Бирадиальный доступ при реканализации хронической тотальной окклюзии передней нисходящей артерии

Резюме

Представлен клинический случай успешной реканализации хронической тотальной окклюзии передней нисходящей артерии (ПНА) у пациента 73 лет, страдающего билатеральным коксартрозом и правосторонней паховой грыжей, исключающими длительный постельный режим с наложением тугой компрессионной повязки. Бирадиальный доступ позволил провести процедуру, используя гибридный алгоритм прохождения места хронической окклюзии, создать комфортные условия пациенту для послеоперационной реабилитации, а также избежать возможные осложнения феморального доступа.

Ключевые слова:бирадиальный доступ, хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии, ретроградная реканализация, гибридный подход

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ларионов А.А., Демина Е.В., Абугов С.А., Созыкин А.В., Аверин Е.Е. Бирадиальный доступ при реканализации хронической тотальной окклюзии передней нисходящей артерии // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 2. С. 25-31. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-25-31
Статья поступила в редакцию 20.11.2019. Принята в печать 26.03.2020.

Чрескожные коронарные вмешательства при хронических тотальных окклюзиях (ХТО) остаются вызовом для интервенционного кардиолога. Наряду с успехами эндоваскулярной хирургии последних лет и развитием технологий состояние пациентов, подвергающихся процедуре реканализации, становятся все сложнее, в том числе из-за сопутствующих заболеваний, аорто-коронарного шунтирования (АКШ) или стентирования в бассейне окклюзированной артерии в анамнезе [1-4]. Доводами в пользу эндоваскулярного вмешательства, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, служат отсутствие общей анестезии и ускоренный реабилитационный период [5, 6].

Основная причина неудач реканализации заключается в невозможности установки антеградного проводника в истинный просвет артерии [7]. Введение в практику гибридного алгоритма позволяет в рамках одной процедуры использовать все доступные техники прохождения окклюзированного сегмента - это и антеградный, и субинтимальный, а также ретроградный подходы. Суть гибридного алгоритма заключается в катетеризации двух артериальных доступов для одномоментного контрастирования правого и левого коронарных бассейнов и выявления истинной длины окклюзии, четкой визуализации проксимальной и дистальной "покрышек" окклюзии, дальнейшего использования септальных или эпикардиальных коллатералей для ретроградного подхода [8-11]. Также при подготовке к вмешательству в ходе двойного контрастирования оценивают предикторы успеха реканализации и подсчитывают индексы J-CTO-score [12, 13] и PROGRESS-score [14], на основании которых судят о вероятности успешной реканализации ХТО.

Радиальный доступ широко и эффективно используется во время чрескожных коронарных вмешательств при ХТО в качестве основного и ретроградного доступа [15]. Однако он лимитирует оператора по совместимости инструментов и уровню поддержки гайд-катетера, так как используются катетеры меньшего диаметра - 6F, тогда как при феморальном доступе рутинно применяются инструменты 7F и 8F, которые обеспечивают более уверенное позиционирование в коронарном устье. Бирадиальный доступ используется менее широко, зачастую это связано с личными предпочтениями оператора [16]. В некоторых случаях сама патология диктует необходимость бирадиального доступа, например у пациентов с выраженной извитостью подвздошных артерий, окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, патологией глубоких вен нижних конечностей, поражением опорно-двигательного аппарата. Кроме того, риск кровотечения в месте катетеризации значительно ниже при трансрадиальном доступе по сравнению с феморальным [17].

Клиническое наблюдение

Пациент П., 73 года, в 66 лет перенес Q-образующий острый инфаркт миокарда без предшествующего коронарного анамнеза с исходом в стенокардию напряжения II функционального класса. Принимал базовую антиангинальную терапию, включающую β-блокаторы, пролонгированные нитраты и статины. Пациент имел сопутствующие заболевания - двустронний коксартроз и косую паховую грыжу справа (рис. 1). Учитывая данные коронарографии, по которым инфаркт-связанной являлась передняя нисходящая артерия (ПНА), окклюзированная в среднем отделе, а также клинические проявления стенокардии напряжения, при планировании предстоящего вмешательства на тазобедренном суставе первым этапом была рекомендована реваскуляризация миокарда. При обсуждении предстоящего коронарного вмешательства пациент категорически отказался от стратегии одномоментного использования радиального и феморального доступа как наиболее предпочтительных для оператора. С учетом давности окклюзии и высокой вероятности применения ретроградного подхода для прохождения окклюзированного сегмента было решено не отказываться от второго доступа и прибегнуть к бирадиальной катетеризации при попытке реканализации.

Перед коронарным вмешательством пациенту под местной анестезией выполнена катетеризация радиальных артерий в нижней трети предплечья с обеих сторон, установлены трансрадиальные интродьюсеры 6F. Проведены и установлены проводниковые катетеры с усиленной поддержкой. В левую коронарную артерию (ЛКА) левым трансрадиальным доступом доставлены катетер EBU 4.0 6F, а в правую коронарную артерию (ПКА) - катетер ERAD Right. При двойном контрастировании коронарного русла визуализированы проксимальная и дистальная культи окклюзии, а также межсистемные коллатерали (рис. 2). Артерией-донором для окклюзированной ПНА являлась задняя нисходящая артерия ПКА. Протяженность окклюзии составила 10 мм, в зоне окклюзии отмечалась кальцификация, проксимальная культя плавно переходила в боковую ветвь, отсутствовала четкая точка пенетрации проксимальной "покрышки" окклюзии, J-CTO-score составил 2 балла, PROGRESS-score - 1 балл, что соответствовало сложной окклюзии для успешного прохождения проводником и конечного успеха.

В качестве первичной стратегии выполнена антеградная реканализация с учетом небольшой протяженности окклюзии и четкой визуализации дистальной культи. Однако примененные антеградные техники (эскалации проводников и параллельных проводников) не привели к успеху, проводники направляли субинтимально, огибая истинный просвет артерии. С целью сохранения боковых ветвей дистальнее окклюзированного сегмента было решено не использовать техники антеградного субинтимального прохождения и применить ретроградный доступ через септальные межсистемные коллатерали (рис. 3). 

Рис. 3. Субинтимальное направление антеградного проводника и создание ретроградного контралатерального доступа через септальную коллатераль

Fig. 3. Subintimal position of antegrade wire and retrograde approach through septal collateral

Проводник при поддержке микрокатетера был проведен из ПКА в дистальные отделы ПНА через хорошо развитые септальные коллатерали, была достигнута дистальная "покрышка" окклюзии и выполнены попытки вывести ретроградный проводник в проксимальные отделы ПНА по методике эскалации проводников. Отсутствие эффекта от ретроградного проведения проводника привело к смене тактики, была сформирована управляемая диссекция по методике reverse-CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking) путем баллонной ангиопластики на антеградном коронарном проводнике. Через сформированный канал ретроградный мягкий проводник был выведен в проксимальные отделы ПНА, заведен в проводниковый катетер и экстернализован (рис. 4). 

Рис. 4. Создание направленной диссекции артерии по методике reverseCART и формирование коронарной петли

Fig. 4. Directed coronary artery dissection creation with reverseCART technique and coronary loop

После этого на сформированной коронарной петле проведена антеградная предилатация, а затем в зону остаточного стеноза внахлест имплантированы 2 стента с лекарственным покрытием под устье ПНА. Стентирование осложнилось устьевой диссекцией ПНА с переходом на ствол ЛКА, что потребовало имплантации стента от устья ствола ЛКА с выходом в ПНА с последующим формированием ячейки для огибающей артерии (ОА) по методике "целующихся баллонов" и финальной проксимальной оптимизацией в стволе ЛКА (рис. 5).

Рис. 5. Устьевая диссекция передней нисходящей артерии с переходом на ствол левой коронарной артерии (ЛКА) и этап стентирования ствола ЛКА

Fig. 5. Ostial left anterior descending artery dissection with prolongation to the left main stem and left main ostial stent placement

На контрольных ангиограммах русло ПНА выглядело запустевшим, артерии имели малый диаметр, существовал риск диссекции по дистальному краю имплантированного стента (рис. 6, А), поэтому пациенту была назначена контрольная коронарография. Общее время операции составило 130 мин, длительность флюороскопии - 56 мин. Спустя 6 нед при контрольном обследовании отмечалось увеличение диаметра ПНА дистальнее имплантированных стентов, необходимость дополнительного стентирования отсутствовала (рис. 6, Б). После проведенной реваскуляризации паци- ент отметил существенное увеличение толерантности к физическим нагрузкам, этапно ему были выполнены хирургические вмешательства: гернио- пластика справа (через 3 мес) и протезирование правого тазобедренного сустава (через 6 мес). В периоперационном периоде с целью снижения риска кровотечения и профилактики тромбоза стентов двойную дезагрегантную терапию заме- няли на терапию "моста" - пациента переводили на прямые антикоагулянты.

Рис. 6. Финальный результат реканализации хронической тотальной окклюзии передней нисходящей артерии после имплантации стентов с лекарственным покрытием (А) и результат контрольной коронарографии через 6 нед (Б) и через 2 года (В)

Fig. 6. Final result of chronic total occlusion of left anterior descending artery after drug-elueting stents implantation (А), 6 weeks (В) and 2 years control examinations (С)

Спустя 2 года после реканализации выполнена контрольная коронарография, учитывая настороженность, обусловленную малым диаметром воспринимающего русла ПНА. Исследование показало проходимость стентированного сегмента от устья ствола ЛКА до среднего отдела ПНА, признаки внутристентового и краевого рестенозов отсутствовали, дистальное русло ПНА было проходимо, без признаков прогрессирования атеросклеротического процесса (рис. 6, В). Пациент более не предъявлял жалоб ангинозного характера, которые беспокоили его до коронарного вмешательства.

Заключение

Применение бирадиального доступа в описанном клиническом наблюдении позволило использовать гибридный алгоритм при прохождении окклюзированного сегмента передней нисходящей артерии и, несмотря на давность окклюзии и сложность поражения, добиться успеха реканализации, обеспечив интраоперационный комфорт для пациента и ускорив его дальнейшую реабилитацию. После операции качество жизни пациента существенно улучшилось, ангинозные боли уменьшились, устранена потребность в АКШ, а также выполнены этапные оперативные вмешательства: герниопластика и протезирование тазобедренного сустава. Несомненно, интервенционные методы лечения являются менее травматичными и при использовании современных стентов с лекарственным покрытием не уступают по эффективности традиционному методу лечения - АКШ.

Литература

1. Brilakis E.S., Banerjee S., Karmpaliotis D. et al. Procedural outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a report from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry) // JACC Cardiovasc. Interv. 2015. Vol. 8, N 2. P. 245-253.

2. Azzalini L., Agostoni P., Benincasa S. et al. Retrograde Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention Through Ipsilateral Collateral Channels: A Multicenter Registry // JACC Cardiovasc. Interv. 2017. Vol. 10, N 15. P. 1489-1497.

3. Potter B.J., Matteau A., Noiseux N. et al. High Stakes: CTO-PCI in the Post-CABG Patient // Can. J. Car- diol. 2018. Vol. 34, N 3. P. 310-318.

4. Azzalini L., Dautov R., Ojeda S. et al. Procedural and Long-Term Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for In-Stent Chronic Total Occlusion // JACC Cardiovasc. Interv. 2017. Vol. 10, N 9 P. 892-902.

5. Melchior J.P. et al. Improvement of left ventricular contraction and relaxation synchronism after recanalization of chronic total coronary occlusion by angioplasty // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. Vol 9. P. 763-768.

6. Warren R.J., Black A.J., Valentine P.A., Manolas E.G., Hunt D. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for subsequent coronary bypass surgery // Am. Heart J. 1990. Vol. 120. P. 270-274.

7. Garcia S., Abdullah S., Banerjee S., Brilakis E.S. Chronic total occlusions: patient selection and overview of advanced techniques // Curr. Cardiol. Rep. 2013. Vol. 15. P. 334.

8. Sabbagh A.E., Banerjee S., Brilakis E.S. Illustration of the ‘hybrid’ approach to chronic total occlusion crossing // J. Interv. Cardiol. 2012. Vol. 4. P. 639-643.

9. Michael T.T., Mogabgab O., Fuh E. et al. Application of the “hybrid approach” to chronic total occlusion interventions: a detailed procedural analysis // J. Interv. Cardiol. 2014. Vol. 27. P. 36-43.

10. Maeremans J., Walsh S., Knaapen P. et al. The Hybrid Algorithm for Treating Chronic Total Occlusions in Europe: The RECHARGE Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68, N 18. P. 1958-1970.

11. Ларионов А.А., Энгиноев С.Т., Гапонов Д.П., Корж Д.А., Горбунов М.ГВлияние гибридного подхода на частоту успеха реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий // Клини экспериментхирЖурнимакадБ.ВПетровского. 2018. Т. 6, No 4. С. 29-34.

12. Morino Y., Abe M., Morimoto T. et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: The j-cto (multicenter cto registry in japan) score as a difficulty grading and time assessment tool // JACC Cardiovasc. In- terv. 2011. Vol. 4. P. 213-221.

13. Christopoulos G., Wyman R.M., Alaswad K. et al. Clinical Utility of the J-CTO Score in Coronary Chronic Total Occlusion Interventions: Results from a Multicenter Registry. Circ Cardiovasc Interv // Circ. Cardiovasc. Interv. 2015. Vol. 8, N 7.

14. Christopoulos G., Kandzari D.E., Yeh R.W. et al. Development and validation of a novel scoring system for predicting technical success of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: the PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score // J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2016. Vol. 9. P. 1-9.

15. Jolly S.S., Amlani S., Hamon M. et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: A systematic review and meta-analysis of randomized trials // Am. Heart J. 2009. Vol. 157. P. 132-140.

16. Wu Ch.-J., Fang H.-Y., Cheng Ch.-I. et al. The Safety and Feasibility of Bilateral Radial Approach in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention // Int. Heart J. 2011. Vol. 52. P. 131-138.

17. Chase A.J., Fretz E.B., Warburton W.P. et al. Association of the arterial access site atangioplasty with transfusion and mortality: The M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention via the Arm or Leg) // Heart. 2008. Vol. 94. P. 1019-1025.