволяет минимизировать риск осложнений и летального исхода и улучшить результаты лечения тяжелой категории пациентов с осложненным течением хронического панкреатита.

Литература

1. Агаев Б.А., Мамедова Н.АПослеоперационное лечение острого панкреатита // Вестник хирургии. 2009. No 8. С. 73-76.

2. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.

3. Bai X., Zhang Q., Masood N., Masood W., Zhang Yu., Liang T. Pancreatic cystic neoplasms: a review of preoperative diagnosis and management // J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2013. Vol. 14, N 3. Р. 185-194.

4. Мухин А.С., Отдельнов Л.А., Симутис И.С., Котова Т.ГКомплексный подход к ведению периоперационного периода у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". 2015. No 2. С. 43-48.

5. Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Степанов Ю.А., Цыганков В.Ни дрАневризмы висцеральных сосудов и аррозионные кровотечения в полость пост-некротических кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12, No 2. С. 85-95.

6. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Полякевич А.Си дрОбъем оперативных вмешательств при кистах поджелудочной железыосложненных кровотечением // Медицина и образование в Сибири. 2014. No 4. С. 45.

7. Sul H.R., Lee H.W., Kim J.W, Cha S.J. et al. Endovascular management of hemosuccus pancreaticus, a rare case report of gastrointestinal bleeding. BMC Gastroenterol. 2016. Vol. 16, N 5. doi: 10.1186/s12876- 016-0418-3.

8. Ferreira J., Tavares A.B., Costa E., Maciel J. Hemosuccus pancreaticus: a rare complication of chronic pancreatitis. BMJ Case Rep. 2015. doi: 10.1136/bcr- 2015-209872.

9. Баженова Н.А., Василевский Д.И., Седов В.М., Фетюков А.ИХирургическое лечение хронического панкреатитаосложненного кровотечением в полость кисты // Вестник хирургии. 2017. No 4. С. 87-89.

10. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.АОстрый панкреатитМ. : МЕД-Пресс-информ, 2003. 224 с.

11. King N.K., Siriwardena A.K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 719-728.

12. Maddah G., Abdollahi A., Golmohammadza- deh H., Abdollahi M. Hemosuccus pancreaticus as a rare cause of gastrointestinal bleeding: a report of two cases. Acta Med Iran. 2015. Vol. 53, N 5. P. 320-323.

13. Evans R.P., Mourad M.M., Pall G., Fisher S.G., Bramhall S.R. Pancreatitis: Preventing catastrophic haemorrhage.World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, N 30. P. 5460-5468. doi: 10.3748/wjg.v23.i30. 5460.

14. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Крапива А.ИЭндоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 1984. No 3. С. 12-16.