Отдаленные результаты лечения аневризмы левого желудочка II-III типа по L. Menicanti с фракцией выброса менее 30%

Резюме

В данном исследовании мы оценивали отдаленные результаты хирургического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типа по L. Menicanti и фракцией выброса (ФВ) <30%.

Материал и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование были включены 112 пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типа, согласно классификации L. Menicanti, и крайне сниженной ФВ (<30%). Эхокардиографические исследования проводили во время выписки из стационара, через 6 мес, а затем при амбулаторном визите пациента каждый год после операции или в случае ухудшения самочувствия.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде 3 пациента умерли в результате синдрома малого сердечного выброса и, как следствие, развития синдрома полиорганной недостаточности. Оценивали результаты реконструкции ЛЖ в отдаленном периоде. Период наблюдения составил до 11 лет. В отдаленном периоде умерли 12 пациентов. Проведен множественный регрессионный анализ для выявления факторов риска летального исхода. Выявлено, что желудочковые аритмии (зафиксированные желудочковые тахикардии продолжительностью >30 с, сопровождающиеся снижением параметров гемодинамики; фибрилляции желудочков), а также индекс эффективного ударного объема являются предикторами летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с ФВ <30%. Проведен экокардиографический контроль. Во всех случаях выявлена динамика обратного ремоделирования ЛЖ, но у пациентов без реконструкции митрального клапана динамика ремоделирования более выраженная и выше частота развития митральной регуритации >II степени.

Выводы. 1. Во всех случаях выявлена динамика обратного ремоделирования ЛЖ, но у паци- ентов без реконструкции митрального клапана динамика ремоделирования более выраженная и выше частота развития митральной регуритации >II степени. 2. Желудочковые аритмии (зафиксированные желудочковые тахикардии продолжительностью >30 с, сопровождающиеся снижением параметров гемодинамики; фибрилляции желудочков), а также индекс эффективного ударного объема являются предикторами летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с ФВ <30%.

Ключевые слова:аневризма левого желудочка, обратное ремоделирование левого желудочка, низкая фракция выброса

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Базылев В.В., Тунгусов Д.С., Микуляк А.И., Сенжапов И.Я., Бартош Ф.Л., Начкебия Б.Р. Отдаленные результаты лечения аневризмы левого желудочка II-III типа по L. Menicanti с фракцией выброса менее 30% // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 2. С. 37-44. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-37-44: Статья поступила в редакцию 13.11.2019. Принята в печать 26.03.2020.

Ишемическая болезнь сердца - это наиболее распространенная причина смерти во всем мире [1, 2]. Хотя успехи в лечении и во вторичной профилактике за последние десятилетия привели к снижению смертности после инфаркта миокарда, он сопровождается увеличением распространенности сердечной недостаточности (СН). По разным оценкам, частота СН среди населения в развитых странах составляет 1-2% [3-5]. Достижения в области медикаментозной терапии и хирургического лечения значительно улучшили результаты лечения пациентов с ишемической СН. Однако 5-летняя выживаемость составляет всего 50% [7, 8].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, резекция аневризмы левого желудочка (ЛЖ) показана пациентам с большими дискретными аневризмами ЛЖ. По мнению большинства авторов, хирургическое лечение аневризмы ЛЖ позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания [10]. Данное суждение вполне обосновано, так как цель любой реконструкции ЛЖ - в исключении рубцовой ткани из полости ЛЖ, уменьшении ЛЖ до физиологического объема, а также улучшении сердечной функции путем уменьшения напряжения стенки в соответствии с законом Лапласа. Однако это утверждение справедливо для аневризм ЛЖ I типа по классификации L. Menicanti [12, 14]. Какую тактику выбрать в отношении пациентов, у которых сформировался II или III тип аневризмы ЛЖ? Есть ли преимущества у хирургического лечения пациентов с диффузной гипокинезией переднебоковых и нижнебазальных сегментов с диффузной акинезией остальных сегментов и, как следствие, крайне низкой фракцией выброса (ФВ)? Несмотря на большой интерес к реконструкции ЛЖ, сообщения о долгосрочных результатах попрежнему редки [16]. Происходит ли ремоделирование ЛЖ после хирургической реконструкции? Эти вопросы до сих пор остаются открытыми.

В данном исследовании мы провели оценку отдаленных результатов хирургического ремоделирования ЛЖ у пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типа по L. Menicanti и ФВ <30%.

Материал и методы

В ФГБУ ФЦССХ (Пенза) с 2008 по 2018 г. выполнено более 1900 пластик аневризм ЛЖ. В ретроспективное одноцентровое исследование были включены 112 пациентов с аневризмой ЛЖ II (со- храненная сократимость нижнебазальных сегментов и слабая сократимость переднебазальных сегментов, потеря изгиба в переднебоковом сегменте с сохранением в нижних сегментах) и III (диффузная гипокинезия переднебоковых и нижнебазальных сегментов с диффузной акинезией остальных сегментов, отсутствие изгибов) типов, согласно классификации L. Menicanti, и крайне сниженной ФВ (<30%). Из исследования были исключены пациенты с дегенеративным поражением митрального клапана (МК), нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инфарктом миокарда (<6 мес), разрывом папиллярных мышц, тяжелой правожелудочковой недостаточностью, а также пациенты с сочетанным вмешательством на аортальном клапане.

Клинико-демографические и эхокардиографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Исходя из данных предоперационной эхо-кардиографии среди пациентов с ФВ <30% преобладали пациенты с аневризмой ЛЖ III типа по L. Menicanti.

Хирургическая техника

Реконструкция левого желудочка

Показанием для реконструкции ЛЖ являлась ишемическая кардиомиопатия с большой нижнебоковой или задней а-/дискинетичной аневризмой ЛЖ и симптомами СН, стенокардии либо желудочковыми нарушениями ритма. Все операции выполняли через срединную стернотомию в условиях нормотермического искусственного кровообращения с перфузионным давлением 70 мм рт.ст. Для кардиоплегии использовали раствор кустодиол (Dr. F.Kohler Chemie, GmbH, Германия).

Первым этапом выполняли реконструкцию ЛЖ. Применяли следующие виды пластик ЛЖ: D. Cooley, V. Dor, Stoney, которые сочетали со швом L. Menicanti и/или полукисетными швами Jatane. Также реконструкцию ЛЖ выполняли по модифицированной методике V. Dor, разработанной в нашей клинике, - Dor-Manhattan stitch. Параллельно передней нисходящей артерии, отступя от нее 1,5-2 см латеральнее, а при аневризмах задней стенки ЛЖ - по центру дискинетического участка, вскрывали полость ЛЖ (рис. 1А). Асинергичные сегменты ЛЖ изолировали из полости ЛЖ с помощью ксеноперикардиальной заплаты МедИнж размерами 2×4 см (рис. 1Б). Для предотвращения образования полости под заплатой, а также для редукции объема ЛЖ заплату фиксировали к подлежащему миокарду двумя параллельными обвивными швами Premilene 4/0 - Manhattan-stitch (рис. 1В). При поражении нижнеапикальных сегментов ЛЖ (переходящая через верхушку на нижнюю стенку передняя нисходящая артерия) для облегчения создания новой верхушки накладывали обвивной шов на нижнюю стенку ЛЖ нитью Premilene 4/0 (рис. 1Г).

Рис. 1. А - вскрыта полость левого желудочка; Б - изоляция асинергичного участка передней стенки и межжелудочковой перегородки ксеноперикардиальной заплатой МедИнж размерами 2×4 см; В - заплата фиксирована к подлежащему миокарду двумя параллельными обвивными швами Premilene 4/0 - Manhattan-stitch; Г - обвивной шов на нижнеапикальную стенку для формирования новой верхушки левого желудочка нитью Premilene 4/0

Fig. 1. A - the left ventricle cavity is opened; B - isolation of the asynergic area of the anterior wall and interventricular septum with a MedEng 2×4 xenopericardial patc; C - the patch is fixed to the underlying myocardium with two parallel Premilene 4/0 stitching sutures - Manhattan-stitch; D - blanket stitch on the lower apical wall to form a new apex of the LV with Premilene 4/0 thread

Коронарное шунтирование

Данную манипуляцию в большинстве случаев проводили с использованием внутренних грудных артерий (ВГА). Аутовену для шунтирования применяли при недостатке или повреждении ВГА. Левой ВГА шунтировали переднюю межжелудочковую артерию в случае ее изолированного поражения. У пациентов с поражением 2 и 3 сосудов коронарное шунтирование проводили с использованием композитных Т-графтов.

Пластика митрального клапана

Показания к реконструкции МК: митральная недостаточность >II+ степени до операции или интраоперационно; митральная недостаточность 0-I степени в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК >39 мм; vena contracta >3 мм. Для коррекции митральной регургитации доступ к МК осуществляли через борозду Ватерстоуна по Carpentiere или через межпредсердную перегородку по Guiradon. Для митральной аннулопластики использовали опорные кольца МедИнж размерами от 28 до 30 мм. Фиксацию колец осуществляли отдельными П-образным швами нитью Ethibond 2-0 (Ethicon, Inc., США). После аннулопластики полость ЛЖ заполняли солевым раствором для оценки эффективности аннулопластики. Гидравлические пробы были удовлетворительными во всех случаях.

Цель нашего исследования - оценка динамики эхокардиографических параметров ЛЖ, в связи с чем геометрические и функциональные параметры ЛЖ были выбраны в качестве первичных конечных точек. Всем больным до операции проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). Результаты были подтверждены с помощью интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), выполненной после индукции общей анестезии и до хирургического разреза. Переменные, имеющие диагностическое значение в оценке функции ЛЖ: фракция выброса (ФВ), конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО), эффективный ударный объем (эфУО), а также их индексированные значения и степень митральной регургитации (МР), - фиксировали для каждого пациента. Контрольные ЭхоКГ проводили во время выписки из стационара, через 6 мес, а затем при амбулаторном визите пациента каждый год после операции или в случае ухудшения самочувствия.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакетов программного обеспечения SPSS версии 21 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Для сравнения полученных результатов между группами пациентов высчитывали средне-арифметическое значение (M=Е/n), стандартное отклонение от генеральной совокупности (s). Табличные значения представлены в виде M±s. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи критерия χ2. Критический уровень значимости был взят за 0,05. Кумулятивный риск развития рецидива МР в отдаленном периоде оценивали с помощью метода Каплана-Майера.

Результаты

Послеоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 2.

В раннем послеоперационном периоде 3 пациента умерли в результате синдрома малого сердечного выброса и, как следствие, развития синдрома полиорганной недостаточности.

Проведена оценка результатов реконструкции ЛЖ в отдаленном периоде. Период наблюдения составил до 11 лет. В отдаленном периоде умерли 12 пациентов. Проведен множественный регрессионный анализ для выявления факторов риска смертельного исхода. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Исходя из результатов множественного регрессионного анализа предикторов смертельного исхода выявлено, что желудочковые аритмии (зафиксированные желудочковые тахикардии продолжительностью >30 с, сопровождающиеся снижением параметров гемодинамики; фибрилляции желудочков), а также индекс эффективного удар- ного объема являются предикторами смертельного исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с ФВ <30%.

Мы провели оценку параметров ЭхоКГ у 94 паци- ентов в отдаленном периоде. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=31) - пациенты, которым не проводили пластику МК; 2-я группа (n=64) - пациенты, которым выполнена пластика МК.

Значения параметров ЭхоКГ представлены в табл. 4.

Таким образом, во всех случаях выявлена динамика обратного ремоделирования ЛЖ, но у пациентов без реконструкции МК динамика ремоделирования более выраженная и выше частота развития МР >II степени.

Обсуждение

В настоящем исследовании ранние и отдаленные ЭхоКГ- и клинические результаты были оценены у 94 пациентов, перенесших комплексное хирургическое лечение, состоящее из реконструкции ЛЖ и сопутствующих процедур (пластика митрального и трикуспидального клапанов, коронарное шунтирование). Такой комплексный подход привел к обратному ремоделированию ЛЖ и отсутствию МР тяжелой степени у пациентов.

СН - наиболее распространенное осложнение инфаркта миокарда, она связана с неблагоприятными клиническими исходами [3, 4, 18]. Оптимальная медикаментозная терапия улучшает результаты у этих пациентов. Однако когда симптомы СН сохраняются или прогрессируют, возможно несколько вариантов хирургического лечения: имплантация искусственного ЛЖ сердца (LVAD), трансплантация сердца и реконструктивная хирургия, направленная на восстановление формы и размеров ЛЖ, а также клапанного аппарата. Выбор тактики - исключительное право специализированной кардиологической команды [6-9].

В настоящем исследовании амбулаторное наблюдение и подбор медикаментозной терапии были продолжены для каждого пациента в послеоперационном периоде. Возможно, сочетание данных факторов привело к снижению летальности (11%) и рецидива МР, а также к менее выраженному ремоделированию ЛЖ. Другие авторы сообщают о сходных результатах [11-13].

Стратификация риска и тщательный предоперационный отбор пациентов имеют решающее значение для оптимизации результатов после реконструкции ЛЖ [17, 19]. В настоящем исследовании были выявлены 2 фактора риска, влияющие на смертность в отдаленном периоде: зафиксированные желудочковые нарушения ритма и индексированное значение эффективного ударного объема. Это указывает на то, что степень и функция удаленного миокарда играют ключевую роль в развитии осложнений в раннем и отдаленном периодах: малый КДО может привести к полиорганной недостаточности, как произошло в нашем исследовании (3 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде вследствие малого объема ЛЖ).

Функциональная МР - распространенное явление у пациентов с ишемической СН, возникающей в результате сочетанного смещения папиллярных мышц, увеличения размера ЛЖ в продольном и латеральном направлении, растяжения фиброзного кольца МК, что снижает запирательную способность клапана [15, 20]. Функциональная МР связана с плохой выживаемостью, но необходимость ее коррекции во время реконструкции ЛЖ остается спорной [13]. В нашем исследовании мы проводили пластику МК и в отдаленном периоде выявили меньшую частоту развития рецидива МР. Можно предположить, что сохранение умеренной МР после операции может стать предиктором выраженного повторного ремоделирования ЛЖ. Выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, а также наличие функциональной МР составляют фатальную комбинацию.

Что касается второго значимого предиктора неблагоприятного исхода (желудочковых нарушений ритма), в нашем исследовании данный фактор увеличивает вероятность наступления смертельного исхода в 32 раза (OD = 38; 95% доверительный интервал 3,7-416; р=0,002). Ишемическая болезнь сердца ассоциирована с высоким риском развития желудочковых нарушений ритма, особенно у пациентов с крайне низкой ФВ [21]. Возможно, дальнейшее лечение таких пациентов потребует установки кардиовертера-дефибриллятора.

Выводы

1. Таким образом, во всех 94 наблюдениях выявлено обратное ремоделирование ЛЖ, но у пациентов без реконструкции МК выше частота развития МР >II степени.

2. Желудочковые аритмии (зафиксированные желудочковые тахикардии продолжительностью >30 с, сопровождающиеся снижением параметров гемодинамики; фибрилляции желудочков), а также индекс эффективного ударного объема могут быть предикторами смертельного исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с ФВ <30%.

Литература

1. Wilkins E., Wilson L., Wickramasinghe K. et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. European Heart Network, Brussels. Available at http://www.ehnheart.org/cvd-statistics.html. Accessed March 9, 2019.

2. Benjamin E.J., Blaha M.J., Chiuve S.E. et al. Heart disease and stroke statistics - 2017 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2017. Vol. 135. Р. e146-603.

3. Velagaleti R.S., Pencina M.J., Murabito J.M. et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 2057-2062.

4. Bui A.L., Horwich T.B., Fonarow G.C. Epidemiology and risk profile of heart failure // Nat. Rev. Cardiol. 2011. Vol. 8. P. 30-41.

5. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // Eur. Heart. J. 2016. Vol. 37. P. 2129-2200.

6. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure // Circulation. 2013. Vol. 128. Р. e240-327.

7. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2017 ACC/ AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 776-803.

8. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2014 ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart. J. 2014. Vol. 35. P. 2541-2619.

9. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur. Heart. J. 2018. Vol. 39, N 2. P. 119-177.

10. Klein P., Braun J., Holman E.R. et al. Management of mitral regurgitation during left ventricular reconstruction for ischemic heart failure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 41. P. 74-80.

11. Athanasuleas C.L., Buckberg G.D., Stanley A.W. et al. Surgical ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44. P. 1439-1445.

12. Menicanti L., Castelvecchio S., Ranucci M. et al. Surgical therapy for ischemic heart failure: single-center experience with surgical anterior ventricular restoration // J. Thorac. Cardiov. Sur. 2007. Vol. 134. P. 433-441.

13. Castelvecchio S., Garatti A., Gagliardotto P.V., Menicanti L. Surgical ventricular reconstruction for ischaemic heart failure: State of the art // Eur. Heart J. Suppl. 2016. Vol. 18 (suppl E). E8-14.

14. Dor V., Saab M., Coste P., Kornaszewska M., Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 37. P. 11-19.

15. Thomas J.D. How leaky is that mitral valve? Simplified Doppler methods to measure regurgitant orifice area // Circulation. 1997. Vol. 95. P. 548-550.

16. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echo-cardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 16. P. 233-270.

17. Pepi M., Tamborini G., Galli C. et al. A new formula for echo Doppler estimation of right ventricular systolic pressure // J. Am. Soc. Echocardiog. 1994. Vol. 7. P. 20-26.

18. Desta L., Jernberg T., Lofman I. et al. Incidence, temporal trends, and prognostic impact of heart failure complicating acute myocardial infarction. The Swedeheart registry (Swedish web-system for enhancement and development of evidence-based care in heart disease evaluated according to recommended therapies): a study of 199, 851 patients admitted with index acute myocardial infarctions, 1996 to 2008 // JACC Heart Fail. 2015. Vol. 3. P. 234-242.

19. Klein P., Holman E.R., Versteegh M.I. et al. Wall motion score index predicts mortality and functional result after surgical ventricular restoration for advanced ischemic heart failure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009. Vol. 35. P. 847-852; discussion Р. 852-853.

20. Levine R.A., Hung J., Otsuji Y. et al. Mechanistic insights into functional mitral regurgitation // Curr. Cardiol. Rep. 2002. Vol. 4. P. 125-129.

21. Россейкин Е.В., Кобзев Е.Е., Попылькова О.В., Дурманов С.С., Базылев В.ВФакторы риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий после хирургической реконструкции левого желудочка // Ангиология и сосудистая хирургия. 2018. Т. 24, No 2. С. 158-163.