Клинический случай идиопатического ретроперитонеального фиброза

Резюме

Ретроперитонеальный фиброз - полиэтиологическое заболевание, приводящее к массивному поражению забрюшинной клетчатки с вовлечением в патологический процесс в первую очередь аорты, нижней полой вены и мочеточников, а также других структур.

Цель данного клинического описания - акцентировать внимание хирургов и других специалистов на этом редко встречающемся варианте воспалительного заболевания, а также продемонстрировать его эффективное лечение.

Наблюдение показывает основные клинические проявления, методы инструментальной диагностики и один из подходов к лечению идиопатического ретроперитонеального фиброза (болезни Ормонда) у пациента мужского пола 56 лет. Успешный исход примененного метода лечения, который включал хирургическое вмешательство с последующей терапией глюкокортикоидами и микофеноловой кислотой, побуждает к дальнейшим поискам оптимального режима лечения, определению частоты контрольных методов визуализации для оценки активности заболевания, выбора продолжительности терапии.

Ключевые слова:ретроперитонеальный фиброз, болезнь Ормонда, парааортальный фиброз, обструкция мочеточников, гидронефроз, почечная недостаточность, глюкокортикоиды

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Щекатуров С.В., Каабак М.М., Зокоев А.К., Чарчян Э.Р., Соловьева С.Е., Морозова М.М. Клинический случай идиопатического ретроперитонеального фиброза // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 101-107. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-101-107
Статья поступила в редакцию 07.05.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Одним из наиболее редких неспецифических воспалительных поражений ретроперитонеальной жировой клетчатки, проявляющимся массивным образованием фиброзной ткани вокруг инфраренальной аорты и других забрюшинных структур (мочеточников, нижней полой вены, почечных сосудов), является болезнь Ормонда. John Kelso Ormond - американский уролог, впервые описавший данную патологию в 1948 г. [1].

В то же время клинически ретроперитонеальный фиброз (РПФ) более сложен, поскольку он может быть связан с фиброзно-воспалительными нарушениями, затрагивающими другие органы (поджелудочная железа, желчные протоки), считаться частью ряда заболеваний, связанных с иммуноглобулином G 4-го класса (IgG4), и часто возникает у пациентов с другими аутоиммунными состояниями [2]. В связи с вышесказанным в настоящее время различают первичный (идиопатический, >75% описанных случаев) и вторичный (например, периартериит при аневризме брюшной аорты, злокачественные новообразования и фиброз в сочетании с лучевой терапией) забрюшинный фиброз.

Идиопатический РПФ чаще встречается у мужчин, а боль и обструкция мочеточников с формированием уретерогидронефроза и почечной не- достаточности являются первичными симптомами данного патологического состояния [3-5]. К основным диагностическим критериям РПФ относятся изменения, выявленные при компьютерной или магнитно-резонансной томографии [6], однако общих специфических лабораторных критериев нет, за исключением возможного повышения уровня IgG4 при соответствующих заболеваниях. Лечение РПФ в первую очередь направлено на устранение осложнений в виде ликвидации обструкции мочеточника и сдавления магистральных сосудов, а также индукцию регрессии заболевания, включающую прежде всего использование глюкокортикоидов в сочетании с другими традиционными иммуносупрессивными и противовоспалительными средствами или без них [7, 8].

Клинический случай

Мужчина, 56 лет, в марте 2018 г. отметил появление резкой боли в поясничной области. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) был выявлен фиброзный парааортальный инфильтрат, распространяющийся от уровня почечных артерий до бифуркации аорты с переходом на подвздошные сосуды (рис. 1) и вовлекающий оба мочеточника (с формированием уретерогидронефроза), а также нижнюю брыжеечную артерию и нижнюю полую вену (по классификации P.J. Scheel, Classe III) [9]. В лабораторных тестах обращала на себя внимание прогрессирующая азотемия от 180 до 300 мкмоль/л со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 38,3 мл/мин/1,73 м2 (CKD-EPI), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 60 мм/ч.

Рис. 1. На сканах компьютерной томографии представлено типичное расположение фиброзного поражения вокруг абдоминальной аорты (А, Д, Е; стрелки), распространяющегося от уровня почечных сосудов (В; стрелки) до подвздошных артерий (Б, Г; стрелки), вовлекающее в патологический процесс нижнюю полую вену, нижнюю брыжеечную артерию и оба мочеточника

Fig. 1. Computed tomography scans with a typical arrangement of fibrotic lesion around the abdominal aorta (A, E, F; arrows), extending in this case from the level of the renal vessels
(C; arrows) to the iliac arteries (B, D; arrows), involving in the pathological process inferior vena cava, inferior mesenteric artery and both ureters

Учитывая распространенность процесса и прогрессивное ухудшение функции почек, в качестве первого этапа лечения было выбрано хирургическое вмешательство, включающее интраоперационную биопсию ретроперитонеального инфильтрата, выбор метода ликвидации обструкции мочеточников и решение вопроса о возможном протезировании брюшной аорты.

Интраоперационно: в проекции аорты и нижней полой вены вдоль позвоночного столба от уровня верхней брыжеечной артерии визуализирован плотный опухолевидный тяж шириной до 8 см, распространяющийся до уровня наружных подвздошных сосудов. Экстренное гистологическое исследование выявило фиброз жировой клетчатки. Расширенная верхняя треть левого мочеточника на расстоянии 5-6 см от лоханки была плотно сращена с конгломератом фиброзно измененных тканей, окутывающих аорту. Правый мочеточник на уровне средней трети отделен от фиброзной опухоли и на протяжении 4 см представлен плотным тяжем до 1 см в диаметре. Тупым и острым путем выделена передняя поверхность аорты, при этом удалена часть фиброзной опухоли толщиной около 3 см и протяженностью до 10 см (от инфраренального отдела до бифуркации) (рис. 2А).

Рис. 2. Интраоперационное фото: стрелками указан этап частичного удаления фиброзной ткани с передней поверхности абдоминальной аорты (А) и конечный вид уретеро- уретероанастомоза (Б)

Fig. 2. Intraoperative picture: the stage of partial removal of fibrous tissue from the anterior surface of the abdominal aorta (A) and the final form of ureteroureteroanastomosis (B) are indicated by arrows

Ввиду отсутствия неизмененной стенки аорты ниже верхней брыжеечной артерии, а также массивного распространения спаечного процесса в малый таз с вовлечением подвздошных сосудов от протезирования брюшного отдела аорты решено было воздержаться. Левый мочеточник был выделен на максимальном протяжении (около 5-6 см), дистальнее пересечен, культя прошита и перевязана. После вскрытия просвета мочеточника в течение нескольких секунд моча из почки поступала под высоким давлением. Далее был вскрыт просвет правого мочеточника (отмечено выделение мочи из последнего без повышенного давления) на уровне верхней трети. Создан анастомоз между верхней третью правого мочеточника и верхней третью левого мочеточника (рис. 2Б). Левая почка стентирована через правый мочеточник JJ-катетером-стентом.

При гистологическом исследовании в ретроперитонеальной клетчатке выявлялись поля фиброза и воспалительной инфильтрации, более выраженные по периферии участка поражения. Инфильтрат был представлен лимфоцитами и плазмоцитами с примесью эозинофилов и редких нейтрофилов, встречались также сосуды с признаками эндартериита. Имелись очаги формирования фолликуло- подобных скоплений. При иммуногистохимическом исследовании в центральной части фолликулов выявлялись скопления B-лимфоцитов, по периферии располагались T-лимфоциты, определялись очаги экспрессии IgG (рис. 3), при этом реакция с IgG4- антителами была отрицательной, положительная реакция при идиопатическом РПФ наблюдалась примерно у половины (47-59%) пациентов. По данным литературы, выявление иммуноглобулинов, возможное поражение сосудов, формирование лимфоидных скоплений с реактивными центрами (эктопический лимфонеогенез) рассматриваются как проявления аутоиммунных процессов, а пестрота описываемых изменений и непостоянство экспрессии IgG4 во многом определяются стадией заболевания и связаны с соотношением воспалительных и фиброзных изменений [2].

Послеоперационный период протекал без осложнений. При лабораторном контроле креатинин снизился до 108 мкмоль/л, СКФ выросла до 65,75 мл/мин/1,73 м(CKD-EPI). Пациенту была назначена одна из наиболее эффективных и безопасных комбинаций терапии ретроперитонеального фиброза, включающая преднизолон и микофеноловую кислоту. Преднизолон, начиная с 40 мг в течение 1-го месяца, со снижением на 10 мг каждый месяц, затем по 5 мг постоянно, начиная с 5-го месяца после операции; микофеноловая кислота (720 мг, 2 раза в сутки); мочеточниковый JJ-стент удален через 1 мес после операции.

При контрольном исследовании через 5 мес по данным МСКТ отмечено продолжающееся снижение количества парааортальной массы фиброза с уменьшением общего объема поражения (рис. 4, 5). В лабораторных тестах креатинин - 87 мкмоль/л, СКФ - 85 мл/мин/1,73 м(CKD-EPI), СОЭ - 2 мм/ч.

Рис. 4. Сканы компьютерной томографии, демонстрирующие (стрелки) распространение забрюшинного фиброза до начала терапии и степень его регресса через 5 мес после лечения

Fig. 4. Computed tomography scans, with arrows on which indicate the spread of retroperitoneal fibrosis before therapy and the degree of its regression 5 months after the start of treatment


Рис. 5. Сканы компьютерной томографии, демонстрирующие состояние анастомоза между мочеточниками (указано стрелками) в урофазу

Fig. 5. Computed tomography scans showing the state of the anastomosis between the ureters (indicated by arrows) with contrast

Заключение

Исторически основная цель лечения болезни Ормонда заключалась в предотвращении развития почечной недостаточности путем создания адек- ватного оттока мочи. Наиболее распространенным методом было дренирование верхних мочевых путей (мочеточниковый JJ-катетер или нефростомия) с последующим уретеролизом [9, 10].

В последнее десятилетие накопленные клинические наблюдения и исследования указывают на необходимость применения комбинированного подхода в лечении РПФ [11]. За основу терапии взято назначение глюкокортикоидов, изолированно или в сочетании с иными иммуносупрессивными агентами (азатиоприн, микофенолаты, циклоспорин) [12, 13]. Длительность такого лечения может зависеть от степени выраженности клинического эффекта, обусловленного редукцией парааортальных фиброзных масс. При этом эффективность лечения глюкокортикоидами при разных формах РПФ схожа [14]. Оперативное лечение может сочетаться с началом лекарственной терапии. Выбранный нами способ с необычным вариантом урологической реконструкции был продиктован прежде всего степенью распространенности забрюшинного фиброза со сдавлением аорты, протяженным поражением обоих мочеточников и высоким риском возникновения стриктуры ввиду нарушения кровоснабжения его стенки с последующим формированием почечной недостаточности. При этом эффективность проведенной нами послеоперационной терапии, а также подобные клинические примеры с хорошим описываемым терапевтическим эффектом могут говорить о необходимости воздержаться от агрессивной хирургической тактики и следовать алгоритмам, при которых первично используется консервативное лечение на фоне дренирования мочевых путей (при необходимости).

Несмотря на вышесказанное, учитывая небольшое количество накопленных данных, к настоящему времени не разработан стандартизированный подход к лечению РПФ. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального режима лечения, частоты визуализации для оценки актив- ности заболевания, выбора продолжительности терапии, предикторов ответа на терапию и прогнозирования отдаленных результатов.

Литература

1. Ormond J.K. Bilateral ureteral obstruction due to envelopment and compression by an inflammatory retroperitoneal process. J Urol. 1948; 59 (6): 1072-9.

2. Vaglio A., Maritati F. Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis. J Am Soc Nephrol. 2016; 27 (7): 1880-9.

3. van Bommel E.F., Jansen I., Hendriksz T.R., Aarnoudse A.L. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: prospective evaluation of incidence and clinicoradiologic presentation. Medicine (Baltimore). 2009; 88 (4): 193-201.

4. Jadhav K.K., Kumar V., Punatar C.B., Joshi V.S., Sagade S.N. Retroperitoneal fibrosis-clinical presentation and outcome analysis from urological perspective. Investig Clin Urol. 2017; 58 (5): 371-7.

5. Brandt A.S., Kamper L., Kukuk S., Haage P., Roth S. Associated findings and complications of retroperitoneal fibrosis in 204 patients: results of a urological registry. J Urol. 2011; 185 (2): 526-31.

6. Scheel P.J Jr., Sozio S.M., Feeley N. Medical Management of Retroperitoneal Fibrosis. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2012; 123: 283-91.

7. Kermani T.A., Crowson C.S., Achenbach S.J., Lu- thra H.S. Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis: A Retrospective Review of Clinical Presentation, Treatment, and Outcomes. Mayo Clin Proc. 2011; 86 (4): 297-303.

8. Marcolongo R., Tavolini I.M., Laveder F., Busa M., Noventa F., Bassi P., et al. Immunosuppressive therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retrospective analysis of 26 cases. Am J Med. 2004; 116 (3): 194-7.

9. Scheel P.J. Jr., Feeley N. Retroperitoneal fibrosis: the clinical, laboratory, and radiographic presentation. Medicine (Baltimore). 2009; 88 (4): 202-7.

10. Swartz R.D. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a review of the pathogenesis and approaches to treatment. Am J Kidney Dis. 2009; 54 (3): 546-53.

11. Mertens S., Zeegers A.G., Wertheimer P.A., Hendriksz T.R., van Bommel E.F. Efficacy and complications of urinary drainage procedures in idiopathic retroperitoneal fibrosis complicated by extrinsic ureteral obstruction. Int J Urol. 2014; 21 (3): 283-8.

12. Scheel P.J. Jr., Piccini J., Rahman M.H., Lawler L., Jarrett T. Combined prednisone and mycophenolate mofetil treatment for retroperitoneal fibrosis. J Urol. 2007; 178 (1): 140-3.

13. Swartz R.D., Lake A.M., Roberts W.W., Faerber G.J., Wolf J.S. Jr. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a role for mycophenolate mofetil. Clin Nephrol. 2008; 69 (4): 260-8.

14. Iyoki T., Maehana T., Tanaka T., Yamamoto M., Takahashi H., Masumori N. Clinical Evaluation of Diagnostic and Treatment Protocol of Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis Incorporating Consideration of Possible IgG4-Related Disease. Hinyokika Kiyo. 2017; 63 (11): 449-54.