Результаты использования каркасного ксеноперикардиального биопротеза с системой "easy change" в аортальной позиции: 12 мес после имплантации

Резюме

Цель исследования - изучить годичные результаты имплантации каркасного ксеноперикардиального биопротеза с системой "easy change" в аортальную позицию.

Материал и методы. С октября 2016 г. по декабрь 2018 г. в кардиологическом отделении Томского НИМЦ СО РАН выполнено протезирование аортального клапана (АК) с использованием биопротеза с системой "easy change" 80 больным (средний возраст - 71,4±4,2 года). Пиковый градиент давления на АК до операции составлял 86,3±29,3 мм рт.ст., средний градиент был повышен до 50,5±18,8 мм рт.ст. Контрольное эхокардиографическое исследование функции аортального протеза и левого желудочка выполняли через 10-14 дней и через 6-12 мес после операции на аппаратах Vivid 7, GE и IE 33 (Philips).

Результаты. Контрольное эхокардиографическое исследование, выполненное через 6-12 мес, позволило установить, что гемодинамические характеристики аортальных биопротезов МедИнж-БИО являются удовлетворительными. Эффективная площадь открытия клапанов МедИнж-БИО диаметром 21 мм составила 0,91±0,2 см2, диаметром 23 мм - 1,2±0,2 см2, а диаметром 25 мм - 1,3±0,2 см2. Пиковый градиент уменьшился на 47,7% через 6 мес, средний градиент снизился на 52,5% через полгода.

Заключение. Основываясь на полученных данных, можно сделать выводы, что ксеноперикардиальные биопротезы АК МедИнж-БИО достаточно корригируют внутрисердечную гемодинамику. Формулирование окончательных и статистически значимых выводов об эффективности и целесообразности использования данной хирургической технологии требует увеличения объема и периода наблюдения. В дальнейшем будут представлены результаты наблюдения с целью оценки изменений функции левого желудочка, развития протез-обусловленных осложнений.

Ключевые слова:аортальный клапан, протезирование аортального клапана, биопротез

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Козлов Б.Н., Петлин К.А., Косовских Е.А., Пряхин А.С., Шипулин В.М., Врублевский А.В., Панфилов Д.С., Катков В.А. Результаты использования каркасного ксеноперикардиального биопротеза с системой "easy change" в аортальной позиции: 12 мес после имплантации//Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 2. С. 45-50. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-45-50
Статья поступила в редакцию 02.12.2019. Принята в печать 26.03.2020.

Хирургия аортального клапана (АК) появилась в 1950-х гг. [1-4].
В последнее время увеличение доли операций у пациентов старше 65 лет связано с интенсивным развитием хирургической техники и анестезиологического пособия. Таким образом, среди приобретенных пороков АК, требующих операции, увели
чивается количество дегенеративных пороков. Биологические протезы - клапаны выбора у пациентов старшей возрастной группы, очевидна возрастающая потребность в биологических протезах АК.

В отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского НИМЦ СО РАН впервые были выполнены имплантации нового составного каркасного ксеноперикардиального биопротеза в аортальную, митральную и трикуспидальную позиции. Данная работа представляет собой предварительную оценку годичных результатов протезирования АК биологическим протезом МедИнж-БИО на основе 80 клинических наблюдений.

Материал и методы

С октября 2016 г. по декабрь 2018 г. в кардиологическом отделении Томского НИМЦ (г. Томск) протезирование АК с использованием биопротеза МедИнж-БИО выполнено 80 больным (38 мужчин и 42 женщины; средний возраст пациентов - 71,4± 4,2 года). Преобладали пороки дегенеративной этиологии (93,8%), что является причиной большего числа стенозов (80%) по отношению к другим анатомическим вариантам. Функциональный класс по NYHA II и выше встречался в 73,5% случаев. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Эффективная площадь отверстия (ЭПО) пораженного АК, как правило, не превышала 1,0 сми в среднем составила 0,7±0,22 см2; ЭПО, индексированная к площади поверхности тела (iЭПО) - 0,39±0,1 см22. Пиковый градиент давления в среднем был повышен до 86,3±29,3 мм рт.ст., средний градиент - до 50,5±18,8 мм рт.ст. При коронарографии у 24 больных выявлено гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, поэтому коронарное шунтирование было самым распространенным сопутствующим вмешательством; расширение фиброзного кольца АК потребовалось 5 пациентам; коррекция порока митрального клапана опорным кольцом проведена 2 больным, у 7 пациентов выполнена операция на восходящей аорте.

Всем больным до операции и перед выпиской из стационара (в среднем через 14 дней после операции) выполняли эхокардиографическое исследование аортального протеза и левого желудочка на аппаратах Sequoia 512 Siemens-Acuson и IE33 xMatrix (Philips). Для оценки функции протеза использовали показатель ЭПО, рассчитанный по формуле, заложенной в программное обеспечение аппарата. Нескольким пациентам после протезирования восходящего отдела аорты выполняли контрольную МСКТ-аортографию (рис. 1).

После имплантации биопротеза выполнена чреспищеводная 3D-эхокардиография. Данное исследование позволяет более детально оценить работу протеза и может использоваться для пространственной и планиметрической оценки структур биологического протеза.

Индексированную ЭПО рассчитывали для выявления потенциального несоответствия "протез-пациент". Кроме того, исследовали пиковый (Pмакс) и средний (Pср) градиенты на АК (после операции - на биопротезе). Функции левого желудочка (ЛЖ) пациентов оценивали по линейным и объемным размерам в систолу и диастолу: конечно-диастолическому и конечно-систолическому размеру и объему. Конечно-диастолические показатели, кроме того, индексировали к площади поверхности тела. О сократительной функции ЛЖ судили по значениям фракции выброса и систолического индекса. Степень гипертрофии миокарда оценивали по показателю массы миокарда и индекса массы миокарда ЛЖ.

Результаты

Длительность искусственного кровообращения при изолированном протезировании АК в среднем составляла 84,4±16,06 мин, тогда как при сочетанных операциях - 131,8±38,9 мин; среднее время пережатия аорты при изолированном протезировании АК составило 66±13 мин. У 42,5% пациентов в раннем послеоперационном периоде развивались пароксизмы фибрилляции предсердий, требующие медикаментозной коррекции. Редким осложнением было кровотечение, потребовавшее ревизии у 2 пациентов; осложнения инфекционного характера: медиастинит у 2 пациентов. Контрольное эхо- кардиографическое исследование, выполненное через 6-12 мес, позволило установить удовлетворительные гемодинамические характеристики аортальных биопротезов МедИнж-БИО. Статистически значимого изменения показателей функции ЛЖ не отмечено (табл. 2). ЭПО клапанов МедИнж-БИО диаметром 21 мм составила 0,91 см2, диаметром 23 мм - 1,2 см2, диаметром 25 мм - 1,3 см2. Пиковый и средний градиенты после протезирования АК приведены в табл. 3.

Аортальные ксеноперикардиальные протезы диаметром 23 мм Edwards Perimount и МедИнж- БИО испытывали на стенде для определения функциональных характеристик (пульсодубликатор) в режимах заклинивания в одинаковых условиях. В процессе испытания были сделаны видеозаписи. На изображениях видно, что площадь контура открытия створок у биопротеза МедИнж-БИО АЛБ (S=2,85 см2) больше, чем у Edwards Perimount (S=1,88 см2), а также отверстие анатомически наиболее приближено к АК (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение аортальных ксеноперикардиальных протезов диаметром 23 мм Edwards Perimount 2900 (А) и МедИнж-БИО (Б)

Fig. 2. The comparison of Edwards Perimount 2900 (A) and MedEng-BIO ALB (B) aortal xenopericardial prostheses, size 23

Обсуждение

Биологические протезы имеют хорошие гемодинамические характеристики, так как обеспечивают центральный поток крови. Высокую устойчивость к тромбообразованию и отсутствие потребности в пожизненном приеме антикоагулянтов тоже можно отнести к их важным преимуществам. Количество имплантируемых биологических протезов возрастает с каждым годом: так, в США в 1995 г. доля биологических протезов составляла 36%, а в 2010 г. - 84% [5, 6]. В Российской Федерации, по данным статистики, доля имплантируемых биопротезов увеличилась с 4% в 2006 г. до 22,6% в 2016 г. Количество протезов, имплантируемых ежегодно, возросло в 14 раз - 173 в 2006 г. против 2398 в 2016 г. [7].

Однако одновременно возросла частота замены биопротезов (рис. 3), поскольку их ведущий недостаток - подверженность дегенеративным изменениям с дальнейшим развитием дисфункции. В связи с этим применение биопротезов допустимо только у определенной группы пациентов: лица старше 65 лет; женщины, в ближайшее время планирующие беременность; лица, не способные должным образом контролировать прием антикоагулянтов или имеющие противопоказания к их приему [8].

Если прогнозируемая продолжительность жизни пациента после имплантации биопротеза превышает 10-15 лет, может возникнуть необходимость проведения реоперации из-за развития клинически выраженной дисфункции протеза. Согласно F. Foroutan, продолжительность жизни после протезирования АК у пациентов старше 85 лет больше, чем в общей популяции. Однако из-за увеличения доли дегенерации биопротезов после 10 лет их работы у пациентов моложе 65 лет выживаемость в среднем на 5 лет меньше, чем в общей популяции. Пациенты от 65 до 85 лет, подвергшиеся протезированию АК биологическим протезом, имеют сопоставимую с общей популяцией выживаемость [8]. По данным S. Khan, уже к 7-му году после имплантации возникает угроза риска повторного вмешательства [9].

Повторные вмешательства на клапанах сопровождаются повышенным риском периоперационных осложнений, обусловленных возможным повреждением параклапанных структур сердца при эксплантации протеза. Согласно литературным данным, госпитальная летальность при репротезировании АК варьирует от 9 до 11% [10, 11], поэтому необходим поиск новых методик, направленных на снижение риска повторных операций. В настоящее время широко распространена процедура транскатетерного репротезирования биологического АК (Valve-in-valve TAVI) [12]. Однако ряд периоперационных осложнений ограничивает применение этой технологии: перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, острое нарушение мозгового кровообращения [13]. Таким образом, проблема альтернативного метода, упро- щающего репротезирование АК, остается нерешенной.

Одним из возможных подходов к сокращению числа прогнозируемых интраоперационных осложнений, связанных с удалением ранее имплантированного протеза, является применение составного каркасного биопротеза. Отличительные особенности техники имплантации составного каркасного протеза МедИнж-БИО были описаны нами ранее [14].

Конструкция манжеты создает возможность многократной, малотравматичной для внутрисердечных структур замены искусственного клапана в случае его дисфункции. Конфигурация биологического протеза позволяет использовать альтернативные методы имплантации и реимплантации при мини-инвазивном доступе или эндоваскулярно.

Данные, приведенные выше, позволяют сделать вывод, что ксеноперикардиальные биопротезы АК МедИнж-БИО достаточно корригируют внутрисердечную гемодинамику.

Заключение

Таким образом, результаты после 12 мес с момента имплантации биологических АК МедИнж- БИО удовлетворительные. Пиковый градиент уменьшился на 52,2% через 12 мес, средний градиент снизился на 47,7% в эти же сроки. Формулирование окончательных и статистически значимых выводов об эффективности и целесообразности использования данной хирургической технологии требует увеличения объема и продолжительности наблюдения.

Литература

1. Bailey C. Surgical treatment of aortic stenosis // JAMA. 1952. Vol. 150, N 17. Р. 1647-1652. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1952.03680170001001.

2. Murray G., Roschlau W., Lougheed W. Homologous Aortic-Valve-Segment Transplants as Surgical Treatment for Aortic and Mitral Insufficiency // Angiology. 1956. Vol. 7, N 5. P. 466-471. DOI: https://doi.org/10.1177/000331975600700509.

3. Barratt-Boyes B. Homograft Aortic Valve Replacement in Aortic Incompetence and Stenosis // Thorax. 1964. Vol. 19, N 2. P. 131-150. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.19.2.131.

4. Ross D. Aortic-valve replacement // Lancet. 1966. Vol. 288, N 7461. P. 461-463. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(66)92769-3.

5. Society of Thoracic Surgeons National Database Committee. Annual Report 1999. Durham, N.C. : STS, 2000. 52 p.

6. Society of Thoracic Surgeons National Data- base Committee. Shahian D.M, Chair, Peterson ED, Principal Investigator. Data analyses of the Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Data-base. October 11,2011 (data through June 30, 2011). Durham, N.C.

7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.ГСердечно-сосудистая хирургия-2016. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращенияМосква, 2016. 208 с.

8. Foroutan F. et al. Prognosis after surgical replacement with a bioprosthetic aortic valve in patients with severe symptomatic aortic stenosis: systematic review of observational studies // BMJ. 2016; 354. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.i5065.

9. Khan S.,Trento A., DeRobertis M. et al. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 122, N 2. P. 257- 269. DOI: https://doi.org/10.1067/mtc.2001.115238.

10. Onorati F., Biancari F., De Feo M. et al. Mid-term results of aortic valve surgery in redo scenarios in the current practice: results from the multicentre European RECORD (REdo Cardiac Operation Research Database) initiative // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 47, N 2. P. 269-280. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu116.

11. Akins C., Miller D., Turina M. et al. Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 33, N 4. P. 523-528. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.12.055.

12. Azadani A., Tseng E. Transcatheter Heart Valves for Failing Bioprostheses: State-of-the-Art Review of Valve- in-Valve Implantation // Circ. Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4, N 6. P. 621-628. DOI: https://doi.org/10.1161/circinterventions.111.964478.

13. Siemieniuk R., Agoritsas T., Manja V. et al. Trans-catheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at low and intermediate risk: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2016. i5130. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.i5130.

14. Козлов Б.Н., Петлин К.А., Пряхин А.С., Щедрин А.В., Панфилов Д.С., Шипулин В.М. Первый клинический опыт имплантации составного каркасного ксеноперикардиального биопротеза в аортальную позицию // Кардиология и сердечно-сосудистая хи- рургия. 2018. Т. 11, No 3. С. 41-45. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201811341.