Сравнительный анализ площади анастомоза при различных вариантах панкреатоеюностомии

Резюме

Актуальность. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом зависят от эффективности функционирования панкреат(-ик)оеюнального анастомоза. С учетом органосохраняющей тенденции разработка новых способов операций с увеличением площади анастомозирования является одной из задач хирургической панкреатологии.

Цель - провести сравнительную оценку размеров площади анастомозов при выполнении различных вариантов панкреат(-ик)оеюностомии.

Материал и методы. Проведено проспективное контролируемое исследование с расчетом площади анастомозов по данным до- и интраоперационной диагностики при формировании панкреат(-ик)оеюностомии у 41 больного хроническим панкреатитом с нарушением проходи- мости главного панкреатического протока на всем протяжении без увеличения размеров головки поджелудочной железы. Площадь анастомозов рассчитывали согласно геометрическим формулам фундаментальной математики с учетом их переноса на параметры замеров главного панкреатического протока и поджелудочной железы как объектов с определенной неровностью контуров и оценкой относительной разницы между показателями.

Результаты. Сравнение размеров площади анастомоза панкреатоеюнального соустья по традиционному (n=22) и оригинальному (n=19) способам панкреат(-ик)оеюностомии показало преимущество последних, в том числе оригинального способа продольной панкреатоеюностомии с иссечением передней поверхности поджелудочной железы (n=11) на 20% перед традиционной продольной панкреатоеюностомией и многократно перед терминотерминальной (латеральной) панкреат(-ик)оеюностомией; оригинального способа билатеральной панкреатикоеюностомии (n=4) на 14,3% перед традиционной билатеральной панкреатикоеюностомией и более чем вдвое (127,2-128,6%) перед терминотерминальной (латеральной) панкреатоеюностомией; оригинального способа панкреатоеюностомии с включением в единое панкреатоеюнальное соустье сохраненной задней поверхности поджелудочной железы, дистальной и проксимальной культи главного панкреатического протока (n=4) многократно перед другими альтернативными способами хирургического лечения.

Выводы. 1. Неширокий главный панкреатический проток и/или дефект (диастаз) по его ходу является показанием к применению оригинальных способов панкреатоеюностомий с расширением площади анастомоза. 2. Внедрение в клиническую практику новых способов продольной и билатеральной панкреатоеюностомии, увеличивающих площадь анастомоза панкреатоеюнального соустья, позволяет исключить травматичное резекционное вмешательство и улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом.

Ключевые слова:хронический панкреатит, главный панкреатический проток, поджелудочная железа, панкреат(-ик) оеюностомия, продольная панкреатоеюностомия, мультиспиральная компьютерная томография

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пропп А.Р., Деговцов Е.Н., Котенко В.В. Сравнительный анализ площади анастомоза при различных вариантах панкреатоеюностомии // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 2. С. 58-66. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-58-66
Статья поступила в редакцию 31.05.2019. Принята в печать 26.03.2020.

Сокращения

Sтппес - площадь анастомозирования панкреатоеюнального соустья при традиционном способе продольной панкреатоеюностомии

Sоппес - площадь анастомозирования панкреатоеюналь- ного соустья при оригинальном способе продольной панкреатоеюностомии с иссечением из паренхимы передней поверхности поджелудочной железы фрагментов треугольной формы с формированием анастомозирующей поверхности зубчатой формы

Sтпес - площадь анастомозирования традиционного способа терминотерминальной (латеральной) панкреат(-ик)оеюностомии после дистальной резекции поджелудочной железы

Sтблпес - площадь анастомозирования традиционного способа билатеральной панкреатикоеюностомии 

Sоблпес - площадь анастомозирования оригинального способа билатеральной панкреатикоеюностомии с рассечением дистальной и проксимальной культиглавного панкреатического протока и высечением из него фрагментов треугольной формы

Sдппес - площадь анастомозирования оригинального способа продольной панкреатоеюностомии при образовании диастаза между дистальной и проксимальной культей главного панкреатического протока и сохраненной задней поверхности поджелудочной железы

ГПП - главный панкреатический проток

ПЖ - поджелудочная железа

ПЕС - панкреатоеюностомия

ППЕС - продольная панкреатоеюностомия

____________________________________________________________________________________________________

Существует мнение, что хронический панкреатит (ХП) невозможно вылечить, и хирургическое лечение только на определенное время уменьшает болевой синдром, улучшает качество жизни больного и предупреждает развитие осложнений [1]. Данное высказывание подтверждает статистика A.R. Dennison (2015) о 5-, 10- и 20-летней выживаемости при ХП в 97, 70-86,3 и 45-63% соответственно [1]. Основными диагностическими критериями при выборе метода хирургического лечения больных ХП являются дилатация главного панкреатического протока (ГПП) и наличие осложнений [3-6] с необязательной корреляцией между интенсивностью боли и степенью внутрипротоковой гипертензии [7].

Минимальная площадь анастомозирования панкреат(-ик)оеюностомы (ПЕС) формируется при каудальном анастомозе "конец-в-конец", описанном M.K. DuVal (1954) и R.M. Zollinger с W.P. Longmire (1956) [1, 8]. Относительно большая площадь анастомозирования ПЕС формируется при выполнении ретроградной продольной панкреатоеюностомии (ППЕС) на ограниченном участке ГПП по L. Leger (1974) [9], C.B. Puestow и W.J. Gillesby (1958) [9-12]. ППЕС с широкой зоной анастомозирования, описанная C. Puestow (1958) и P.F. Partington, R.E. Rochell (1960), долгое время считалась и до сих пор продолжает оставаться "золотым стандартом" лечения ХП при дилатации ГПП >7 мм и отсутствии поражения головки поджелудочной железы (ПЖ) [9-16] с 50% эффективностью купирования болевого синдрома, по данным отдаленных результатов [17].

Доказано, что со временем любая ПЕС подвергается рубцеванию [18], а успех хирургического лечения зависит от эффективности дренирования протоковой системы ПЖ (класс доказательности I). Для повышения эффективности функционирования анастомоза продолжается поиск различных модификаций ПЕС, улучшающих отток панкреати- ческого сока или расширяющих площадь анастомозирования [10, 11, 18, 19] (класс доказательности II). Первые модификации ППЕС с увеличением площади анастомозирования ПЕС за счет иссечения паренхимы ПЖ (Шалимова А.А., 1979; Warren K.W., 1980) были описаны в монографии М.В. Данилова и В.Д. Федорова (1995) [20]. Частичное иссечение паренхимы ПЖ при узком ГПП (<7 мм) в 1998 г. было предложено J.R. Izbicki, преимуществом которого стала возможность более радикального устранения внутрипротоковой гипертензии за счет раскрытия панкреатиче- ских протоков 2-3-го порядка [1, 10, 14]. Цилиндрическое иссечение паренхимы передней поверхности ПЖ вместе с ГПП в 2012 г. было предложено А.В. Воробей и соавт. [10, 21]. Расширение площади анастомозирования ПЕС в ряде модификаций (Rumpf K.D., 1983; Aranha G.V., 1997; Клименко А.В., 2012; Стешенко А.А., 2013) достигается за счет рассечения ГПП и ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки [22, 23].

Актуальность разработки новых способов ПЕС с увеличением площади анастомозирования не вызывает сомнения, что коррелирует с предложенной доктриной разделения внутрипротоковой гипертензии при ХП на магистральную и периферическую (в панкреатических протоках 2-3-го порядка), объясняющей сохранение болевого синдрома в отдаленном периоде ППЕС [21].

Цель исследования - провести сравнительную оценку размеров площади анастомозов при выполнении различных вариантов панкреат(-ик)оеюностомии.

Материал и методы

Проанализированы результаты до- (мульти- спиральная компьютерная томография, МСКТ) и интраоперационной (замер параметров ПЖ и ГПП) диагностики 41 больного с ХП (проспективное контролируемое исследование): 31 мужчина и 10 женщин. Панкреатические свищи имели место у 5, ложная аневризма селезеночной артерии - у 1 больного. Всем больным до операции была выполнена МСКТ, позволившая диагностировать вирсунголитиаз в 14 и кисты ПЖ в 20 наблюдениях. Ширина ГПП составила 3 мм у 12, 4 мм - у 4, 5 мм - у 13, 6 мм - у 2 и 8 мм - у 10 больных. Нарушение проходимости ГПП на всем протяжении без увеличения головки ПЖ диагностировано во всех наблюдениях, из них с диастазом между проксимальной и дистальной культями ГПП >5 см, с учетом интраоперационных находок - в 11 случаях. Варианты выполненных ПЕС: билатеральная (n=7, в 4 наблюдениях после медиальной резекции ПЖ), терминотерминальная (латеральная) после дистальной резекции ПЖ (n=5) и продольная (n=29). Всеми больными подписано добровольное информированное письменное согласие на исследование. Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" (выписка из протокола No 97/1 от 26.10.2017).

Были прооперированы 19 больных в объеме оригинальных способов ПЕС с расширением площади анастомозирования панкреатоеюнального соустья. Из них 11 больным была выполнена ППЕС с расширением площади анастомозирования панкреатоеюнального соустья за счет иссечения из паренхимы передней поверхности ПЖ фрагментов треугольной формы и формирования анастомозирующей поверхности зубчатой формы. 4 больным выполнена ППЕС оригинальным способом, позволяющим анастомозировать тонкую кишку с единым полостным каркасом, включающим заднюю поверхность ПЖ, дистальную и проксимальную культи ГПП при имеющемся диастазе между ними >5 см. 4 больных были оперированы оригинальным способом билатеральной ПЕС с расширением площади анастомозирования панкреатоеюнального соустья за счет рассечения дистальной и проксимальной культи ГПП с высечением из него фрагментов треугольной формы.

Рис. 1. Модель внутреннего просвета панкреатоеюнального соустья для расчета площади анастомозирования (Sтппес) традиционного способа продольной панкреатоеюностомии

Fig. 1. Model of internal lumen of traditional method of longitudinal pancreatojejunostomy for calculation of anastomosis area (Stlp)

Расчет площади анастомозирования панкреат (-ик)оеюнального соустья выполнен согласно геометрическим формулам, которые используются в фундаментальной математике для вычисления площади геометрических фигур, где - математическая константа (отношение длины окружности к длине ее диаметра), равная ~3,14 [24]. Для сравнительного анализа площади анастомозирования панкреат(-ик)оеюнального соустья, сформированного традиционным и оригинальными способами, до- (МСКТ), а затем интраоперационно были выполнены замеры следующих параметров: - диаметр ГПП; - длина рассечения ГПП; - глубина продольного рассечения культи ГПП; а - длина задней поверхности ПЖ, соответствующая протяженности диастаза между дистальной и проксимальной культями ГПП; - ширина задней поверхности ПЖ. Сравнительный анализ не преследовал цели определения точной величины показателя площади анастомозирования. Так как математические формулы были перенесены на параметры замеров ГПП и ПЖ как объектов с определенной неровностью контуров, имело значение вычисление относительной разницы между показателями, достоверность расчетов которых подтверждалась сравнимостью величин: все измерения (до- и интраоперационные) проводили на объектах в одинаковых условиях (рис. 2) [19, 25-29].

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA (версия 10,0) фирмы StatSoft Inc. (USA), MS Excel из пакета MS Office 2007.

Модель внутреннего просвета ГПП для расчета площади анастомозирования панкреатоеюналь- ного соустья при традиционном способе ППЕС по формуле Sтппесwdl представлена на рис. 1.

Площадь анастомозирования терминотерминальной (латеральной) ПЕС после дистальной резекции традиционным способом рассчитывали по формуле: S=wd2/4

В 2007 г. нами получен патент на "Способ продольного панкреатоэнтероанастомоза" (патент РФ на изобретение No 2296517 от 2007 г.) с иссечением паренхимы передней поверхности ПЖ в виде фрагментов треугольной формы, разработанный для ГПП диаметром <5 мм [19, 25] (рис. 2).

Модель внутреннего просвета панкреатоею- нального соустья для расчета площади его анастомозирования по оригинальному способу ППЕС представлена на рис. 3. Площадь анастомозирования была рассчитана по формуле Sоппес wdl wdl/4 = 5wdl/4 при условии равнобедренного треугольного реза при формировании анастомозируемой поверхности зубчатой формы, где wdl/4 - площадь всех треугольных контуров зубчатой формы, а максимальная площадь треугольных вырезов опреде- лена математически при шаге, равном половине дуги диаметра просвета d.

В 2009 г. нами получен патент на "Способ восстановительного этапа после медиальной резекции поджелудочной железы" (патент РФ на изобретение No 2363395 от 2009 г.), показанием к которому является диастаз между дистальной и проксимальной культями ГПП с отсутствием задней поверхности ПЖ [26, 27] (рис. 4).

Модель внутреннего просвета панкреатоеюнального соустья для расчета площади анастомозирования по традиционному (wd2/2аи оригинальному (S =(wd2+4dh)/4 при условии h>wd/4) способам билатеральной ПЕС представлена на рис. 5.

В 2012 г. был внедрен новый "Способ панкреатоеюностомии при диастазе между дистальной и проксимальной культей главного панкреатического протока" (патент РФ на изобретение No 2460468 от 2012 г.), выполняемый больным с сохраненной задней поверхностью ПЖ [28, 29] (рис. 6).

Модель внутреннего просвета панкреатоею- нального соустья для расчета площади анастомозирования при оригинальном способе ППЕС с включением сохраненной задней поверхности ПЖ при диастазе между дистальной и проксимальной культями ГПП по формуле Sдппес=wd(а) + w/2 представлена на рис. 7.

Рис. 7. Модель внутреннего просвета панкреатоеюнального соустья для расчета площади анастомозирования оригинального способа панкреатоеюностомии с включением сохраненной задней поверхности поджелудочной железы при диастазе между дистальной и проксимальной культей главного панкреатического протока (патент No 2460468)

Fig. 7. Model of internal lumen of the original method of pancreatojejunostomy with inclusion of preserved posterior surface of pancreas in case of existing diastasis between distal and proximal stump of GPP (patent No. 2460468) for calculation of anastomosis area

Результаты и обсуждение

До- и интраоперационный замер диаметра ГПП для расчета площади анастомозирования проведен у 41 больного с ПЕС, выполненной билатерально (n=7), терминотерминально (латерально) (n=5) и продольно (n=29). При выполнении ППЕС предполагаемая длина рассечения ГПП (150 мм) по данным МСКТ совпала с интраоперационными измерениями.

Сравнение показателей площади анастомозирования по оригинальному способу ППЕС с иссечением передней поверхности ПЖ (Sоппес) при длине рассечения ГПП 150 мм с другими альтернативными методами хирургического лечения представлено в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что площадь анастомозирования панкреатоеюнального соустья при ори- гинальном способе ППЕС с иссечением передней поверхности ПЖ на 20% превышает таковую при традиционной ППЕС и многократно (150-230%) при терминотерминальной (латеральной) ПЕС (класс доказательности I).

Сравнение показателей площади анастомозирования панкреатоеюнального соустья при оригинальном способе билатеральной ПЕС с другими альтернативными методами хирургического лечения представлено в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что площадь анастомози- рования панкреатоеюнального соустья при оригинальном способе билатеральной ПЕС на 14,3% превышает таковую при традиционном варианте билатеральной ПЕС и более чем вдвое (127,2- 128,6%) терминотерминальной (латеральной) ПЕС (класс доказательности I). Продольное рассечение ГПП 4 больным при оригинальном способе билатеральной ПЕС выполнено на глубину, равную его диаметру (h=d).

Сравнение показателей площади анастомо- зирования панкреатоеюнального соустья при оригинальном способе ПЕС с диастазом между дистальной и проксимальной культями ГПП при сохраненной задней поверхности ПЖ с другими альтернативными методами хирургического лечения представлено в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что при оригинальном способе ПЕС за счет включения в единое панкреатоеюнальное соустье сохраненной задней поверхности ПЖ, дистальной и проксимальной культей ГПП площадь анастомозирования многократно превышает таковую при всех других альтернативных способах хирургического лечения (класс доказательности I). Интраоперационный замер диастаза между дисталь- ной и проксимальной культями ГПП в пределах 50- 60 мм во всех наблюдениях соответствовал дооперационным измерениям (по данным МСКТ) диаметра кистозного образования (или ложной аневризмы) тела ПЖ. Длина рассечения ГПП составляла 150 мм. 

Математический расчет и сравнительный анализ относительных показателей площади анастомоза при формировании различных вариантов ПЕС в отечественной и иностранной литературе не публиковался, поэтому сравнение с данными других авторов в работе отсутствует. Анализ непосредственных и отдаленных результатов оригинальных способов панкреатоеюностомий с расширением площади анастомоза у больных ХП с нарушением проходимости ГПП на всем протяжении без увеличения размеров головки ПЖ является следующим этапом исследовательской работы.

Заключение

Показанием к применению оригинальных способов панкреатоеюностомий, расширяющих площадь анастомоза, является наличие неширокого ГПП и (или) дефекта (диастаза) по его ходу, когда при выполнении дренирующих операций возникают наибольшие трудности. При ширине ГПП >7 мм применение оригинальных способов панкреатоеюностомий с расширением площади анастомоза тоже показано. Внедрение в клиническую практику новых способов продольной и билатеральной панкреатоеюностомии, увеличивающих площадь панкреатоеюнального соустья, позволяет исключить травматичное резекционное вмешательство.

Литература

1. Ni Q., Lin Y., Manish R. et al. Advances in surgical treatment of chronic pancreatitis // World. J. Surg. On- col. 2015. N 13. P. 34. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12957-014-0430-4.

2. Dennison A.R., Giuseppe G. Economic Burden of Chronic Pancreatitis and Implications of Total Pancreatectomy and Autologous Islet Cell Transplantation // JOP. 2015. Vol. 16, N 5. P. 517-526.

3. Beger H.G., Warshaw A., Hruban R. et al The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery. Wiley-Blackwell; 2018. 1216 p.

4. Debas H.T. Gastrointestinal surgery: pathophysiology and management. New York: Springer-Verlag; 2004. 391 р.

5. Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Ди дрХронический панкреатитсовременные концепции патогенезадиагностика и лечениеКиевЗдоровье; 2000. 256 с.

6. Jawad A.R. et al. Surgery remains the best option for the management of pain in patients with chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis // Asian J. Surg. 2017. Vol. 40, Issue 3. P. 179-185.

7. Forsmark C.E. Management of chronic pancreatitis // Gastroenterology. 2013. Vol. 144, N 6. P. 1282- 1291.

8. Pham A., Forsmark C. Chronic pancreatitis: review and update of etiology, risk factors, and management // F1000Res. 2018. Vol. 7.

9. Полякевич А.С., Добров С.М., Благитко Е.Ми дрСравнение отдаленных результатов проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Медицина и образование в Сибири. 2014. No 4. С. 13.

10. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Вижинис Е.Ии дрЕсть ли будущее у дренирующих операций при хроническом панкреатитеСистематический критический обзор литературы // Анналы хирургической гепатологии. 2016. Т. 21, No 4. С. 70-83.

11. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Юи дрХронический калькулезный панкреатитобзор подходов к хирургическому лечению // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19, No 2. С. 91-98.

12. Plagemann S., Welte M., Izbicki J.R. et al. Surgical Treatment for Chronic Pancreatitis: Past, Present, and Future // Gastroent. Res. Pract. 2017. Article ID 8418372. DOI: https://doi.org/10.1155/2017/8418372.

13. Hartmann D., Friess H. Surgical Approaches to Chronic Pancreatitis // Gastroenterol. Res. Pract. 2015. Р. 1-6.

14. Kleeff J., Stöß C., Mayerle J. et al. Evidence-Based Surgical Treatments for Chronic Pancreatitis // Dtsch. Arztebl. Int. 2016. Vol. 113. P. 489-496.

15. Vallejo C., Serradilla M., Oliver J.R. et al. Partington-rochelle pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: results and follow up // HPB. 2016. Vol. 18, N 1. Р. 419.

16. Parekh D., Natarajan S. Surgical Management of Chronic Pancreatitis // Indian J. Surg. 2015. Vol. 77, N 5. P. 453-469.

17. Tillou J.D., Tatum J.A., Joshua B.S. et al. Operative management of chronic pancreatitis: A review // Am. J. Surg. 2017. Vol. 214, N 2. P. 347-357.

18. Bapat R.D., Jadhav R.N., Mohite J.D. et al. Modi- fied Partingtons procedure for pancreaticojejunostomy in chronic pancreatitis // Indian J. Gastroenterol. 1997. Vol. 16, N 3. P. 122-125.

19. Пропп А.Р., Демин Д.И., Вьюшков Д.Ми дрСпособ продольной панкреатоеюностомии при ширине главного панкреатического протока менее мм // Вестник национального медико-хирургического центра имН.ИПирогова. 2011. Т. 6, No 2. С. 56-57.

20. Данилов М.В., Федоров В.ДПовторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железыМосква Медицина; 2003. 424 с.

21. Varabei A., Shuleika A., Vizhinis Y. et al. Chronic pacreatitis: laser technologies for double ballon enteroscopy of pancreatojejunostomy complication and peripheral ductal hypertension // J. Surg. 2015. Vol. 3, N 4. P. 32-38.

22. Клименко А.В., Клименко В.Н., Стешенко А.Аи дрКлинико-морфологические обоснования паренхимосохраняющих операций в хирургии хронического панкреатита // Клиническая хирургия. 2012. Т. 826, No 1. С. 14-18.

23. Стешенко А.АОценка качества жизни с использованием опросников EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-PAN28 у больных хроническим панкреатитом после хирургического лечения // Актуальные проблемы современной медициныВестник Украинской медицинской стоматологической академии. 2013. Т. 13, No 44. С. 58-63.

24. Выгодский М.ЯСправочник по элементарной математикеМосква Наука; 1966. 424 с.

25. Пропп А.Р., Полуэктов В.ЛСпособ продольного панкреатоэнтероанастомозаЗаявка No 2005106716, 09.03.2005. Патент РФ No 2296517. Опубликовано10.04.2007. БюлNo 10.

26. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Лобанов В.ГСпособ восстановительного этапа после медиальной резекции поджелудочной железыЗаявка No 2008102172/14, 21.01.2008. Патент РФ No 2363395. Опубликовано 10.08.2009. БюлNo 22.

27. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Нефедов И.Ви дрОригинальный способ восстановительного этапа после медиальной резекции поджелудочной железы // Вестник хирургии имИ.ИГрекова. 2011. Т. 170, No 1. С. 41-42.

28. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Никулина С.АСпособ панкреатоеюностомии при диастазе между проксимальной и дистальной культей главного панкреати-ческого протокаЗаявка No 2011100997, 12.01.2011. Патент РФ No 2460468. Опубликовано 10.09.2012. БюлNo 25.

29. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Никулина С.А. и др. Способ панкреатоеюностомии при диастазе между проксимальной и дистальной культей главного панкреатического протока // Анналы хирургической гепатологии 2013. No 3. C. 135-140. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=21020755