Преабилитация в кардиохирургии

Резюме

Операции на открытом сердце уже давно перестали быть экзотическими процедурами, они выполняются все чаще, становятся более сложными, показания к ним непрерывно расширяются. В то же время пациенты кардиохирургического профиля становятся старше и, как правило, страдают от целого комплекса сопутствующих хронических заболеваний, нередко имеют белково-энергетическую недостаточность и снижение функционального физического резерва при поступлении в стационар.

В контексте концепции ускоренного восстановление после операции - Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), предложенной еще в 1990-х гг. Henrik Kehlet, с целью улучшения исходов лечения наряду с разработкой новых терапевтических приемов немаловажной представляется оптимизация предоперационного статуса пациентов (физического, нутриционного, психоэмоционального).

В статье представлен обзор современных представлений о возможностях мультимодальных комплексов предоперационной подготовки - преабилитации и перспективы развития данного направления периоперационной медицины.

Ключевые слова:кардиохирургия, предоперационная подготовка, белково- энергетическая недостаточность, нутриционный статус, реабилитация, преабилитация

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пасюга В.В., Демин Д.А., Демина Е.В., Желтова Е.В., Кадыкова А.В., Тарасов Д.Г., Лейдерман И.Н. Преабилитация в кардиохирургии // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 112-121. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-112-121
Статья поступила в редакцию 02.12.2019. Принята в печать 05.02.2020.

Как правило, пациенты после кардиохирургической операции проходят целый комплекс реабилитационных мероприятий, включающих специальную программу физических упражнений и модификацию образа жизни. Внедрение таких программ кардиореабилитации показало свою эффективность в снижении числа повторных госпитализаций, улучшении качества жизни и уменьшении сердечно-сосудистой смертности [1-3].

Успех подобных реабилитационных комплексов вызвал большой интерес к профилактической, превентивной реабилитации - преабилитации и ее возможному влиянию на исходы лечения [4].

Кроме того, клиническая актуальность программ преабилитации в немалой степени связана с повышением возраста, частоты сопутствующих хронических заболеваний пациентов, ожидающих операцию на сердце и потенциально негативного влияния вышеуказанных факторов риска на исходы лечения [5].

Чем старше пациент, тем выше риск возникновения послеоперационных осложнений, длительность его пребывания в стационаре и 30-дневная летальность [6].

Хрупкость пациента: определение и оценка

Хрупкость (frailty) можно определить как обусловленное старением снижение способности к восстановлению после воздействия патогенного или ятрогенного стрессора [7]. Хрупкость проявляется общей слабостью, снижением физической активности и органных резервов в целом. Хотя хрупкость с возрастом повышается, не всегда она только им обусловлена, находят все больше доказательств того, что хрупкость и сопутствующие заболевания - более важные предикторы неблагоприятных исходов, чем возраст сам по себе.

Хрупкость пациента ассоциируется с 5-кратным повышением вероятности больших осложнений в кардиохирургии и является сильным предиктором однолетней выживаемости [8-10].

В патобиологии хрупкости пациента ведущая роль отводится дисрегуляции метаболизма, иммунной и эндокринной систем [11].

Похожие процессы происходят при обычном старении, но если клеточные изменения при физиологическом старении и апоптозе носят более распространенный характер, то при прогрессировании хрупкости проявляется дисфункция энергетического метаболизма и мышечной активности [12-14].

Это приводит к метаболическому, нутритивному дефициту и в конечном счете к саркопении, определяемой как снижение мышечной массы, сопровождаемой снижением мышечной силы и производительности [15]. Ситуация усугубляется при воздействии стресс-факторов, например, таких как хирургическое вмешательство, после которого снижается как физическая активность, так и нутритивный статус [16].

Хронические заболевания способствуют стимуляции иммунной и симпатической систем, приводя к развитию воспалительной реакции и повышению уровней интерейкина-6 и C-реактивного протеина, лейкоцитоза, что потенцирует клеточную и органную дисфункцию у хрупких пациентов [17].

На фоне развивающегося воспаления в системе гемостаза возникает дисрегуляция, а также проявляются условия для электрической негомогенности миокарда и его склонность к аритмиям [18-20].

Другие биомаркеры, включая низкий уровень витамина D, повышение отношения кортизол/дегидроэпиандростерон, а также увеличение уровня C-гликозилтриптофана, тоже изучают в качестве предикторов хрупкости [17, 21].

Предложено множество способов оценки хрупкости пациентов [14, 22-27]. Sundermann и соавт. объединили несколько шкал, описав критерии комплексной оценки хрупкости - Comprehensive Assessment of Frailty (CAF score), которые включали оценку физического фенотипа (шкала Fried) и некоторых лабораторных показателей (см. таблицу) [14, 25].

Шкала CAF показала значимую корреляцию с 30-дневной летальностью [AUC (ROC) 0,71] [25].

Шкала получилась очень громоздкой и требовала 10-20 мин для оценки одного пациента, поэтому авторы упростили ее, отобрав самые предиктивные компоненты, и создали шкалу FORECAST (Frailty predicts death One yeaR after Elective CArdiac Surgery Test), которая включала способность поднять стул (3 раза на время), слабость (чувство слабости, которое пациент испытал в последние 2 нед), способность подняться по лестнице (максимально возможное количество этажей), шкалу клинической оценки хрупкости и уровень креатинина. FORECAST лучше предсказала летальность через 1 год после плановой кардиохирургии, чем EUROSCORE или STS (площадь ROC-кривой - 0,76 vs 0,67 и 0,67 соответственно) [27].

Хрупкость пациентов в кардиохирургии

D.H. Lee и соавт. [28] в одноцентровом проспективном исследовании функционально измеряли хрупкость и клинические данные пациентов, подвергнутых кардиохирургическим вмешательствам.

Хрупкость определяли как нарушение повседневной активности - индекс Катца [29]: оценка способности самостоятельно передвигаться, принимать пищу, пользоваться ванной, туалетом, одеваться и наличие деменции (подтвержденной документально).

Из 3826 пациентов, включенных в исследование, критериям хрупкости удовлетворили 157 (4,1%) пациентов. Хрупкие пациенты были старше, чаще женского пола и имели многочисленные факторы риска неблагоприятного исхода. Используя логистическую регрессию, авторы выявили, что хрупкость - независимый предиктор госпитальной летальности [отношение шансов (ОШ) - 1,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1-3,0 (р=0,03)] и перевода пациента для выхаживания в другое лечебное учреждение (ОШ 6,3; 95% ДИ 4,2-9,4;р=0,0001), а также снижения среднесрочной выживаемости (ОШ 1,5; 95% ДИ 1,1-2,2; р=0,01).

Авторы делают вывод, что предоперационная оценка хрупкости позволит выделить подгруппу пациентов, которой требуется особое внимание и для которой возможны альтернативные методы терапии.

В когортном (пациенты старше 70 лет) многоцентровом проспективном исследовании Afilalo J. и соавт. [30] скорость ходьбы на 5 м оценивалась как клинический маркер хрупкости для улучшения прогноза летальности и осложнений у пожилых пациентов, которым предстояло кардиохирургическое вмешательство.

В когорту вошел 131 пациент (66% мужчины) со средним возрастом 75,8±4,4 года. 60 (46%) пациентов классифицированы как "медленные", прошедшие 5 м более чем за 6 с, в этой группе женщины встречались чаще, чем в группе с "быстрой" походкой (43 против 25%; р=0,03), как и пациенты с сахарным диабетом (50 против 28%; р=0,01). Авторы пришли к выводу, что медленная походка - независимый предиктор композитной конечной точки: летальности и больших осложнений после кардиохирургических вмешательств (коррекция по шкале риска STS) (ОШ 3,05; 95% ДИ 1,23-7,54; р=0,002) [30].

Негативное влияние хрупкости также проявляется в группе пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, которым планировалась имплантация ассистирующих устройств для левого желудочка. В недавнем систематическом обзоре G. Tse и соавт. показано, что в группе хрупких пациентов значительно больше длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - средняя разница 45±6 ч (р<0,001). И даже если наличие хрупкости не предсказывало повышения краткосрочной летальности, отсроченная летальность у этой группы пациентов была значимо выше (ОШ 1,44; 95% ДИ 1,15-1,80; р=0,001) [31].

Концепция ускоренного восстановления после операции

Концепция ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS) является мультимодальным комплексом мероприятий в периоперационном периоде, направленным на сокращение периода восстановления пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, снижение количества осложнений, с ним связанных, и как можно более ранний возврат к обычной жизненной активности [32-34].

Эффективность протоколов ERAS была доказана для многих хирургических направлений (общая хирургия, онкология и пр.) [32].

Для создания программы ERAS в кардиохирур- гической практике была основана некоммерческая организация (ERAS Cardiac Society), усилиями и при поддержке которой опубликованы рекомендации по периоперационной терапии кардиохирургических пациентов [35].

Предоперационной подготовке пациента в концепции ERAS уделяется большое внимание. Наряду с оптимизацией лекарственной терапии (контроль артериального давления, коррекция гипергликемии при сахарном диабете, лечение железодефицитной анемии, отказ от курения) можно выделить несколько направлений в комплексе мультимодальной преабилитации кардиохирургических пациентов [36-38].

К ним относятся:

  • физическая преабилитация (аэробные нагрузки, респираторный тренинг);
  • оптимизация нутритивного статуса пациента; 
  • социопсихологическая подготовка.

Идеальная программа преабилитации должна включать воздействие на все аспекты психосоматического здоровья пациента, но изучалось и влияние мономодальных тренингов.

Физическая преабилитация

Одно из первых рандомизированных контролируемых исследований, посвященных физической преабилитации, провели H.M. Arthur и соавт. из Канады [39]. 249 пациентов, ожидающих плановое аортокоронарное шунтирование (АКШ), были рандомизированы в 2 группы. В группе исследования минимум за 10 нед до операции пациенты дважды в неделю занимались с инструктором по 90 мин и в ходе индивидуально подобранных аэробных упражнений достигали частоты сердечных сокращений (ЧСС) 40-70% от максимальной, психологическая подготовка начиналась в среднем за 8 нед до вмешательства. Пациенты, прошедшие программу преабилитации, имели меньшую длительность госпитализации (5 против 6 дней; p=0,002), а также лучшую оценку качества жизни через полгода после операции [39].

В рандомизированном контролируемом исследовании E.H. Hulzebos и соавт. изучали влияние респираторного тренинга на частоту развития легочных осложнений после планового АКШ [40]. В исследование были включены 275 пациентов. В интервенционной группе (n=140) пациенты ежедневно по 20 мин занимались тренировкой инспираторной мускулатуры, начиная минимум за 2 нед до операции. По итогам исследования авторы делают вывод о том, что тренировка инспираторной мускулатуры за 2-4 нед до АКШ хорошо переносится пациентами. Респираторный тренинг приводит к снижению легочных осложнений и длительности пребывания в стационаре.

Легочные осложнения отмечены у 25 (18%) пациентов в группе исследования и у 48 (35%) пациентов в контрольной группе (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,32-0,92). Пневмонию констатировали у 9 (6,5%) пациентов в группе исследования и у 22 (16,1%) пациентов в контрольной группе (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,19-0,84). Медиана времени госпитализации составила 7 дней (от 5 до 41 дня) в группе интервенции и 8 дней (от 6 до 79 дней) в группе обычной терапии (р=0,02) [40].

В контролируемом рандомизированном исследовании А.Е. Баландюк и И.А. Козлов изучали влияние побудительной спирометрии в группе из 65 пациентов, которым предстояло плановое АКШ. В группе исследования пациентам начинали сеансы побудительной спирометрии за 48 ч до операции. В интервенционной группе реже развивалась артериальная гипоксемия (13,9 против 32%; p<0,05) и время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) было меньше (7,3 против 10,4 ч; p<0,05) [41].

В небольшом рандомизированном исследовании S. Savci и соавт., включавшем 46 пациентов, поступивших на АКШ, оценивали, как влияет тренинг инспираторной мускулатуры в пред- и послеоперационном периоде на функцию внешнего дыхания, тест 6-минутной ходьбы и качество жизни на 5-е сутки после операции. Отмечено позитивное влияние респираторного тренинга на все эти показатели [42].

В систематическом обзоре исследований, посвященных предоперационному использованию побудительной спирометрии, приведено 7 исследований с общим числом участников 592. Авторы не находят убедительных данных о пользе инспираторного тренинга перед плановым АКШ и одновременно говорят о необходимости дальнейшего изучения данного направления [43].

3 исследования показали явные преимущества программы преабилитации за 3-4 нед до операции в контексте ERAS у пациентов некардиохирургического профиля [35, 44-46].

Эффективность внедрения комплекса физической преабилитации в кардиохирургии требует дальнейшего более глубокого изучения, исследования, которые завершены к настоящему времени, не- многочисленны, используют разные оценочные инструменты, что ограничивает силу рекомендаций.

Нутритивная поддержка

Нутритивная недостаточность (НН) ассоциируется с увеличением времени пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной тераппи (ОРИТ) и госпитализации, длительности ИВЛ, повышением частоты послеоперационных кардиальных и инфекционных осложнений, а также частоты возникновения различных форм делирия [47-50].

Ввиду отсутствия универсальных критериев, определяющих НН, частота ее встречаемости у кандидатов на плановое кардиохирургическое вмешательство колеблется от 1,2 до 46,4% [51-54]. Белково-энергетическая недостаточность наряду с дефицитом ряда витаминов и микроэлементов развивается из-за их сниженного поступления или мальабсорбции [55].

Нарушение питания у хирургической популяции пациентов можно определить по индексу массы тела (ИМТ) <18,5 кг/мили снижению массы тела более чем на 10% обычной, индексу тощей массы <14,6 кг/мдля женщин и <16,7 кг/му мужчин [55].

Особенности комплекса патофизиологических феноменов, сопровождающих кардиохирургическое вмешательство, актуализируют значение нутритивной поддержки у этой категории пациентов. Выраженное системное воспаление, которое сопровождает экстракорпоральное кровообращение и хирургическую травму, а также хроническая сердечная недостаточность часто приводят к мальабсорбции и интестинальной недостаточности из-за отека кишечной стенки [56].

Разработано множество шкал оценки нутриционного статуса кардиохирургических пациентов. Стандартизированные шкалы, такие как Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini-Nutritional Assessment (MNA), Subjective Global Assessment (SGA), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) и Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ), подтвердили свою прогностическую ценность в некоторых клинических сценариях, но ни одна из них не имеет достаточной специфичности и чувствительности, чтобы быть признанной в качестве "золотого стандарта" [57-61].

Инкорпорация MUST в мультивариационную модель вместе со шкалой Euroscore значительно повысила предиктивную способность последней [60].

Биомаркеры нутритивной недостаточности

Исходный уровень плазменного альбумина является независимым предиктором послеоперационной летальности и осложнений в кардиохирургии [62].

Гипоальбуминемия ассоциируется с печеночной, сердечной кахексией или с застойной сердечной недостаточностью примерно у половины кардиологических пациентов [63]. Во всех случаях гипоальбуминемия повышает вероятность нозокомиальных инфекций, послеоперационной органной дисфункции и летальности [62-64].

Концентрация альбумина <35 г/л ассоциировалась с повышением летальности через 1 год после пересадки сердца [64].

В последнее время интерес исследователей обращен на преальбумин (также именуемый транстиретином, или транспортным тироксином, и ретиноловым протеином) как на маркер НН. Снижение уровня преальбумина <200 мг/л ассоциируется с увеличением частоты инфекционных осложнений и длительности ИВЛ в кардиохирургической практике [65]. Уровни преальбумина и альбумина снижаются при стресс-ответе, оба имеют ограничения в диагностике из-за отсутствия специфичности.

Эти острофазовые белки и их концентрация колеблются в зависимости от степени выраженности послеоперационного воспалительного ответа, длительности искусственного кровообращения, гемодилюции, нефротического синдрома [66-69].

Время полужизни преальбумина составляет 2 дня по сравнению с 20 днями у альбумина, поэтому он рассматривается как более надежный и оперативный биомаркер НН. Хотя в последних рекомендациях ESPEN в этом качестве фигурирует альбумин [70, 71].

Измеряемый с помощью метода биоэлектрического импеданса фазовый угол тоже изучается как потенциальный индикатор НН [72-75]. Биоэлектрическая импедансная спектроскопия косвенно вычисляет безжировой мышечный индекс как маркер нутритивного статуса: чем меньше его значение, тем меньше мышечная масса, тем, как правило, хуже исход лечения.

Биоэлектрическая импедансная спектроскопия также может быть полезна при определении распределения свободной воды, тканевого отека, выявляя пациентов группы риска, которым для профилактики органной дисфункции показана оптимизация водного баланса [75]. К тому же это полезный инструмент для определения степени выраженности саркопении и недостаточности питания у кардиохирургических пациентов [76].

Для оценки мышечной ткани перед операцией используют также методы визуализации. Компьютерную томографию используют для расчета общей площади поясничной мышцы как маркера НН, саркопении и хрупкости. Малая площадь поясничной мышцы ассоциировалась с большей частотой осложнений и летальности и являлась показанием к оптимизации нутритивного статуса пациентов [77, 78].

Различные предоперационные нутритивные интервенции, например обогащение пищи антиоксидантами, ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами, потенциально могут снизить риск послеоперационных осложнений.

В одном из недавних исследований показано, что длительное (1 год) использование диеты, обогащенной антиоксидантами (фрукты и овощи, крупы и рыба), приводило к снижению частоты послеоперационной фибрилляции предсердий [79].

Средиземноморская диета, обогащенная фруктами, овощами, растительными жирами и сложными углеводами, улучшает течение сахарного диабета и артериальной гипертензии перед кардиохирургическим вмешательством [80].

Образовательные диетологические программы предоперационной подготовки могут быть эффективными для улучшения физического статуса и снижения избыточной массы тела [81].

Имеется немало свидетельств персистирующего дефицита различных нутриентов, особенно витамина D, фолиевой кислоты, коэнзима Q10, цианокобаламина и железа у пациентов, ожидающих операцию на сердце [82, 83].

В ставшем уже классическим исследовании Otaki (1994) показано, что предоперационная нутритивная поддержка у пациентов с сердечной кахексией (оптимизация питания per os в комбинации с парентеральным питанием) позволяла снизить летальность (с 57 до 17%; р<0,05) и частоту возникновения дыхательной недостаточ- ности [83].

Комбинированные нутритивные стратегии, включающие иммуностимулирующее добавки (ω-3, рибонуклеиновая кислота и L-аргинин), эффективны для профилактики инфекционных осложнений, снижения времени пребывания в ОРИТ, даже если их начинают применять за 5 дней до операции [85].

Диета - это модифицируемый фактор кардиоваскулярного риска, который в свою очередь может модулировать хронический воспалительный ответ [86].

Необходимо разработать адекватный предоперационный нутритивный скрининг для всех пациентов, нуждающихся в кардиохирургии, для создания индивидуальной программы питания при НН в предоперационном периоде [87, 88].

Психосоциальная поддержка

Известно, что депрессия и тревога являются факторами риска кардиоваскулярных заболеваний (заболеваемость, прогрессирование, смертность). Так, эмоциональные нарушения (прежде всего депрессия и тревога) встречаются у 19-66% пациентов с инфарктом миокарда, при этом "цена" депрессии - 4-кратное повышение риска смерти в течение 6 мес [89, 90]. Также имеются данные о влиянии аффективных нарушений на исходы кардиохирургических операций. В исследовании J.A. Blumentha и соавт. среди 817 пациентов, перенесших АКШ, за средний период наблюдения 5,2 года отмечено 122 (15%) случая смерти [91]. 310 (38%) пациентов соответствовали критерию депрессии (шкала CES-D >16): у 213 (26%) пациентов выявлена легкая депрессия (CES-D 16-26), у 97 (12%) - умеренно-тяжелая депрессия (CES-D >27). Анализ выживаемости с учетом возраста, пола, количества трансплантатов, диабета, курения, фракции выброса левого желудочка и перенесенного инфаркта миокарда показал, что пациенты с умеренной/тяжелой депрессией в начале исследования имели более высокие показатели смертности, чем пациенты без депрессии (ОР 2,4; 95% ДИ 1,4-4,0; p=0,001) [91].

Frailty ABC’S - проспективное многоцентровое когортное исследование пожилых пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство (АКШ и/или клапанная хирургия). В общей сложности 148 пациентов (возраст - 75,8±4,4 года; 34% женщин) были оценены за 2 дня до операции по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Высокий уровень тревоги (HADS >11) имел место у 7% пациентов. После поправки на возраст, пол, симптомы депрессии и риск по STS предоперационная тревога осталась независимым предиктором послеоперационной летальности или серьезных осложнений: инсульт, почечная недостаточность, длительная ИВЛ, глубокая стернальная инфекция, необходимость повторной операции) (ОШ 5,1; 95% ДИ от 1,3 до 20,2; р=0,02) [92].

Отрицательная взаимосвязь между тревогой и нежелательными явлениями имеет свои патофизиологические механизмы, которые могут быть физиологическими (гиперкортизолемия, инсулинорезистентность, симпатическая дисрегуляция с дестабилизацией артериального давления), психологическими (склонность к курению, алкоголю, неприверженность к приему лекарств, малая мобильность) и ятрогенными (кардиотоксичность антидепрессантов) [93].

Таким образом, необходима быстрая оценка эмоционального статуса (интервью, шкалы) в ходе предоперационного обследования, что позволит спланировать подготовку пациента (образовательные программы и психологическая подготовка, освоение методик релаксации, психо- и фармакотерапия).

Сейчас в ходу несколько исследований, посвященных преабилитации в кардиохирургии (TAVR- Prehab: NCT 03107897 and PERFORM TAVR: NCT 03522454), целью которых является оценка эффективности преабилитации перед транскатетерным протезированием аортального клапана (TAVI) в снижении частоты послеоперационных осложнений.

В рандомизированном исследовании (n=244) PREHAB (NCT 02219815) будет изучено влияние аэробных упражнений (дважды в неделю) и образовательных программ, начатых как минимум за 8 нед, на однолетние исходы у хрупких пациентов, ожидающих АКШ или операцию на клапанах сердца [94].

В исследовании Derek King Wai Yau (n=164) также будет изучено влияние физических упражнений, проводимых с инструктором дважды в неделю, начатых за 6-10 нед до предполагаемого вмешательства. Первичные точки - оценка качества восстановления после операции (15-item Quality of Recovery questionnaire) на 3-и послеоперационные сутки, количество дней, проведенных дома в течение 30-дневного послеоперационного периода, и изменения в оценке WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (исход, 1 и 3 мес после операции). Вторичные точки - большие сердечные и церебральные события, уровень психологического дистресса, качество жизни, связанное со здоровьем, и стоимость лечения [95].

Заключение

Важно еще раз подчеркнуть, что кардио- хирургия - это зона повышенного риска: исходы оперативного лечения зависят от множества факторов, а порой и от стечения обстоятельств. Оптимальность выбранной хирургичсекой тактики, потенциально шокогенные осложнения, такие как кровотечение, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, инфекция, - это только частично модифицируемые события. При прочих равных условиях вероятность благоприятного исхода будет зависеть в том числе и от предоперационного статуса пациента (физического, нутриционного, психоэмоционального), его жизненной силы или хрупкости. А учитывая тот факт, что пациенты часто попадают в поле зрения кардиолога за несколько месяцев до операции, задача внедрения мультимодальных стратегий преабилитации в плановой кардиохирургии весьма актуальна и практически значима.

Литература

1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997; 78: 606-17.

2. McCann M., Stamp N., Ngui A., et al. Cardiac Prehabilitation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019; 33 (8): 2255-65. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.01.023.

3. Anderson L., Thompson D.R., Oldridge N., et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 1: CD001800.

4. Brown P.P., Kugelmass A.D., Cohen D.J., et al. The frequency and cost of complications associated with coronary artery bypass grafting surgery: Results from the United States Medicare program. Ann Thorac Surg. 2008; 85: 1980-6.

5. Thorsteinsson K., Fonager K., Merie C., et al. Agedependent trends in postoperative mortality and preoperative comorbidity in isolated coronary artery bypass surgery: A nationwide study. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 49: 391-7.

6. Wang W., Bagshaw S.M., Norris C.M., et al. Association between older age and outcome after cardiac surgery: A population-based cohort study. J Cardiothorac Surg. 2014; 9: 177.

7. Kim S., Jazwinski S.M. Quantitative measures of healthy aging and biological age. Healthy Aging Res. 2015; 4: 26.

8. Chen X., Mao G., Leng S.X. Frailty syndrome: An overview. Clin Interv Aging. 2014; 9: 433-41.

9. Bonnet V., Boisselier C., Saplacan V., et al. The role of age and comorbidities in postoperative outcome of mitral valve repair: A propensity-matched study. Medicine. 2016; 95: e3938.

10. SepehriA.,BeggsT.,HassanA.,etal.Theimpact of frailty on outcomes after cardiac surgery: A systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148: 3110-7.

11. Afilalo J., Alexander K.P., Mack M.J., et al. Frailty assessment in the cardiovascularcare of older adults. J Am Coll Cardiol. 2014; 63: 747-62.

12. Graham A., Brown C.H. Frailty, aging, and cardiovascular surgery. Anesth Analg. 2017; 124: 1053-60.

13. Coppe J.P., Desprez P.Y., Krtolica A., et al. The senescence-associated secretory phenotype: The dark side of tumor suppression. Annu Rev Pathol. 2010; 5: 99-118.

14. Koh L.Y., Hwang N.C. Frailty in Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019; 33 (2): 521-31. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.02.032.

15. Santilli V., Bernetti A., Mangone M., et al. Clinical definition of sarcopenia. Clin Case Mineral Bone Metab. 2014; 11: 177-80.

16. Cesari M., Leeuwenburgh C., Lauretani F., et al. Frailty syndrome and skeletal muscle: Results from the Invecchiare in Chianti study. Am J Clin Nutr. 2006; 83: 1142-8.

17. Baylis D., Bartlett D.B., Syddall H.E., et al. Immune-endocrine biomarkers as predictors of frailty and mortality: A 10-year longitudinal study in community-dwelling older people. Age. 2013; 35: 963-71.

18. Phan H.M., Alpert J.S., Fain M. Frailty, inflammation, and cardiovascular disease: Evidence of a connection. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 101-7.

19. Van Epps P., Oswald D., Higgins P.A., et al. Frailty has a stronger association with inflammation than age in older veterans. Immun Ageing. 2016; 13: 27.

20. Tse G., Yan B.P., Chan Y.W., et al. Reactive oxygen species, endoplasmic reticulum stress and mitochondrial dysfunction: The link with cardiac arrhythmogenesis. Front Physiol. 2016; 7: 313.

21. Menni C., Kastenmuller G., Petersen A.K., et al. Metabolomic markers reveal novel pathways of ageing and early development in human populations. Int J Epidemiol. 2013; 42: 1111-9.

22. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56: M146-56.

23. Brown M., Sinacore D.R. Physical and performance measures for the identification of mild to moderate frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005; 55: M350-5.

24. Rockwood K., Song X., MacKnight C., et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Can Med Assoc J. 2005; 173: 489-95.

25. Sundermann S., Dademasch A., Praetorius J., et al. Comprehensive assessment of frailty for elderly high-risk patients undergoing cardiac surgery. Eur J Car- diothorac Surg. 2011; 39: 33-7.

26. Rowe R., Iqbal J., Murali-Krishnan R., et al. Role of frailty assessment in patients undergoing cardiac interventions. Open Heart. 2014; 1:e000033.

27. Sundermann S., Dademasch A., Rastan A., et al. One-year follow-up of patients undergoing elective cardiac surgery assessed with the Comprehensive Assessment of Frailty test and its simplified form. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 13: 119-23.

28. Lee D.H., Buth K.J., Martin B.J., et al. Frail pa- tients are at increased risk for mortality and prolonged institutional care after cardiac surgery. Circulation. 2010; 121: 973-8.

29. Katz S. Assessing self-maintenance: Activities of daily living, mobility, and instrumental activities of daily living. J Am Geriatr Soc. 1983; 31: 721-7.

30. Afilalo J., Eisenberg M.J., Morin J.F., et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1668-76.

31. Tse G., Gong M., Wong S.H., et al. Frailty and clinical outcomes in advanced heart failure patients undergoing left ventricular assist device implantation: A systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2018; 19: 255-61.

32. Ljungqvist O., Scott M., Fearon K.C., et al. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg. 2017; 152 (3): 292-8. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4952.

33. Eskicioglu C., Forbes S.S., Aarts M.A., et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) programs for patients having colorectal surgery: a meta-analysis of randomized trials. J Gastrointest Surg. 2009; 13 (12): 2321-9. doi: 10.1007/s11605-009-0927-2.

34. Lassen K., Soop M., Nygren J., et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg. 2009; 144 (10): 961-9. doi: 10.1001/archsurg.2009.170.

35. Engelman D.T., Ben Ali W., Williams J.B. Guide- lines for Perioperative Care in Cardiac Surgery Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surg. doi: 10.1001/jamasurg.2019.1153.

36. Scheede-Bergdahl С., Minnella E.M., Carli F., et al. Multi-modal prehabilitation: addressing the why, when, what, how, who and where next? Anaesthe- sia. 2019; 74 (Suppl. 1): 20-6. doi: 10.1111/anae. 14505.

37. Santa Mina D., Clarke H., Ritvo P., et al. Effect of total-body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2014; 100: 196-207.

38. Nicholson A., Lowe M.C., Parker J., et al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients. Br J Surg. 2014; 101: 172-88.

39. Arthur H.M., Daniels C., McKelvie R., et al. Effect of a preoperative intervention on preoperative and post-operative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000; 133: 253-62.

40. Hulzebos E.H., Helders P.J., Favié N.J., et al. Pre- operative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006; 296 (15): 1851-7.

41. Balandiuk A.E., Kozlov I.A. Incentive spirometry for preoperative preparation of cardiac patients: 036. Eur J Anaesthesiol. 2004; 21: 3-4.

42. Savci S., Degirmenci B., Saglam M., et al. Shortterm effects of inspiratory muscle training in coronary artery bypass graft surgery: A randomized controlled trial. Scandinavian Cardiovasc J. 2011; 45: 286-93.

43. Freitas E.R., Soares B.G., Cardoso J.R., et al. Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft. Cochrane Data-base Syst Rev. 2012; 9: CD004466.

44. Barberan-Garcia A., Ubré M., Roca J., et al. Personalised prehabilitation in high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: a randomized blinded controlled trial. Ann Surg. 2018; 267 (1): 50-6. doi: 10.1097/SLA. 0000000000002293.

45. Li C., Carli F., Lee L., et al. Impact of a trimodal prehabilitation program on functional recovery after colorectal cancer surgery: a pilot study. Surg Endosc. 2013; 27 (4): 1072-82. doi: 10.1007/s00464-012- 2560-5.

46. Gillis C., Li C., Lee L., et al. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology. 2014; 121 (5): 937-47. doi: 10.1097/ ALN.0000000000000393.

47. Lopez-Delgado J.C., Munoz-del Rio G., Flordelis- Lasierra J.L., et al. Nutrition in Adult Cardiac Surgery: Preoperative Evaluation, Management in the Postoperative Period,and Clinical Implications for Outcomes. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019; 33 (11): 3143-62. https:// doi.org/10.1053/j.jvca.2019.04.002.

48. Yildiz I., Bayir H. Malnutrition and adverse effects in cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 63: 349-50.

49. Lomivorotov V., Efremov S., Boboshko V., et al. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 16: 612-8.

50. Ringaitienė D., Gineitytė D., Vicka V., Žvirblis T., Šipylaitė J., Irnius A., et al. Impact of malnutrition on postoperative delirium development after on pump coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Surg. 2015; 10: 74.

51. Jakob S., Stanga Z. Perioperative metabolic changes in patients undergoing cardiac surgery. Nutrition. 2010; 6: 349-53.

52. Di Maria-Ghalili R. Nutrition risk factors in older coronary artery bypass graft patients. Nutr Clin Pract. 2008; 23: 494-500.

53. Assmann A., Minol J.P., Mehdiani A., et al. Cardiac surgery in nonagenarians: Not only feasible, but also reasonable? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 17: 340-3.

54. Silvay G., Castillo J.G., Chikwe J., et al. Cardiac anesthesia and surgery in geriatric patients. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008; 12: 18-28.

55. Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R., et al. Diagnostic criteria for malnutrition - an ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015; 34: 335e40.

56. Polsinelli V.B., Sinha A., Shah S.J. Visceral congestion in heart failure: Right ventricular dysfunction, splanchnic hemodynamics, and the intestinal microenvironment. Curr Heart Fail Rep. 2017; 14: 519-28.

57. Felder S., Braun N., Stanga Z., et al. Unraveling the link between malnutrition and adverse clinical outcomes: Association of acute and chronic malnutrition measures with blood biomarkers from different pathophysiological states. Ann Nutr Metab. 2016; 68: 164-72.

58. Von Haehling S., Doehner W., Anker S.D., et al. Nutrition, metabolism, and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovasc Res. 2007; 73: 298-309.

59. De Ulibarri Perez J.I., Picon Cesar M.J., Garci Benavent E., et al. Early detection and control of hospital malnutrition. Nutr Hosp. 2002; 17: 139-46.

60. Chermesh I., Hajos J., Mashiach T., et al. Malnutrition in cardiac surgery: Food for thought. Eur J Prev Cardiol. 2012; 21: 475-83.

61. Lomivorotov V., Efremov S., Boboshko V., et al. Evaluation of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery. Nutrition. 2013; 29: 436-42.

62. Sanchez J., Sanchez L., Dudrick S. Nutritional considerations in adult cardiothoracic surgical patients. Surg Clin North Am. 2011; 91: 857-75.

63. Rady M., Ryan T., Starr N. Clinical characteristics of preoperative hypoalbuminemia predict outcome of cardiovascular surgery. J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21: 81-90.

64. Kato T., Cheema F., Yang J., et al. Preoperative serum albumin levels predict 1-year postoperative sur- vival of patients undergoing heart transplantation. Circ Heart Fail. 2013; 6: 785-91.

65. Yu P., Cassiere H., Dellis S., et al. Impact of preoperative prealbumin on outcomes after cardiac surgery. J Parenter Enteral Nutr. 2014; 39: 870-4.

66. Hall R. Identification of inflammatory mediators and their modulation by strategies for the management of the systemic inflammatory response during cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013; 27: 983-1033.

67. Engelman D., Adams D., Byrne J., et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118: 866-73.

68. Sanchez J., Sanchez L., Dudrick S. Nutritional considerations in adult cardiothoracic surgical patients. Surg Clin North Am. 2011; 91: 857-75.

69. Kawahito K., Aizawa K., Oki S., et al. Heart valve surgery in hemodialysisdependent patients: Nutrition status impact on surgical outcome. J Artif Organs. 2016; 19: 134-40.

70. Cresci G., Hummell A.C., Raheem S.A., et al. Nutrition intervention in the critically ill cardiothoracic patient. Nutr Clin Pract. 2012; 27: 323-34.

71. Weimann A., Braga M., Carli F., et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017; 36: 623-50.

72. Visser M., van Venrooij L., Wanders D., et al. The bioelectrical impedance phase angle as an indicator of undernutrition and adverse clinical outcome in cardiac surgical patients. Clin Nutr. 2012; 31: 981-6.

73. Ringaitiene D., Gineityte D., Vicka V., et al. Mal- nutrition assessed by phase angle determines outcomes in low-risk cardiac surgery patients. Clin Nutr. 2016; 35: 1328-32.

74. Bosy-Westphal A., Danielzik S., Dorhofer R.P., et al. Phase angle from bioelectrical impedance analysis: Population reference values by age, sex, and body mass index. J Parenter Enter Nutr. 2006; 30: 309-16.

75. Lukaski H.C., Kyle U.G., Kondrup J. Assessment of adult malnutrition and prognosis with bioelectrical impedance analysis: Phase angle and impedanceratio. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017; 20: 330-9.

76. Kilic M.K., Kizilarslanoglu M.C., Arik G., et al. Association of bioelectrical impedance analysis-derived phase angle and sarcopenia in older adults. Nutr Clin Pract. 2017; 32: 103-9.

77. Paknikar R., Friedman J., Cron D., et al. Psoas muscle size as a frailty measure for open and transcatheter aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 151: 745-51.

78. Hawkins R.B., Mehaffey J.H., Charles E.J., et al. Psoas muscle size predicts risk-adjusted outcomes after surgical aortic valve replacement. Ann Thorac Surg. 2018; 106: 39-45.

79. Costanzo S., De Curtis A., di Niro V., et al. Post- operative atrial fibrillation and total dietary antioxidant capacity in patients undergoing cardiac surgery: The Polyphemus Observational Study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 149: 1175-82.

80. Farhangi M., Najafi M., Jafarabadi M., et al. Mediterranean dietary quality index and dietary phytochemical index among patients candidate for coronary artery bypass grafting (CABG) surgery. BMC Cardiovasc Disord. 2017; 17: 114.

81. McHugh F. Nurse led shared care for patients on the waiting list for coronary artery bypass surgery: A randomised controlled trial. Heart. 2001; 86: 317-23.

82. Ruiz-Nunez B., van den Hurk G., de Vries J., et al. Patients undergoing elective coronary artery bypass grafting exhibit poor preoperative intakes of fruit, vegetables, dietary fibre, fish and vitamin D. Br J Nutr. 2015; 113: 1466-76.

83. de Frutos F., Gea A., Hernandez-Estefania R., Rabago G. Prophylactic treatment with coenzyme Q10 in patients undergoing cardiac surgery: could an antioxidant reduce complications? A systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015; 20 (2): 254-9.

84. Otaki M. Surgical treatment of patients with cardiac cachexia. Chest. 1994; 105: 1347-51.

85. Tepaske R., te Velthuis H., et al. Glycine does not add to the beneficial effects of perioperative oral immune-enhancing nutrition supplements in high-risk cardiac surgery patients. J Parenter Enteral Nutr. 2007; 31: 173-80.

86. Farhangi M., Najafi M. Dietary inflammatory index: A potent association with cardiovascular risk factors among patients candidate for coronary artery bypass grafting (CABG) surgery. Nutr J. 2018; 17: 20.

87. Pichette M., Liszkowski M., Ducharme A. Preoperative optimization of the heart failure patient undergoing cardiac surgery. Can J Cardiol. 2017; 33: 72-9.

88. Aggarwal A., Kumar A., Gregory M., et al. Nutrition assessment in advanced heart failure patients evaluated for ventricular assist devices or cardiac transplantation. Nutr Clin Pract. 2012; 28: 112-9.

89. Khawaja I.S., Westermeyer J.J., Gajwani P., Feinstein R.E. Depression and Coronary Artery Disease: The Association, Mechanisms, and Therapeutic Implications. Psychiatry (Edgmont). 2009; 6 (1): 38-51.

90. Frasure-Smith N., Lesperance F., Taljaic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA. 1993; 270: 1819-25.

91. BlumenthalJ.A.,LettH.S.,BabyakM.A.,WhiteW., Smith P.K., Mark D.B., et al. NORG Investigators Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003; 362: 604-9.

92. Williams J.B., Alexander K.P., Morin J.F., et al. Preoperative anxiety as a predictor of mortality and major morbidity in patients aged >70 years undergoing cardiac surgery. Am J Cardiol. 2013; 111 (1): 137-42. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.08.060.

93. Carney R.M., Freedland K.E., Miller G.E., Jaffe A.S. Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity - A review of potential mechanisms. J Psychosom Res. 2002; 53: 897-902.

94. Stammers A.N., Kehler S., Afilalo J., et al. Protocol for the PREHAB study - Pre-operative Rehabilitation for reduction of Hospitalization After coronary Bypass and valvular surgery: a randomised controlled trial. BMJ Open. 2015; 5: e007250. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007250.

95. Wai Yau D.K., Wong Man K.H., Wong Wai-Tat., et al. PREhabilitation for improving Quality of recovery after ELective cardiac surgery (PREQUEL) study: protocol of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2019; 9: e027974. doi: 10.1136/bmjopen-2018-027974.