Хирургическая тактика при гигантской опухоли почки

Резюме

Приведено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с гигантской опухолью левой почки. Авторы акцентируют внимание на важности соблюдения основных этапов операции, которые отличаются от таковых при небольших опухолях почек. Показано, что хирургическая тактика лечения гигантских опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства имеет свои особенности: выбор оптимального хирургического доступа, принципы мобилизации опухоли, выделение питающих сосудов, отделение опухоли от соседних органов. Особое внимание уделено интраоперационной профилактике возможного кровотечения. Современные методы обследования и высокая квалификация хирургической бригады делают возможным радикальное хирургическое лечение больных даже с гигантскими опухолями мочевой системы.

Ключевые слова:рак почки, хирургическая операция, удаление гигантской опухоли

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Иванов Ю.В., Ломакин И.А., Панченков Д.Н., Смирнов А.В., Порхунов Д.В. Хирургическая тактика при гигантской опухоли почки // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 2. С. 115-119. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-115-119
Статья поступила в редакцию 31.12.2019. Принята в печать 26.03.2020.

Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди всех злокачественных новообразований. Пик заболеваемости почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам, при этом мужчины страдают данной патологией в 2 раза чаще, чем женщины. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. Считается, что табакокурение, ожирение, артериальная гипертензия, использование диуретических препаратов, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, сахарный диабет могут способствовать развитию данного заболевания [1].

Одной из особенностей развития рака почки является его длительное течение без каких-либо клинических проявлений. Часто этот факт приводит к установлению правильного диагноза уже в запущенной стадии болезни или к обнаружению опухоли гигантских размеров в брюшной полости [2]. Основным методом лечения рака почки является хирургический. Поэтому исходя из того, что альтернативы хирургической операции при злокачественных опухолях данной локализации в настоящий момент не существует, становится очевидной важность оптимизации тактики хирургического лечения больных с гигантскими новообразованиями почек. Однако следует заметить, что не всегда больные с гигантскими новообразованиями брюшной полости и забрюшинного пространства могут получить медицинскую помощь по месту жительства. Нередко этим больным отказывают в хирургическом лечении. Наиболее частые причины отказа: гигантские размеры опухоли, инвазия опухоли в соседние органы и крупные сосуды, опасения развития неконтролируемого кровотечения во время операции, недостаточная оснащенность лечебного учреждения современным операционным оборудованием, отсутствие опыта и соответствующей квалификации у оперирующих хирургов.

Особенности хирургической тактики и технические сложности операций при гигантских опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства свидетельствуют о большой значимости и актуальности накопления клинического опыта по успешному лечению каждого такого пациента [3]. Представляем собственное клиническое наблюдение успешного хирургического лечения гигантской опухоли левой почки.

Клинический случай

Пациент В., 65 лет, поступил 12.08.2019 с направительным диагнозом "гигантская опухоль брюшной полости, опухоль левой почки?".

Жалобы при поступлении: на асимметрию живота, наличие плотного дополнительного образования в брюшной полости, постоянный дискомфорт и чувство тяжести в животе, общую слабость, похудание на 5 кг за последний месяц, отеки нижних конечностей.

Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего года. При обращении в поликлинику по месту жительства при осмотре хирургом выявлено гигант- ское опухолевидное образование в брюшной полости размером 40×30 см.

При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастированием (ультравист-300 - 100 мл) выявлена гигантская опухоль неопластической природы, представленная солидным компонентом и предположительно исходящая из левой почки, размерами 35×30 см. Данных за инвазию в магистральные сосуды или отдаленное метастазирование не получено. Петли тонкой кишки смещены в правую половину брюшной полости. Выделительная функция левой почки замедлена, свободной жидкости в брюшной полости нет. Костно-деструктивных изменений на исследованных уровнях не выявлено (рис. 1).

При КТ грудной полости с болюсным контрастированием (ультравист-300 - 100 мл) очаговых образований в легких не найдено, выявлены при- знаки легочной гипертензии, расширения корня аорты, диффузный пневмосклероз.

При магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с контрастным усилением (магневист - 16 мл) в левой половине брюшной полости определяется гигантское кистозно-солидное образование 35×30 см, исходящее из левой почки. Образование выраженно деформирует и компримирует левые отделы передней брюшной стенки, смещая селезенку и хвост поджелудочной железы краниально.

Показатели лабораторных анализов (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) в пределах нормальных значений.

При поступлении в отделение хирургии состояние пациента расценено как относительно удовлетворительное, стабильное. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Имеется выраженная асимметрия передней брюшной стенки за счет плотноэластического образования, расположен- ного в левых отделах брюшной полости, размерами 40×30 см. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Стул самостоятельный, регулярный, оформленный.

Выполнено дообследование. Электрокардиограмма: синусовый ритм, частота сердечных сокращений - 77 в минуту, электрическая ось сердца резко отклонена влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца): аортальная и трикуспидальная регургитация I степени, митральная регургитация II степени. Признаков легочной гипертензии не выявлено, глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена, фракция выброса левого желудочка 50%. При допплерографии сосудов нижних конечностей данных за тромбоз глубоких и поверхностных вен не получено. При остеосцинтиграфии очагов патологической фиксации радиофармпрепарата, указывающих на метастатическое поражение костной ткани, не выявлено.

На основании проведенного обследования данных за диссеминацию онкопроцесса не получено. На консилиуме с участием хирургов, урологов, онкологов, анестезиологов, врачей-рентгенологов и функциональной диагностики было принято решение о выполнении радикальной левосторонней нефрэктомии, адреналэктомии, лимфаденэктомии по жизненным показаниям.

15.08.2019 под эндотрахеальным наркозом с пролонгированной эпидуральной анестезией пациент прооперирован. В положении пациента лежа на спине выполнена тотальная лапаротомия с обходом пупочного кольца слева, вскрыта брюшная полость, выпота нет. Учитывая размеры опухоли, доступ дополнен левосторонним поперечным разрезом по Юингу, что позволило увеличить визуальный контроль операционного поля.

Всю левую половину брюшной полости занимает гигантская опухоль, исходящая из левой почки, размерами 35×30 см, плотноэластической консистенции. По передней поверхности опухоли распластаны поперечно-ободочная и нисходящая ободочная кишка. Выделение опухоли начато с рассечения брюшины вдоль левого бокового канала, рассечена селезеночно-ободочная связка. Селезе- ночный изгиб и нисходящая ободочная, сигмовидная кишка вместе с брыжейкой поэтапно, острым и тупым путем отделены от передней поверхности опухоли и отведены медиально. Желудок, селезенка, поджелудочная железа смещены опухолью каудально, но без инвазии. Учитывая отсутствие пространства между воротами почки и аортой, вы- полнить мобилизацию опухоли с выделения и перевязки почечных сосудов не представлялось возможным. Поэтому этап мобилизации опухоли был начат с ее нижнего полюса, который располагался на уровне гребня подвздошной кости. Ориентиром границы медиальной диссекции ткани служила левая стенка аорты. Поэтапно продвигаясь каудально и одновременно отводя опухоль вверх и латерально с техническими сложностями, обусловленными размерами опухоли и малым пространством в зоне операции, удалось осуществить доступ к почечной сосудистой ножке. Выделены левая почечная артерия и вена, они поочередно пересечены и дважды перевязаны. Левая надпочечниковая вена лигирована и пересечена. Левый мочеточник перевязан и пересечен на уровне его входа в малый таз. После перевязки почечных сосудов путем тракции опухоли в сторону малого таза ее верхний полюс отделен от нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки. Острым путем, не вскрывая фасции Герота, выделена задняя и боковая поверхность удаляемого препарата. Левая почка с опухолью и левым надпочечником удалена единым блоком с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой (рис.2). Выполнена лимфаденэктомия в объеме удаления преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов на уровне от верхней брыжеечной артерии (сверху) до бифуркации аорты и нижней полой вены (снизу).

При повторной ревизии печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка, желудок, селезенка - без признаков ишемии, контроль гемостаза.

Установлены два дренажа: по левому латеральному каналу и парааортально, выведены через отдельные проколы в левой подвздошной области. Лапаротомная рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. Общая длительность операции составила 3 ч 30 мин, общая кровопотеря - 300 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Пациент консультирован онкологом, выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Патологоанатомическое заключение удаленного препарата: умеренно дифференцированный папиллярный почечно-клеточный рак левой почки, тип 2, grade II (по S.A. Fuhrman), без прорастания псевдокапсулы опухоли (отрицательные хирургические края резекции). В жировой клетчатке ворот почки, почечного синуса, околопочечной жировой клетчатке метастатического поражения не выявлено. pT2bN0M0.

Обсуждение

Выбор хирургической тактики лечения пациента при любой гигантской опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства всегда сложен и нестандартен [4]. Это связано с изменением анатомического взаимоотношения органов и тканей, обусловленным размерами опухоли, особенностями кровоснабжения новообразования, степенью вовлеченности в опухолевой процесс смежных органов и основных магистральных сосудов. Поэтому хирургическая тактика лечения гигантских опухолей имеет свои особенности: 1) выбор оптимального хирургического доступа; 2) соблюдение последовательности этапов оперативного вмешательства; 3) готовность при необходимости к выполнению комбинированных операций [2]. Наибольшую опасность при мобилизации опухоли представляет интраоперационное кровотечение, которое иногда может носить и неконтролируемый характер. Для предупреждения данного осложнения необходимы визуальный контроль состояния сосудов, окружающих и питающих опухоль, последовательная мобилизация опухоли, выделение питающих сосудов и отделение опухоли от соседних органов [2]. При необходимости должен быть готов к работе аппарат для аутотрансфузии крови. Важным условием безопасной мобилизации гигантских опухолей является методичное послойное разделение тканей по межфасциальным пространствам, от сосудов, острым путем, что уменьшает риск травматизации подлежащих структур и повышает абластичность операции. При этом необходимо стремиться к экстракапсулярному удалению опухоли в едином блоке с окружающей клетчаткой [5]. Зачастую техника операции при гигантских опухолях отличается от традиционной, где сначала выходят на питающие опухоль сосуды, перевязывают их, пересекают и только потом приступают к удалению самой опухоли в едином блоке с окружающей клетчаткой. В нашем наблюдении этапность мобилизации заключалась в последовательном выделении наиболее свободных от взаимосвязи с соседними анатомическими структурами участков опухоли. После того как опухоль стала подвижной, отделили труднодоступные участки, находящиеся в тесном контакте с окружающими анатомическими структурами. При этом старались осуществлять визуальный контроль почечных сосудов. Иногда массивные новообразования можно удалить только путем фрагментации, в таких случаях стремление обезопасить больного от возможных осложнений превалирует над принципами абластики, что вполне оправдано.

Несмотря на то что "золотым стандартом" хирургического лечения рака почки является лапароскопическая резекция, в случае опухолей больших размеров предпочтение следует отдавать открытому доступу. Так, М. Wasserman и соавт. рекомендуют выполнять лапаротомию при опухолях почки, превышающих 12 см в диаметре [6]. В нашем наблюдении в связи с гигантскими размерами опухоли лапароскопическое вмешательство было невозможно.

Следует помнить, что каждая такая операция не является стандартной, и подход к ней должен быть индивидуальным. Хирургическая бригада, выполняя подобные операции, должна в равной мере владеть навыками работы на всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также на сосудах.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение подтверждает возможность радикального хирургического лечения даже при наличии гигантской опухоли почек. Однако нестандартные хирургические подходы, риск интраоперационного кровотечения и других осложнений указывают на необходимость выполнение таких операций в многопрофильных высокотехнологичных медицинских учреждениях, где имеется современное операционное оборудование и операционная бригада соответствующей квалификации. В лечении пациентов с гигантскими опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства важен мультидисциплинарный подход.

Литература

1. Матвеев В.Б., Волкова М.ИРак почки // Русский медицинский журнал. 2007. No 14. С. 1094-1099. 

2. Кит О.И., Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Морошан А.НОптимизация тактики хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Известия вузовСеверо-Кавказский регионЕстественные науки. 2012. No 1. С. 118-121.

3. Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Русакова Д.С., Семенов Д.В. Гигантская опухоль почки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2007. Т. 2, No 2. С. 137-139.

4. Расулов Р.И., Дворниченко В.В., Муратов А.А., Сонголов Г.И., Мозгунов Д.ВНеорганные забрюшинные опухолипрошлое и настоящее // Сибирский медицинский журнал. 2015. No 7. С. 5-14.

5. Шкодкин С.В., Шевцов Ю.Н., Идашкин Ю.Б., Любушкин А.В., Паричук А.СГигантская липосаркома // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. No 3. С. 138-140.

6. Wasserman M., Sobel D., Pareek G. Choice of Surgical Options in Kidney Cancer and Surgical Complications // Semin. Nephrol. 2020. Vol. 40, N 1. 42-48. DOI: https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2019.12.005.