Опыт использования видеолапароскопии при обследовании и лечении пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью

Резюме

Актуальность. Проблема диагностики и лечения острой непроходимости кишечника остается актуальной на протяжении многих десятилетий. Анализ доступной литературы по эндоскопической диагностике и тактике лечения спаечной тонкокишечной непроходимости показывает, что опыт использования данных методик невелик. На данный момент многие аспекты находятся на стадии изучения и обсуждения.

Цель исследования - необходимость обоснования эффективности использования видеолапароскопии в обследовании и лечении больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. 

Материал и методы. Дизайн исследования - ретроспективное, уровень доказательности II. Предмет изучения - 340 пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью, которые были оперированы ввиду неэффективности консервативного лечения. Из них 72 больным с клинической картиной острой кишечной непроходимости выполнена видеолапароскопия.

Результаты. Лапароскопический адгезиолизис по экстренным показаниям технически выполним, однако он требует тщательного отбора пациентов и подготовки специалистов. Самой частой причиной острой тонкокишечной непроходимости был спаечный процесс, что составляло 55,6% (n=189), самой редкой причиной - обтурация тонкой кишки желчным камнем, 7,9% (n=27). Показания к переходу на лапаротомию отмечены у 7 (2%) человек. Осложнений, рецидивов непроходимости, летальных исходов не было. В среднем больные, оперированные эндохирургическим методом, провели в стационаре 5 койко-дней.

Заключение. Эндовидеохирургическая операция позволяет эффективно устанавливать и ликвидировать причину острой спаечной тонкокишечной непроходимости, сводя к минимуму вероятность рецидива. Эндовидеохирургические технологии позволяют избежать необоснованных лапаротомий, сократить время динамического наблюдения и стационарного лечения, что также является экономически благоприятным фактором.

Ключевые слова:острая тонкокишечная непроходимость, спаечный процесс, лапароскопия, эндовидеохирургия

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Турбин М.В., Черкасов М.Ф., Устименко И.В., Красенков Ю.В., Меликова С.Г. Опыт использования видеолапароскопии при диагностике и лечении больных с острой тонкокишечной непроходимостью // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 2. С. 67-72. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-67-72 Статья поступила в редакцию 07.11.2019. Принята в печать 26.03.2020.

Проблема диагностики и лечения острой непроходимости кишечника остается актуальной на протяжении многих десятилетий [1-3]. Диагностика и лечение острой тонкокишечной непроходимости (ОТКН) на фоне спаечной болезни брюшной полости требует экстренного хирургического вмешательства [4]. Постоянное совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения данной патологии пока не позволило снизить существенную частоту послеоперационной летальности (от 10 до 20%) [5, 6].

За последние годы внедрение широкого применения в клиническую практику эндовидеохирургической технологии в системе оказания неотложной помощи позволяет взглянуть на старые проблемы в новом свете: эндовидеохирургия в диагностике и лечении ОТКН заслужила высокую оценку общих хирургов [7-9].

Однако анализ доступной литературы по эндоскопической диагностике и тактике лечения спаечной тонкокишечной непроходимости показывает, что опыт использования данных методик невелик. Многие аспекты на данный момент находятся на стадии изучения и обсуждения.

Цель исследования - обосновать эффектив- ность использования видеолапароскопии в обследовании и лечении больных со спаечной ОТКН.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 885 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение МБУЗ "ГБМСП г. Ростова-на-Дону" с диагнозом "острая тонкокишечная непроходимость" с 2009 по 2019 г. Предметом изучения стали 340 пациентов, которые были оперированы ввиду неэффективности консервативного лечения или его нецелесообразности. Из них 72 больным с клинической картиной острой кишечной непроходимости выполнена видеолапароскопия.

340 больных, вошедших в наше исследование, распределились по полу следующим образом: 184 (54,1%) женщин и 156 (45,9%) мужчин. Возраст пациентов находился в пределах от 36 до 67 лет, что указывает на социальную значимость заболевания (наиболее активная в трудовом плане возрастная группа населения).

Распределение пациентов по длительности течения заболевания показано на рис. 1.

Как видно из представленных данных, подавляющее большинство пациентов обратились за медицинской помощью спустя 48 ч с момента появления первых признаков заболевания (чаще всего это было связано с попытками самолечения), обусловленного похожими болевыми приступами, которые пациенты испытывали ранее и которые купировались спазмолитиками или средствами народной медицины.

Распределение пациентов с ОТКН по характеру ранее перенесенных оперативных вмешательств показано на рис. 2.

Как видно из данных, представленных на рис. 2, 30% пациентов не имели в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, 2-е и 3-е места по частоте заняли аппендэктомия (27,9%) и операции на гепатобилиарной зоне (20,0%). Стоит отметить: около 45% всех оперативных вмешательств в анамнезе у пациентов выполняли эндоскопически, что говорит о достаточно высокой частоте появления спаек после эндоскопических вмешательств.

Результаты анализа клинических данных, представленные в таблице, показали традиционную клиническую картину кишечной непроходимости.

Диагностический алгоритм при подозрении на ОТКН включал клинический осмотр, динамические полипозиционные рентгенологические исследования органов брюшной полости, в том числе рентге- ноконтрастные (пассаж бариевой взвеси) и ультразвуковые исследования (УЗИ).

После верификации клинического диагноза пациенты без признаков перитонита получали комплексное консервативные лечение: назогастральный зонд, паранефральная новокаиновая блокада, инфузионная терапия, спазмолитики, очистительные клизмы, что также служило этапом предоперационной подготовки.

Показаниями к оперативному вмешательству служило отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Показаниями к диагностической лапароскопии были клиническая картина острой кишечной непроходимости при наличии или отсутствии рентгенологического подтверждения, ранняя спаечная непроходимость. Наилучшими кандидатами для лапароскопического вмешательства являются больные на начальных стадиях болезни, перенесшие одну полостную операцию на нижнем этаже брюшной полости. При положительном решении о выполнении лапароскопии с помощью УЗИ брюшной полости линейным датчиком определяли безопасную точку введения первого троакара или применяли метод открытого введения троакара.

Противопоказаниями к диагностической лапароскопии служили множественные лапаротомии в анамнезе с большим количеством рубцов на передней брюшной стенке, отсутствие ультразвукового "окна" для введения первого троакара, выраженная сердечно-легочная недостаточность с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, большое количество свободной жидкости по данным УЗИ брюшной полости.

До операции пациентов осматривали анестезиолог, терапевт и, по показаниям, кардиолог. Оценивали соматический статус и возможность выполнения лапароскопии.

После обзорной лапароскопии показаниями к переходу на лапаротомию считали распространенные формы перитонита, некроз или сомнения в жизнеспособности кишки, а также спаечный процесс III-IV степени.

Статистические данные рассчитывали с помощью методов описательной статистики с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2017.

Диагностика, динамическое наблюдение и продолжительность лечебных мероприятий варьиро- вали от 2 до 7 ч. Далее в связи с неэффективностью консервативного лечения пациентам выполняли оперативное вмешательство.

Точку введения первого троакара определяли с учетом расположения послеоперационных рубцов и данных УЗИ. Для создания карбоксиперитонеума и снижения риска повреждений органов брюшной полости использовали иглу Вереша. В 17 случаях потребовалось введение первого троакара открыто, т.е. выполняли мини-лапаротомию, через которую вводили троакар. Мини-лапаротомию после операций на нижнем этаже брюшной полости выполняли в эпигастрии. Для этого под мечевидным отростком делали разрез длиной 1,5-2 см, послойно входили в брюшную полость, вставляли 10-миллиметровый троакар без стилета, вводили лапароскоп, а затем под контролем зрения вводили 10-миллиметровый троакар в околопупочной области.

Технические приемы доступа и адгезиолизис проводили следующим образом: троакары для рабочих инструментов располагали индивидуально, но всегда в виде треугольника, для облегчения визуального контроля инструментов. При ревизии органов брюшной полости определяли границу усиленной перистальтики и вздутие кишки проксимальнее места непроходимости. Ревизию тонкой кишки выполняли мягкими атравматичными зажимами, начиная с ее дистальных, спавшихся отделов.

Разделение висцеральных спаек выполняли острым и тупым путем. При адгезиолизисе тупым путем использовали диссектор или мягкий зажим- манипулятор, с помощью которых расслаивали рыхлые спайки. Для острого разделения тканей применяли ножницы, высокочастотную моно- и биполярную коагуляцию.

К преимуществу разделения спаек тупым путем относится минимальный риск повреждения полых органов и крупных сосудов, фиксированных к па- риетальной брюшине. Однако при плотных спайках данный способ малоприменим. Также неприемлем способ разделения спаек тупым путем при вовлечении в спаечный процесс капсулы печени, так как при ее повреждении развивается паренхиматозное кровотечение.

Наибольшие трудности создают сращения кишечника с париетальной брюшиной и петель кишок между собой. Для разделения подобных спаек использовали изогнутые ножницы с механизмом ротации рабочей части. Монополярную коагуляцию применяли при разделении сращений большого сальника с париетальной брюшиной. При необходимости коагуляции спаек или крупных сосудов вблизи полых органов должна применяться биполярная коагуляция.

Немаловажную роль в лапароскопическом разделении спаек играет использование лапароскопа с угловой оптикой, позволяющего рассмотреть зону операции под определенным ракурсом.

Распределение причин ОТКН представлено на рис. 3.

Самой частой причиной ОТКН являлся спаечный процесс, - 55,6% (n=189), самой редкой причиной была обтурация тонкой кишки желчным камнем - 7,9% (n=27). В последнем случае выполняли мини- лапаротомию, под контролем лапароскопа в рану выводили петлю кишки, выполняли энтеротомию, извлекали камень, ушивали кишку.

У 2 пациенток причиной острой кишечной непроходимости оказалась ущемленная бедренная грыжа, у 1 - ущемленная грыжа запирательного отверстия. После извлечения петли кишки из грыжевых ворот и ликвидации ущемления этим пациенткам выполнена лапароскопическая гер- ниопластика. Использование видеолапароскопии позволило своевременно диагностировать ущемление петли кишки и избежать лапаротомии.

Показания к переходу на лапаротомию были у 7 (2%) человек, причинами стали технические сложности в разрешении непроходимости и опухоль толстого кишечника.

По распространенности сращений в брюшной полости по классификации А.О. Верещинского больные были распределены следующим образом: подавляющее число пациентов с одиночными сращениями - 67,9% (n=231), пациентов с множественными или с распространенными спайками было 32,1% (n=109). Таким образом, самой частой причиной ОТКН являлась всего 1 спайка.

При ретроспективном анализе пациентов, оперированных открытым способом, выявлено, что у 27% больных причиной кишечной непроходимости была 1 спайка (у 2 пациентов - после гастрэктомии); у этих больных, по-видимому, можно было выполнить операцию видеолапароскопически.

Стремление уменьшить травматичность хирургического вмешательства и, как следствие этого, возможность последующего формирования спаек в последние годы приводят к расширению показа- ний к эндохирургии при спаечной ОТКН [10].

В послеоперационном периоде больным проводили стимуляцию кишечника. Все пациенты активизированы в 1-е сутки послеоперационного периода.

Осложнений, рецидивов непроходимости, летальных исходов не было. Осторожный адекватный адгезиолизис позволил избежать осложнений. В среднем больные, оперированные эндохирургически, провели в стационаре 5 дней. Во всех случаях отмечено разрешение кишечной непроходимости.

Применение лапароскопического доступа при острой спаечной кишечной непроходимости наиболее обосновано в экстренно-отсроченном порядке после ее консервативного разрешения. Лапароскопический адгезиолизис по экстренным показаниям технически выполним, однако при недостаточной опытности (подготовки) хирурга могут развиваться ятрогенные осложнения, поэтому эндохирургия требует тщательного отбора пациентов и подготовки специалистов [4].

Заключение

Эндовидеохирургическая операция позво- ляет эффективно устанавливать и ликвидировать причину спаечной ОТКН, сводя к минимуму вероятность рецидива. Использование эндовидеохирургических технологий позволяет избежать необоснованных лапаротомий, сократить время динамического наблюдения и стационарного лечения, что также является экономически благоприятным фактором.

Литература

1. Радзиховский А.П., Колесников Е.Б., Мендель Н.АЛапароскопическая диагностика и лечение острой тонкокишечной непроходимости // Хирургия Украины. 2010. No 2. С. 89-94.

2. Стрижелецкий В.В., Рывкин А.Ю., Макаров С.А., Суворов И.И., Ли М.ВНовые возможности в диагностике и лечении больных с острой спаечной непроходимостью кишечника с применением эндовидеохирургии // Эндоскопическая хирургия. 2011. Т. 17. No 3. С. 7-10.

3. Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.АМесто лапароскопических технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (обзор литературы) // Русский медицинский журнал. 2016. No 3. С. 190-192.

4. Ten Broek R.P.G. et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group // World. J. Emerg. Surg. 2018. Vol. 13. P. 24. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-018- 0185-2.

5. Meier R.P., de Saussure W.O., Orci L.A., Gutzwill- er E.M., Morel P., Ris F. et al. Clinical Outcome in Acute Small Bowel Obstruction after Surgical or Conservative Management // World J. Surg. 2014. Vol. 38. No 12. Р. 3082-3088. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268- 014-2733-6.

6. Меньков А.В., Гаврилов С.ВОстрая кишечная непроходимость неопухолевого генезасовременное состояние проблемы // Современные технологии в медицине. 2013. Т. 5. No 3. С. 109-115.

7. Comparison of outcomes following laparoscopic and open treatment of emergent small bowel obstruction: an 11-year analysis of ACS NSQIP // Surg. En- dosc. 2018. Vol. 32, No 12: 4900-4911. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00464-018-6249-2.

8. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Александров А.ИАдгезиолизис под видеоконтролем в экстренной и плановой хирургии спаечной болезни органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. 2001. No3. С. 13-15.

9. Nordin A., Freedman J. Laparoscopic versus open surgical management of small bowel obstruction: an analysis of clinical outcomes // Surg. Endosc. 2016. Vol. 30, No 10. P. 4454-4463. DOI: https://doi. org/10.1007/s00464-016-4776-2.

10. Тимофеев М.Е., Волков В.В., Шаповальянц С.ГОстрая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость на современном этапевозможности лапароскопии в диагностике и лечении // Эндоскопическая хирургия. 2015. Т. 21. No 2. С. 36-52.