Робот-ассистированное подвздошно-глубокобедренное шунтирование у пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей (клиническое наблюдение)

Резюме

Представлено первое наблюдение успешно выполненного робот-ассистированного подвздошно-глубокобедренного шунтирования у пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ-ангиография) брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей у него выявлены критический стеноз наружной подвздошной артерии (до 80%), окклюзия поверхностной бедренной и стеноз глубокой бедренной артерии (70% справа), а также окклюзия артерий голени. 10 октября 2019 г. пациенту было выполнено подвздошно-глубокобедренное шунтирование с помощью роботической системы DaVinci.

На контрольной МСКТ-ангиографии артерий нижних конечностей через 6 сут после операции визуализирована картина функционирующего подвздошно-глубокобедренного шунта справа. Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует возможность выполнения, эффективность и безопасность робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии.

Ключевые слова:роботическая хирургия, робот-ассистированная сосудистая хирургия, DaVinci

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Гавриленко А.В., Аль-Юсеф Н.Н., Абрамян А.В., Магомедова Г.Ф., Семенякин И.В. Робот-ассистированное подвздошно-глубокобедренное шунтирование у пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей (клиническое наблюдение) // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 108-111. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-108-111
Статья поступила в редакцию 03.12.2019. Принята в печать 05.02.2020.

За последние десятилетия хирургическое лечение больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей достигло значительного прогресса [1-3]. "Золотым стандартом" лечения больных с облитерирующим атеросклерозом являются открытые реконструктивные операции.

Однако сегодня в хирургии начинают широко применяться роботические системы: робот-ассистированные технологии используются в урологии, онкологии, проктологии, гинекологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Их применение может повысить точность и эффективность выполнения сложных задач и сократить время обучения выполнения операций на аорто-бедренном сегменте [4].

В статье представлен случай успешно выполненного робот-ассистированного подвздошно-глубокобедренного шунтирования на правой нижней конечности с помощью робот-ассистированной хирургической системы DaVinci.

Клиническое наблюдение

Пациент, 65 лет, поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах на правой нижней конечности, дистанция безболевой ходьбы составляла 50-100 м. Длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами артериального давления до 200/100 мм рт.ст. Адаптирован к уровню 120-130/80-90 мм рт.ст.

Анамнез с 2015 г., за медицинской помощью не обращался, обследование не проводилось. С течением времени дистанция безболевой ходьбы сократилась до 50-100 м. В 2019 г. при обследовании по данным мультиспиральной компьютерной томографии брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (МСКТ-ангиография) обнаружена КТ-картина критического стеноза наружной подвздошной артерии (до 80%), окклюзии поверхностной бедренной и стеноза глубокой бедренной артерии (70% справа), а также окклюзия артерий голени (рис. 1).

Рис. 1. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей до операции

Fig. 1. MSCT angiography with 3D reconstruction of the infrarenal aorta and lower limb arteries before surgery

Диагноз: атеросклероз; критический стеноз наружной подвздошной артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии, стеноз глубокой артерии бедра справа; окклюзия тибиальных артерий.

Осложнение основного заболевания: хроническая ишемия правой нижней конечности III степени. Операцию проводили под многокомпонентной сбалансированной анестезией с искусственной вентиляцией легких.

Операцию условно разделили на 3 этапа. Первым этапом в скарповском треугольнике справа выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Вторым этапом выполнен разрез кожи длиной 2 см выше пупка. Тупым и острым путем под визуальным и тактильным контролем осуществлен доступ в брюшную полость, установлен 12-миллиметровый троакар, достигнут пневмоперитонеум до 15 мм вод.ст. В брюшную полость через просвет ранее установленного троакара проведена оптика. При давлении СО2 15 мм вод.ст. под визуальным контролем введены 3 роботических порта, согласно стандартной технике расположения портов. Правее от пупка установлен дополнительный (ассистентский) троакар. В 3 порта помещены роботические манипуляторы. Выделены бифуркация аорты и правая общая подвздошная артерия (ОПА). После системной гепаринизации 5000 ЕД наложены сосудистые зажимы, при интраперитонеальном дуплексном сканировании установлено отсутствие кровотока между сосудистыми зажимами. В брюшную полость заведен сосудистый протез Vascutek 8×40 мм. Проведена артериотомия ОПА, наложен проксимальный анастомоз между артерией и синтетическим протезом по типу "конец в бок" нитью пролен 4/0. Дистальный конец протеза забрюшинно выведен в рану на бедре (рис. 2).

Третьим этапом выполнена артериотомия общей бедренной артерии (ОБА) с переходом на глубокую бедренную артерию (ГБА). Наложен дистальный анастомоз между синтетическим протезом и ГБА по типу "конец в бок" нитью пролен 5/0. Установлен дренаж в живот через разрез, в который ранее был установлен 12-миллиметровый порт в левой половине живота. Установлен дренаж в рану на бедре. Послойно ушиты раны на бедре и животе. Наложены асептические повязки.

Объем кровопотери составил 100 мл. Время пережатия аорты - 35 мин.

Продолжительность операции 3 ч 55 мин.

При контрольной МСКТ-ангиографии артерий нижних конечностей через 6 сут после операции визуализирована КТ-картина функционирующего подвздошно-глубокобедренного шунта справа (рис. 3).

Рис. 3. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей после операции 

Fig. 3. MSCT angiogram with 3D-reconstruction of the infrarenal aorta and lower limb arteries after surgery

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после оперативного вмешательства.

Обсуждение

Оптимальным условием для проведения робот-ассистированных операций был достаточный промежуток между кальцинатами в инфраренальном отделе аорты для адекватного пережатия без риска повреждения стенки артерий. В ходе проведенной операции были установлены преимущества и недостатки использования робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии.

К преимуществам подобных операций можно отнести повышенную точность, визуализацию и маневренность манипуляторов, которые практически не имеют границ в плоскостях движений [5], а также снижение травматичности хирургической операции, что позволяет сократить количество койко-дней.

К недостаткам роботизированной технологии можно отнести высокую начальную стоимость роботизированной системы и дополнительную стоимость расходных материалов [6], а также продолжительность операции, которая несколько выше, чем при классических операциях. Однако при регулярном использовании роботических систем и накоплении опыта работы с робот-ассистированными системами в сосудистой хирургии продолжительность этих операций снизится до уровня классических операций, возможно, даже станет меньше.

Заключение

Таким образом, 10.10.2019 в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" впервые было выполнено подвздошно-глубокобедренное шунтирование с помощью роботической системы DaVinci. Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует возможность выполнения, эффективность и безопасность робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии. Такой подход может значительно расширить возможности сосудистых хирургов при выполнении различных сосудистых реконструкций.

Литература

1. Покровский А.В., Сапелкин С.ВРоль новых медицинских технологий в ангиологии и сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Т. 14, No 1. С. 9-12.

2. Дземешкевич С.ЛАкадемик Б.ВПетровский в хирургии // ХирургияЖурнал имН.ИПирогова. 2013. No 2. С. 4-7.

3. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лепшоков М.КРоль пластики глубокой артерии бедра в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей // Анналы хирургии 2017. Т. 22, No 6. С. 321-328. doi: 10.18821/1560-9502-2017-22-6-321-328.

4. Antoniou G.A., Riga C.V., Mayer E.K., Cheshire N.J., Bicknell C.D. Clinical applications of robotic technology in vascular and endovascular surgery // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 53, N 2. P. 493-499. doi: 10.1016/ j.jvs.2010.06.154.

5. Mehrabi A., Yetimoglu C.L., Nickkholgh A., Kashfi A., Kienle P., Konstantinides L. et al. Development and evaluation of a training module for the clinical introduction of the da Vinci robotic system in visceral and vascular surgery // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20, N 2. P. 1376- 1382. doi: 10.1007/s00464-005-0612-9.

6. Karamanoukian R.L., Bui T., McConnell M.P., Evans G.R., Karamanoukian H.L. Transfer of training in robotic-assisted microvascular surgery // Ann. Plast. Surg .2006. Vol. 57. P. 662-665. doi: 10.1097/ 01.sap.0000229245.36218.25.