Опыт использования комбинированного метода воздушно-плазменной терапии в кардиохирургии

Резюме

В сердечно-сосудистой хирургии к самым распространенным и серьезным осложнениям относятся послеоперационные инфекции. Самым грозным раневым осложнением является медиастинит, частота которого варьирует от 1 до 3%. В настоящее время летальность среди данной группы пациентов варьирует от 3,5 до 58,3%. В связи с этим актуальность разработки новых методов профилактики и лечения инфекционных раневых осложнений не вызывает сомнений. 

Цель - изучить и оценить эффективность применения аппарата "ПЛАЗОН" в лечении послеоперационных инфекционных осложнений в кардиохирургии.

Материал и методы. В исследование были включены 40 пациентов, по 20 человек в каждой группе (26 мужчин и 14 женщин; средний возраст в 1-й группе - 61,15±5,284 года; во 2-й - 64,15±7,013 года). Пациентам из 1-й группы выполняли общепринятое хирургическое лечение, согласно предусмотренным клиническим рекомендациям. Во 2-ю группу вошли пациенты, которым выполняли плановые оперативные вмешательства, в основном аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, с использованием оригинального способа: комбинированного воздействия оксида азота и воздушно-плазменного потока. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов, включенных в исследование, были обнаружены клинические признаки инфекционных раневых осложнений (стерномедиастинит). 

Результаты. Средний койко-день до вторичной хирургической обработки (ВХО) в 1-й группе составил 15,55±4,1; во 2-й группе - 5,8±1,0. У пациентов 2-й группы сократилась фаза экссудации, что привело к более раннему началу стадии пролиферации. Это послужило основанием для проведения ВХО и наложения вторичных швов в более ранние сроки. Средний койко-день после ВХО в 1-й группе составил 21,1±11,2; во 2-й группе - 14,3±0,6. Также эффективность ме- тода оценивали по результатам бактериологического исследования. В 1-й группе отрицательные посевы раневого отделяемого были получены на 11,35±2,5 койко-день, в то время как во 2-й - на 3,6±1,1 койко-день.

Заключение. Использование аппарата "ПЛАЗОН" по разработанной методике позволило ускорить репарацию тканей в зоне воздействия, снизить уровень микробного обсеменения раневой поверхности и полностью элиминировать возбудителя уже к 3-м суткам, а также сократить время пребывания пациента в стационаре.

Ключевые слова:оксид азота, медиастинит, раневая инфекция, "ПЛАЗОН"

Конфликт интересовАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кузнецов М.С., Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Насрашвили Г.Г., Панфилов Д.С., Сондуев Э.Л., Кожанов Р.С., Пекшев А.В., Вагапов А.Б., Шарапов Н.А. Опыт использования комбинированного метода воздушно-плазменной терапии в кардиохирургии // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 2. С. 73-82. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-73-82
Статья поступила в редакцию 20.12.2019. Принята в печать 26.03.2020.

Среди всех хирургических больных доля пациентов с инфекционными осложнениями в области послеоперационной раны составляет 5-40% [1, 2, 4]. Одним из распространенных и самых серьезных раневых осложнений в кардиохирургии является стерномедиастинит. По данным разных авторов, частота инфекционных раневых осложнений после срединной стернотомии колеблется от 0,4 до 15% [1-5]. Лечение медиастинита до настоящего времени окончательно не разработано, а летальность при данном осложнении остается на достаточно высоком уровне - от 3,5 до 58,3% [1, 6-8].

Единственным эффективным и общепринятым методом лечения пациентов с медиастинитом была антибиотикотерапия в сочетании с повторным хирургическим вмешательством (хирургическая обработка раны). Если варианты антибиотикотерапии остаются общепринятыми и эффективность их не обсуждается, то вариантов различных видов оперативного лечения было предложено множество [3, 9-11]. Основной принцип заключается в выполнении рестернотомии, некрэктомии с последующим реостеосинтезом грудины или без него и установкой перманентного ирригационно-аспирационного, проточного дренирования.

В последние годы хирурги стали активно применять другой метод лечения - Vacuum Assisted Closure (VAC), суть которого заключается в создании под специальной герметичной повязкой разрежения (отрицательного давления), которое способствует эффективному отводу экссудата, стимуляции кровотока, уменьшению раневой отечности и размеров раны, ускорению перехода к лечению раны методами влажного заживления и др. Этот метод доказал свою эффективность и безопасность. Данный метод не лишен недостатков: длительный госпитальный период лечения, высокий риск суперинфекции, стоимость расходных материалов и самого аппарата для создания отрицательного давления. Среди относительных противопоказаний к VAC-лечению можно отметить открытые органы, сосуды и сосудистые анастомозы, не подвергшийся лечению остеомиелит; все это можно встретить у пациентов со стерномедиастинитом [5]. В связи с этим вопросы, касающиеся разработки новых медицинских технологий, методов профилактики и лечения инфекционных раневых осложнений в кардио и торакальной хирургии, не теряют своей актуальности и в настоящее время.

Совместно с группой ученых МГТУ им. Н.Э. Баумана была разработана оригинальная методика лечения стерномедиастинитов, основанная на комбинированном, как внешнем, так и внутреннем, воздействии воздушно-плазменного потока (ВПП) и оксида азота (NO) (патент на изобретение No 2647624 от 18.07.2017).

Цель данной работы - определить клиническую эффективность и безопасность применения разработанного способа лечения инфекционных раневых осложнений в кардиохирургии.

Материал и методы

В работе представлены результаты сравнительного анализа лечения пациентов с раневыми инфекционными осложнениями после открытой операции на сердце. Исследование проводилось открыто, проспективно, с использованием двух групп пациентов (основной и контрольной). Всем анализируемым пациентам выполняли оперативное лечение на сердце в условиях искусственного кровообращения, хирургический доступ - через срединную стернотомию.

Критерии включения: информированное согласие на лечение, клинические признаки инфекционного воспаления в области послеопе- рационных швов на грудине с положительным подтверждением инфекционного агента по данным бактериального посева и определения бактериального числа в ране.

Критерии исключения: отсутствие информированного согласия на лечение со стороны пациента, абсолютные или относительные противопоказания к лечению раны отрицательным давлением (пациента не включали в контрольную группу), прогноз длительности жизни, не превышающий 14 дней, в связи с тяжестью сопутствующего (фонового) заболевания либо других осложнений.

В исследование были включены 40 пациентов: 26 (65%) мужчин, 14 (35%) женщин от 48 до 79 лет. Все пациенты были распределены на 2 группы. В 1-й группе (20 человек) лечение инфекционных раневых осложнений проводилось согласно клиническим рекомендациям по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер от 2014 г. [3].

2-ю группу составили 20 пациентов, которым лечение проводилось по разработанному оригинальному способу комбинированного воздей- ствия ВПП в сочетании с терапией оксидом азота (NO-терапией).

ВПП получали при помощи аппарата "ПЛАЗОН". Охлажденный NO-содержащий газовый поток (NO-СГП) к объекту подавали специальным гибким подводом со сменными наконечниками. Важная особенность комбинированного воздействия ВПП и NO-СГП - возможность подавлять рост возбудителя инфекционного процесса с одновременной стимуляцией репаративных процессов. При этом отсутствует риск развития резистентной флоры. Это дает преимущества перед местным использованием антисептических или антибактериальных лекарственных препаратов.

С технической точки зрения все манипуляторы (коагулятор, деструктор, стимулятор-коагулятор) аппарата "ПЛАЗОН" являются генераторами плазмы постоянного тока, выполненными по линейной трехэлектродной схеме.

Основные физико-химические параметры потока - температура и содержание в нем оксида азота (NO). Температура истечения для деструктора и коагулятора составляет 3500 °С, а для симуля- тора-коагулятора - 800 °С.

С удалением от выходного канала манипулятора температура потока быстро снижается и на расстоянии 50 мм от раны не превышает 100 °С.

Диапазон получаемых концентраций NO очень широк - от 2500 ppm до нуля. Благодаря таким гибким параметрам аппарата был разработан способ лечения инфекционных раневых осложнений после кардиохирургических операций.

Схема терапии предлагаемого способа включала следующие этапы:

A. Подготовка послеоперационной раны при возникновении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде

До начала первичного воздействия ВПП проводили обязательный забор материала на посев микрофлоры и чувствительность к антибиотикам. Воздействие проводили манипулятором типа стимулятор-коагулятор. ВПП с температурой не более 35- 40 °С и концентрацией NO 50,9-51,1 ppm обрабатывали кожу, подкожную жировую клетчатку, костную ткань грудины в зависимости от глубины поражения. Затем проводили обработку раневой поверхности (в течение 3 мин на каждую половину). После воздействия ВПП для определения эффективности процедуры выполняли забор материала для посева на микрофлору. Дополнительно в момент проведения некрэктомии и обработки раны проводили забор материала для определения уровня бактериальной обсемененности (1 г ткани из очага инфекции), также до и после воздействия ВПП с NO. Рану обрабатывали 2 раза в день, до снижения уровня бактериальной обсемененности до <10-5 КОЕ. Затем выполняли инсуффляцию послеоперационной раны в режиме стимуляции и принимали решение о закрытии (первично отсроченное, вторичными швами либо пластическое вмешательство).

Б. Методика использования воздушно-плазменного потока при закрытии раны после купирования инфекционных осложнений

В момент проведения вторичной хирургической обработки (ВХО) и закрытия раны все дренажи устанавливали через отдельные кожные разрезы. Одним дренажом дренировали полость перикарда, второй, сквозной дренаж размещали непосредственно над грудиной для подведения NO в режиме биологической стимуляции (см. рисунок).

В послеоперационном периоде ежедневно воздействовали ВПП в стерилизационном режиме по линии швов в течение 3 мин. Через сквозной дренаж ежедневно подводили NO с экспозицией 1-2 мин, объемом до 2 л/мин в течение 10 дней. Перикардиальный дренаж удаляли на 2-е сутки при условии, что объем отделяемого не превышал 100 мл/сут. Швы снимали на 14-е сутки с одновременным удалением сквозного дренажа. На 1, 3, 7 и 12-е сутки контролировали раневое отделяемое из дренажных емкостей для бактериологического анализа и определения клеточного состава. В качестве контрольных точек были выбраны день начала инфекционного процесса (выявление клинических признаков раневых осложнений), этапы хирургического лечения, сроки элиминации инфекционного агента из раны, продолжительность пребывания пациента в стационаре и отдельных этапов лечения стерномедиастинита.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Statistica 10,0 (Statsoft Ins., США). Для оценки характера распределения использовали методы Колмогорова-Смирнова, Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса, Шапиро-Уилка. Уровень значимости различий дисперсии определяли с помощью теста Levene’s. Статистическую значимость различий непрерывных величин для независимых наблюдений определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Результаты

Основные клинико-демографические и клини- ческие характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Большинству пациентов исследуемых групп выполняли аортокоронарное шунтирование (АКШ), в качестве шунтирования передней нисходящей артерии во всех случаях использовали одну левую внутригрудную артерию (ВГА). ВГА выделяли преимущественно скелетизированием.

Сочетанные операции: АКШ и протезирование клапана сердца выполнены у 3 (15%) пациентов в 1-й группе и у 4 (20%) во 2-й. Металлоостеосинтез у пациентов обеих групп в большинстве случаев выполняли по линейному способу, отдельными лигатурами монопроволокой USP 7 (1-я группа - 70%, 2-я группа - 80%). В остальных случаях выполняли либо Z-образный металлоостеосинтез, либо комбинацию линейного с Z-образным. Характеристика проведенных хирургических вмешательств представлена в табл. 2.

Среди интра- и послеоперационных показателей мы учитывали те, которые могут влиять на развитие инфекционных раневых осложнений. По длительности выполнения операции группы были сопоставимы (р=0,732). В раннем послеоперационном периоде средняя (общая) кровопотеря по дренажам за сутки была большой и составила у пациентов 1-й группы 905±239,46 мл, у пациентов 2-й группы - 925±125,13 мл. Рестернотомию по поводу кровотечения достоверно чаще выполняли пациентам 2-й группы - в 8 (40%) случаях (р=0,168). В большинстве наблюдений у пациентов обеих групп источника кровотечения не обнаружено, но после ревизии темп кровопотери значительно снижался или прекращался вовсе.

В раннем послеоперационном периоде пациенты 1-й группы достоверно больше нуждались в продленной искусственной вентиляции легких (р=0,053). В основном по этой причине они дольше находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Сравнительная оценка интраоперационного и раннего послеоперационного периода представлена в табл. 3.

В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы в 50% был выявлен диастаз грудины (расхождение >5 мм) с ее нестабильностью, который в последующем осложнился прорезыванием проволочных лигатур с фрагментацией ткани грудины в 16 (80%) случаях; это было достоверно больше, чем у пациентов 2-й группы (40%) (р=0,01). Клиническое начало раневого инфекционного воспаления отмечено у пациентов 1-й группы на 8,85±4,54 день после оперативного вмешательства, а у пациентов 2-й группы - на 6,3±5,12 день (р=0,779). По тяжести развития инфекционного процесса различия среди групп были недостоверны, они примерно поровну разделились между поверхностной раневой инфекцией (поражение кожи и подкожной жировой клетчатки) и глубоким поражением с развитием инфицирования ретростернального пространства [7]. Сравнительная оценка раневых осложнений после срединной стернотомии представлена в табл. 4.

По результатам бактериального посева раневого содержимого в обеих группах основным инфекционным агентом был Staphylococcus epidermidis в 47,5% (19 случаев), второй по частоте - Staphylococcus aureus - в 30% (12 случаев). В других случаях возбудитель был выявлен однократно, а также отмечалось развитие микст-инфекции. Антибактериальная терапия была назначена по результатам определения чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам (табл. 5).

Всем пациентам при выявлении признаков инфекционного воспаления в области послеоперационной раны снимали швы и проводили ее ревизию. Обработка ВПП у пациентов 2-й группы начиналась с первой перевязки, пациентов 1-й группы лечили согласно клиническим рекомендациям по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер. Эффективность оценивали по времени сокращения стадии экссудации и перехода в стадию пролиферации, а также по результатам бактериологического исследования, средним срокам лечения инфекционного процесса до ВХО и наложения вторичных швов, до момента выписки пациента из стационара. Лечение по оригинальному алгоритму отражено в описании клинического случая.

Клинический случай

Пациентка Г., 64 года, в плановом порядке госпитализирована в кардиохирургическое отделение НИИ кардиологии для проведения хирургического лечения - аортокоронарного шунтирования.

02.03.2017 ей выполнена операция: маммарокоронарный анастомоз (a. mammaria sinistra) с передней нисходящей артерией. Аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви (v. saphena magna dextra) в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии. Послеоперационная рана ушита послойно. Полость перикарда и ретростернальное пространство раздельно дренированы 4-канальными дренажами Blake 8 мм. Дренажи удалены на 2-е сутки. На 7-е сутки после операции пациентка стала предъявлять жалобы на боли в области мечевидного отростка грудины, которые купировались назначением ненаркотических анальгетиков. На перевязке были отмечены покраснение кожных покровов и инфильтрация в нижней трети послеоперационного шва на гру- дине. На 8-е сутки зарегистрировано повышение температуры тела: утром - 37,7 °С, вечером - 38 °С, максимально - до 38,7 °С. На перевязке отмечено появление скудного отделяемого из раны серого цвета, слизистой консистенции, без запаха. При наблюдении отмечена отрицательная динамика: увеличение объема отделяемого из раны, сохранение лейкоцитоза и повышенной температуры тела несмотря на назначение антибиотикотерапии. В связи с этим 14.03.2017 пациентке выполнена ревизия послеоперационной раны.

На операции: послеоперационные кожные швы сняты. Отмечено полное отсутствие репарации мягких тканей, расхождение кожи и подкожной жировой клетчатки после снятия швов. Проволочные лигатуры расслаблены, без признаков прорезывания, шов грудины состоятелен, имеется небольшой диастаз. Мягкие ткани с признаками некроза частично иссечены, фрагменты взяты на бактериологическое исследование. Выполнена обработка мягких тканей в ране аппаратом "ПЛАЗОН" для стерилизации инфицированной раны. Для предотвращения чрез- мерного нагрева биоткани обработку раневой поверхности на расстоянии от выходного канала манипулятора до раневой поверхности варьировали от 10 до 15 см, продолжительность обработки - 3 мин по каждому краю операционной раны. На таком расстоянии температура комбинированного воздействия плазменного факела и газа с NO не превышала 50-60 °C. В области, где ткань была некротизирована, расстояние от канала манипулятора до раневой поверхности сокращали до 2-3 см. На таком расстоянии осевая температура факела ВПП оце- нивалась от 800 до 1200 °C, что вызывает разрушение нежизнеспособных тканей. Временной период воздействия в этой области не превышал 1-2 с. На рану наложена асептическая повязка без растворов антисептиков и других лекарственных средств, применяемых для лечения инфицированных ран.

По результатам бактериологического экспресс-посева выделен возбудитель инфекционного процесса в ране - Staphylococcus epidermidis, с уровнем бактериальной обсемененности в ткани послеоперационной раны - 10микробных клеток в 1 г.

Послеоперационную рану вели открыто, с ежедневными однократными перевязками и сеансами обработки раны аппаратом "ПЛАЗОН" по схеме: воздействие ВПП на всю раневую поверхность в режиме стерилизации с экспозицией 2-3 мин по каждому краю операционной раны, расстояние от канала манипулятора до ткани - 10-15 см. Уже на 1-е сутки после первичного воздействия ВПП на инфицированную рану по результатам бактериального посева роста патологической флоры не наблюдалось. На 3-и сутки уровень бактериальной обсемененности составил 10в тканях послеоперационной раны. На 5-е сутки принято решение наложить вторичные швы и закрыть послеоперационную рану.

20.03.2017 пациентка повторно оперирована.

Визуально: репарация мягких тканей удовлетворительная, отмечены хорошие грануляции. Мягкие ткани частично иссечены, фрагменты взяты на бактериологическое исследование. Выполнена ВХО краев послеоперационной раны. Установлены 2 дренажные трубки по разработанной в нашем институте схеме: первый дренаж (см. рисунок - 1) сквозной - один конец выводили в яремной вырезке, второй - субксифоидально. Сам дренаж укладывали непосредственно на грудину. Дренаж устанавливали для подведения NO непосредственно в рану для стимуляции репарации тканей и дополнительного бактерицидного воздействия. Второй дренажной трубкой дренировали полость перикарда, дренаж выводили тоже субксифоидально. Рана ушита через все слои отдельными узловыми швами чередованием нитью лавсан 2/0 и мононить 2/0. Лавсановые швы использовались как наводящие. Ко всем концам дренажных трубок были присоединены шприцы, в последующем они заменены на системы дренирования с отрицательным давлением.

В послеоперационном периоде выполняли ежедневные перевязки (1 раз в день) по предложенной схеме: воздействие ВПП в режиме стерилизации по линии швов в течение 3 мин с соблюдением расстояния от манипулятора до кожных покровов >10 см при температуре плазменного факела <50 °C. Затем через дренаж 1 (сквозной) в режиме биологической стимуляции подводили NO с экспозицией 1-2 мин, с объемом введения газа до 2 л/мин при температуре подаваемой газовой смеси NO <25 °C и концентрацией 50,9- 51,1 ppm. После окончания подачи NO к дренажам подсоединяли емкости с отрицательным давлением. На 1, 3, 7 и 10-е сутки дренажное отделяемое исследовали на стерильность. На всех контрольных точках роста флоры не наблюдалось. Стоит отметить, что больная отмечала аналгезирующий эффект воздействия ВПП, проявляющийся в отсутствии необходимости в медикаментозном обезболивании. С 3-х суток после первичного воздействия ВПП нормализовалась температура тела. На 7-е сутки послеоперационного ведения по лабо- раторным данным признаков воспаления нет. Швы сняты на 14-е сутки с одновременным удалением обоих дренажей. На 15-е сутки после начала лечения инфекционного осложнения больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

По результатам сравнительного анализа пациентов 1-й и 2-й групп можно утверждать, что применение данного оригинального способа способствует сокращению сроков элиминации инфекционного агента: в среднем отрицательные посевы раневого отделяемого у всех пациентов 2-й группы отмечались на 3,6±1,1 день после начала лече- ния. Среди пациентов 1-й группы инфекционный агент высевался статистически значительно длительнее - 11,35±2,5 дней (p=0,005).

Временной переход из экссудативной фазы в фазу пролиферации был достоверно длительнее у пациентов 1-й группы, с этим связано и более позднее выполнение ВХО и закрытие послеоперационной раны вторичными швами. Средний койко-день до ВХО у пациентов 1-й группы составил 15,55±4,1. У всех пациентов 2-й группы мы наблюдали сокращение фазы экссудации, более раннее начало фазы пролиферации, что послужило показанием для выполнения ВХО и наложения вторичных швов в более короткие сроки - в среднем на 5,8±1,0 день (p=0,001). Общие сравнительные результаты продолжительности госпитализации исследуемых групп представлены в табл. 6.

Обсуждение

Лечебная эффективность экзогенного NO основана на свойствах эндогенного NO и проявляется:

  • в нормализации микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO;
  • бактерицидном действии как собственным, так и опосредованным пероксинитритом, об- разующимся в тканях при взаимодействии NO с супероксид-анионом (NO+О - →ONOO-);
  • индукции фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами;
  • активации антиоксидантной защиты;
  • усилении продукции противовоспалительных и прорегенеративных цитокинов и факторов ангиогенеза;
  • улучшении нервной проводимости (нейротрансмиссии);
  • регуляции специфического и неспецифического иммунитета;
  • прямой индукции пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтеза коллагена, образования и созревания грануляционной ткани, пролиферации эпителия;
  • регуляции апоптоза и предотвращении патологического рубцевания [13-15].

Таким образом, в отличие от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов, важнейшим преимуществом NO-терапии является предположительное воздействие полифункционального NO на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность лечения раневых послеоперационных осложнений. На важную роль NO в течение раневого процесса также указывают авторы, которые нашли достоверную взаимосвязь снижения уровня NO в коже с замедлением регене- рации ран у пациентов с сахарным диабетом, недостаточным питанием, на фоне длительного приема стероидных препаратов [16, 17].

Еще одно преимущество NO-терапии - способность экзогенного NO диффундировать не только через раневую поверхность, но и через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, т.е. возможность не только неинвазивно воздействовать на глубокие очаги, но и стимулировать репаративные процессы через сосудисто-нервные пучки. Комбинированное воздействие плазменного потока и газа с NO позволяет одновременно проводить коагуляцию и стерилизацию раневой поверхности, деструкцию нежизнеспособных тканей и параллельно стимулировать регенерацию ткани, способствуя в короткие сроки ликвидации инфекционного очага и закрытию раневого дефекта. Эти эффекты были отчетливо продемонстрированы в описанном клиническом наблюдении.

В сравнительном анализе было продемонстрировано: несмотря на небольшое количество пациентов в группах, разработанный метод лечения раневых инфекционных осложнений эффективный и безопасный. Он позволяет в короткие сроки проводить элиминацию инфекционного процесса в ране, стимулировать репаративные раневые процессы, сокращать сроки до выполнения ВХО и, как следствие, уменьшать общее госпитальное пребывание пациентов.

Заключение

Предлагаемый способ легко воспроизводим, эффективен в лечении инфекционных раневых осложнений.

Литература

1. Бокерия Л.А., Бородова H.B. Инфекция в кардиохирургииМосква НЦССХ имА.НБакулева РАМН; 2007. 582 с.

2. Габриэлян Н.ИГнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургииэпидемиология и профилактикаВ кн.: Готье С.В., редТрансплантологияитоги и перспективыТ. 3. Mосква, 2012: 68-114.

3. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер (утверждены на общем собрании Ассоциации торакальных хирургов России). Санкт-Петербург, 28.06.2014.

4. Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Нарсашвили Г.Г., Панфилов Д.С., Суходоло И.В., Окс Е.Ми дрКомбинированная холодноплазменная стернотомия в кардиохирургииТомск Милон, 2017. 178 с.

5. Narang S., Banerjee A., Satsangi D.K. et. al. Sternal weave in high-risk patients to prevent noninfective sternal dehiscence // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2009. Vol. 17. P. 167.

6. Awad S.S. Adherence to surgical care improvement project measures and post-operative surgical site infections // Surg. Infect. (Larchmt). 2012. Vol. 13, N 4. P. 234-237. DOI: https://doi.org/10.1089/sur.2012.131.

7. Kubota H., Miyata H., Motomura N., Ono M., Takamoto S., Harii K. et al. Deep sterna wound infection after cardiac surgery // J. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 8. P. 132.

8. Vasilets V.N., Shekhter A.B., Guller A.E. et al. Air plasma-generated nitric oxid treatment of skin scars and articular musculoskeletal disorders: Preliminary review of observations // Clin. Plasma Med. 2015. Vol. 3, N 1. P. 32- 39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cpme.2015.05.001.

9. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., редПослеоперационные инфекционные осложнениядиагностикалечениепрофилактикапрактическое руководствоМосква Практическая медицина, 2013. 424 с.

10. Шонбин А.Н., Быстров Д.О., Заволожин А.С., Елизаров М.В., Ярковой М.АМедиастинит после кардиохирургических операций // Анналы хирургии. 2012. No 4. С. 56-60.

11. Michalopoulos A., Geroulanos S., Rosmarakis E.S., Falagas M.E. Frequency, characteristics, and predictors of microbiologically documented nosocomial infections after cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 29. P. 456-460.

12. Корымасов Е., Бенян А.С., Медведчиков-Ардия М.АОпасное осложнение вакуум-терапии в лечении инфекционных осложнений после стернотомии // ХирургияЖурнал имН.ИПирогова. 2018. No 3. С. 50-52.

13. Марохонич Л.А., Бороенюк В.И., Пекшев А.ВЭффективность клинического применения воздушно-плазменных NO - содержащих газовых потоков в амбулаторно поликлинических условиях // Амбулаторная хирургия. 2016. No 1. С. 2.

14. Марченко С.Б., Макарченко В.ЕОпыт применения плазменного скальпеля коагулятора "плазонв условиях гарнизонного военно-морского госпиталя //ЗдоровьеМедицинская экологияНаука. 2012. Т. 1-2, No 47-48. С. 89-92.

15. Островский Ю.ПХирургия сердцаруководствоМосква Медицинская литература, 2007: 114- 115.

16. Schaffer M.R., Tantry U., Efron P.A., Ahrendt G.M., Thornton F.J., Barbul A. Diabetes-impaired healing and reduced wound nitricoxide synthesis: a possible pathophysiologic correlation // Surgery. 1997. Vol. 121, N 5. P. 513-519.

17. Hazerlingg S.R., Wellons H.A., Schneider J.A. et al. Wound complications after median sternotomy // J. Thorac. Cardiovasc. Sur. 1989. Vol. 98. P. 1096-1099.