Правосторонняя мини-торакотомия как безопасный и эффективный доступ в хирургии соединительнотканной дисплазии митрального клапана

Резюме

Цель - оценить безопасность и эффективность правосторонней мини-торакотомии в хирургическом лечении пациентов с соединительнотканной дисплазией митрального клапана (МК). 

Материал и методы. В многоцентровое исследование включены 160 пациентов, оперированных с 2009 по 2016 г. по поводу миксоматозной дегенерации МК в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Астрахань), ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" (Москва), ФГБУ ЦКБ УДП РФ (Москва). Все пациенты были разделены на 2 группы. Исследуемую группу составили 80 больных, оперированных посредством правой мини-торакотомии (ПМТТ), контрольную (n=80) - продольной срединной стернотомии (ПССТ). Операции выполнены в условиях нормотермического искусственного кровообращения и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии.

Результаты. В исследуемой группе продолжительность операции составила 189,4±42,09 мин, время ишемии миокарда - 84,49±26,16 мин, что выше, чем в контрольной группе: 172,00±42,61 мин (р=0,004) и 75,13±24,99 мин (р=0,02) соответственно, время искусственного кровообращения также оказалось больше в группе мини-доступа (126,71±35,77 мин, в контрольной группе - 97,56±33,86 мин; р<0,001). Пациенты из группы мини-доступа провели в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) значительно меньше времени (32,31±35,05 ч), чем пациенты контрольной группы (48,45±49,47 ч, р<0,001). Послеоперационная кровопотеря была существенно ниже в группе мини-доступа (270,8±228 мл против 603,6±747,6 мл, р<0,001), как и потребность в гемотрансфузии (2,05±3,84 против 0,96±1,68 дозы, р=0,046). Послеоперационное пребывание в стационаре в исследуемой группе было достоверно меньше (12,52±6,14 дней), чем в контрольной группе (13,68±4,19 дней; р=0,01). Достоверных различий по осложнениям и летальности в группах не обнаружено.

Заключение. Правая мини-торакотомия является безопасным и надежным методом в хирургическом лечении дисплазии МК, сопоставимым по результатам с продольной стернотомией, но существенно превосходящим последнюю по степени травматичности, объему кровопотери, времени реабилитации, а также по косметическому эффекту. Несмотря на очевидные преимущества применение данного метода показано не всем больным и требует от хирургической бригады достаточного опыта проведений таких операций.

Ключевые слова:правая мини-торакотомия, митральный клапан, соединительнотканная дисплазия, мини-инвазивная хирургия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кондратьев Д.А., Молочков А.В., Мартьянова Ю.Б., Чернов И.И., Тарасов Д.Г., Иванов В.А., Евсеев Е.П. Правосторонняя мини-торакотомия как безопасный и эффективный доступ в хирургии соединительнотканной дисплазии митрального клапана // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 40-50. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-40-50

Традиционная срединная стернотомия зарекомендовала себя как безопасный, эффективный и легко воспроизводимый хирургический доступ, позволяющий хорошо визуализировать практически все структуры сердца [1]. Однако стернотомия не лишена недостатков, и в первую очередь это касается повышенной кровопотери во время операции, возможности развития стернальной инфекции в раннем послеоперационном периоде и нестабильности грудины в отдаленные сроки после операции, а также длительной реабилитации и восстановления трудоспособности больных. Данные осложнения, способствовали разработке альтернативных доступов к сердцу. В 1990-х гг. большое распространение получили различные варианты парастернального доступа и частичной стернотомии [12-14], что позволило снизить травматичность операции, но не исключило полностью вышеописанных стернальных проблем. С появлением видеоскопических технологий и возможности проведения безопасного искусственного кровообращения (ИК) посредством периферической канюляции появилась возможность выполнения ряда операций на сердце из мини-торакотомного доступа [2].

Данный метод при хирургических вмешательствах на митральном клапане (МК) впервые был выполнен A. Carpentier [3] в 1996 г., и в настоящее время он все шире внедряется в практику кардиохирургических клиник, благодаря таким своим достоинствам, как малая травматичность, низкая кровопотеря, быстрая реабилитация и косметический эффект [4].

Однако и данная методика имеет ряд существенных ограничений: затрудненная визуализация, достижимость объектов вмешательства, необходимость использования специального инструментария и наличие опыта кардиохирургической бригады в проведении подобных хирургических вмешательств. По результатам ряда исследований отмечено, что такие параметры, как длительность операции, время ИК, окклюзия аорты, существенно выше при правой мини-торакотомии (ПМТТ). В то же время данный доступ значительно снижает объем кровопотери, потребность в гемотрансфузиях, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и сроки реабилитации пациентов [5-7].

Таким образом, внедрение в практику ПМТТ требует своего дальнейшего развития и изучения таких вопросов, как место данной операции в хирургии сердца и показания к ее выполнению, факторы риска развития возможных осложнений, а также оценка отдаленных результатов. Особенно это касается выполнения клапан-сохраняющих процедур у пациентов с соединительнотканной дисплазией (СТД) МК, которая занимает лидирующее место в списке структурных заболеваний сердца не только в России, но и во всем мире. Согласно данным Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, она находится на 2-м месте как причина вмешательств на клапанах сердца [8, 9], а разнообразие морфологических форм заболевания рождает множество вариантов хирургической коррекции, требуя от хирурга большого опыта работы в специфических условиях мини-доступа.

С целью изучения данной проблемы мы провели ретроспективный анализ двух групп пациентов, которым выполнена хирургическая коррекция миксоматозной дегенерации МК посредством традиционной срединной стернотомии и правосторонней мини-торакотомии.

Материал и методы

В многоцентровое ретроспективное исследование включены 160 пациентов, оперированных с 2009 по 2016 г. по поводу миксоматозной дегенерации МК в ФГБУ ФЦССХ (Астрахань), ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" (Москва), ФГБУ ЦКБ УДП РФ (Москва). Все пациенты были разделены на 2 группы. Исследуемую группу составили 80 пациентов, оперированных посредством ПМТТ, контрольную - 80 пациентов, оперированных при помощи продольной срединной стернотомии (ПССТ).

Критерии включения: клиническая картина сердечной недостаточности (СН), наличие регургитации на МК более II степени, признаки СТД МК по эхокардиографическим критериям.

Критерии исключения: операция на сердце в анамнезе, фибрилляция предсердий, требующая хирургической абляции, значимая регургитация трехстворчатого клапана или его аннулоэктазия, требующая хирургической коррекции, гемодинамически значимое поражение артерий нижних конечностей.

Обработка полученных данных проводилась с помощью прикладной компьютерной программы SPSS с вычислением критерия U Манна-Уитни и χ2 Пирсона на уровне значимости 95% (p<0,05).

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст оперированных больных в группах значимо не отличался (53,1±10,1 года в контрольной и 52,2±9,4 года в исследуемой; р=0,156). Половой состав представлен примерно равным соотношением: 38 (47,5%) женщин в контрольной группе и 40 (50%) в исследуемой (р=0,753). Антропометрические параметры (индекс массы тела, площадь поверхности тела) в обеих группах были сопоставимы. Согласно данным эхокардиографии (ЭхоКГ), больные обеих групп имели сохранную функцию левого желудочка (ЛЖ) и достоверных различий не имели. Коморбидный статус оценивали по наличию таких заболеваний, как хроническая болезнь почек, сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, а также атеросклероз периферических артерий. Пациенты обеих групп в одинаковой степени имели различные сопутствующие заболевания, достоверных различий не выявлено. Риск хирургических вмешательств рассчитывали по модифицированной шкале Euroscore II. Оценка полученного риска летальности не выявила значимых межгрупповых отличий (2,10±0,77 против 2,19±0,76%; р=0,22).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; АГ - артериальная гипертензия; КА - коронарные артерии; ФВ - фракция выброса; КДО - конечно-диастолический объем; ЛП - левое предсердие; СДЛА - среднее давление в легочной артерии; ХБП - хроническая болезнь почек; ИМТ - индекс массы тела; ППТ - площадь поверхности тела; СД - сахарный диабет.

Методы хирургических вмешательств

Операцию на МК с доступом через продольную срединную стернотомию проводили по классической методике, подробно описанной во многих руководствах.

Операция через правостороннюю мини-торакотомию имеет ряд особенностей. Интубацию проводят однопросветной трубкой, в пищевод устанавливают ультразвуковой датчик. Укладку больного на операционном столе осуществляют с осевой ротацией туловища влево на 30°, правую верхнюю конечность отводят вправо либо располагают вдоль туловища. После аппликации адгезивных электродов для дефибрилляции проводят обработку операционного поля антисептиками и накрывают его стерильным бельем. Переднебоковую мини-торакотомию длиной около 7 см выполняют в четвертом межреберье справа, затем оценивают состояние плевральной полости, при необходимости выполняют пневмолиз. После установки силиконового протектора для мягких тканей выполняют перикардиотомию, а листки перикарда отводят при помощи швов-держалок.

Следующим этапом в правой паховой области выполняют доступ к общей бедренной артерии и вене и по методике Сельдингера под ультразвуковым контролем канюлируют бедренную вену. Канюлю заводят в верхнюю полую вену, после чего канюлируют общую бедренную артерию и начинают нормотермическое ИК, как правило, с вакуумной поддержкой. Далее по переднеподмышечной линии справа в третьем межреберье устанавливают троакар диаметром 5 мм, через который заводят видеокамеру и осуществляют инсуффляцию углекислого газа. В корень аорты устанавливают кардиоплегическую канюлю и через прокол в четвертом межреберье справа по среднеподмышечной линии проводят аортальный зажим Читвуда.

После пережатия аорты и консервации сердца кардиоплегическим раствором Кустодиол (2000 мл) вскрывают левое предсердие (ЛП) и в него заводят дренаж. Через парастернальный прокол на уровне третьего-четвертого межреберий справа устанавливают держатель ретрактора, а в ЛП заводят сам ретрактор. Далее выполняют экспозицию МК, определяют объем хирургического вмешательства, начинают основной этап операции. Затем извлекают ретрактор, а ЛП ушивают при вентиляции легких мешком Амбу с одновременным переключением дренажа к канюле корня аорты для деаэрации сердца.

К миокарду правого желудочка фиксируют электрод временной электрокардиостимуляции, который выводят через место установки держателя левопредсердного ретрактора. После снятия зажима с аорты и восстановления правильного сердечного ритма ИК завершают, удаляют дренажи из корня аорты и левого предсердия, а также канюли из бедренных сосудов. Плевральную полость дренируют через отверстие в месте установки видеокамеры. Раны ушивают.

Результаты

В исследовании оценивали непосредственные и отдаленные результаты операции. Непосредственные результаты оценивали по таким параметрам, как длительность операции, искусственного кровообращения, ишемии миокарда (ИМ), ИВЛ, пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в клинике, а также по количеству интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, необходимости гемотрансфузий и летальности.

Таблица 2. Временные параметры периоперационного и раннего послеоперационного периода

Примечание. ИК - искусственное кровообращение; ИМ - ишемия миокарда; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

Оценка временных параметров (табл. 2) наглядно демонстрирует, что время ИК и ИМ значительно выше при ПМТТ, чем при ПССТ (126,71±35,77 против 97,56±33,86 мин и 84,49±26,16 против 75,13±24,99 мин; р<0,05). Данный факт находит свое отражение и в длительности операции, которая при ПМТТ существенно больше, чем при ПССТ (189,4±42,09 против 172,00±42,61 мин). В то же время продолжительность ИВЛ у пациентов с ПМТТ была достоверно меньше, чем у пациентов с ПССТ (13,11±21,58 против 22,27±47,51 ч; p<0,05). Аналогично и пребывание пациентов в ОРИТ после ПМТТ было значительно меньше (32,31±35,05 против 48,45±49,47 ч; р<0,05). Длительность госпитализации в обеих группах достоверно не различалась и составила 12,52±6,14 и 13,68±4,19 сут; p>0,05).

Анализ ранних послеоперационных осложнений (табл. 3) показал, что объем интраоперационной кровопотери был достоверно больше в группе ПССТ (395,6±196,2 против 262,5±69,6 мл; р<0,001). Послеоперационная кровопотеря также была достоверно больше в группе ПССТ (603,6±747,6 против 287,9±272,1 мл, р<0,001). Соответственно объем перелитой донорской эритроцитарной массы и плазмы также был значительно больше у пациентов со срединной стернотомией в сравнении с мини-доступом (2,05±3,84 против 0,96±1,68 доз; р=0,046, и 636,3±1310,2 против 227,7±549,4 мл, р=0,002). Такие осложнения, как острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, диссекция аорты, повреждение почек и полиорганная недостаточность, в обеих группах больных встречались крайне редко и достоверных различий не имели. В исследуемой группе значительно чаще встречались пациенты с гидротораксом: 9 (11,3%) против 1 (1,3%) (р<0,009). Количество пациентов с раневой инфекцией было незначительным и существенно не различалось. В 2 (2,5%) случаях после операций через ПМТТ выявлена ишемия нижних конечностей в связи с проблемами в месте канюляции артериальной канюлей, однако этот факт был статистически не значимым (р=0,16). Госпитальная летальность достоверной разницы не имела: 1 (1,3%) пациент умер в исследуемой группе и 2 (2,5%) в контрольной.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения

При анализе изменений элементов МК (табл. 4) нами отмечено, что изолированное поражение задней створки значительно чаще встречалось в исследуемой группе: 55 (68,8%) против 41 (51,2%) (р=0,024). Изолированное поражение передней створки и патология обеих створок при межгрупповом сравнении достоверной разницы не имели и составили 10 (12,5%) против 16 (20%) и 15 (18,8%) против 23 (28,7%), соответственно (p>0,05).

Таблица 4. Поражение элементов клапана

У подавляющего большинства пациентов с ПМТТ и ПССТ были выполнены реконструктивные операции на МК - 65 (81,3%) и 57 (71,3%) соответственно. В табл. 5 представлен объем проведенных хирургических вмешательств, где продемонстрировано, что в обеих группах больных была возможность применения достаточно широкого спектра клапан-сохраняющих процедур, включающих все анатомические структуры левого желудочка, левого предсердия и МК. По объему и характеру реконструктивных вмешательств и протезирований клапана достоверных различий в сравниваемых группах не отмечено.

Таблица 5. Виды хирургических вмешательств на митральном клапане

Обсуждение

Цели минимизации хирургических доступов - уменьшение операционной и психологической травмы, связанной с объемом хирургического вмешательства, снижение кровопотери, более быстрое заживление послеоперационной раны, а также сокращение сроков реабилитации пациентов, включая время пребывания в стационаре [1, 7, 16, 17].

При полной срединной стернотомии раневая поверхность значительно больше, чем при мини-торакотомии, что влечет за собой обширное повреждение тканей, более высокую интраоперационную и раннюю послеоперационную кровопотерю, длительное заживление раны и сроки реабилитации больных. И тем не менее, несмотря на все эти недостатки, срединная стернотомия до настоящего времени остается основным доступом при выполнении подавляющего большинства кардиохирургических вмешательств.

По данным литературы, в США только 1 из 5 изолированных операций на МК выполняется с использованием мини-инвазивных технологий. Многие хирурги утверждают, что ограниченное операционное поле и плохая экспозиция делают мини-инвазивное восстановление МК очень трудоемкой и технически более сложной процедурой, что может стать дополнительным риском проведения и без того сложной операции. Кроме того, дороговизна обеспечения такого хирургического вмешательства, повышенный риск инсульта и повторной операции при возникновении кровотечения, а также риск сосудистых осложнений при использовании периферической канюляции являются дополнительными аргументами против минимально инвазивной хирургии изолированных пороков МК. Таким образом, в данной статье мы проводим анализ преимуществ и недостатков каждого доступа при изолированных операциях на МК.

Согласно данным зарубежной и отечественной литературы, авторы, занимающиеся развитием данного направления, указывают на достаточно низкий уровень госпитальной летальности и отсутствие разницы по этому показателю при использовании того или иного доступа [18-21]. По данным R. Lange и соавт. (2017), ранняя послеоперационная летальность, при мини-инвазивных операциях на МК не превышает 1,2-1,5%, что, по их мнению, наглядно свидетельствует о приемлемом уровне безопасности данной операции. В нашем исследовании мы также не выявили достоверной разницы летальности: 1 (1,3%) против 2 (2,5%) (р>0,05) за 30-дневный период наблюдения, что наглядно подтверждает низкий уровень операционного риска при изолированных операциях на МК через ПМТТ.

Общепризнанным считается факт, что количество интра- и послеоперационной кровопотери в группе больных с мини-торакотомией, значительно меньше, чем у пациентов со стернотомией. Метаанализ 35 исследований, проведенный D.C.H. Cheng и соавт. (2011), наглядно продемонстрировал, что кровопотеря по дренажам при мини-инвазивной хирургии существенно меньше, чем при традиционном доступе (578 против 871 мл). Аналогичные данные получены и в нашей работе. Дренажные кровопотери в исследуемой группе составили 270,8±228 мл, в контрольной - 603,6±747,6 мл (р<0,05). Следует обратить внимание на то, что, несмотря на такую разницу в кровопотере, количество реопераций по поводу кровотечений значимо не отличалось. Эти данные непосредственно коррелируют и с необходимостью использования компонентов крови в раннем послеоперационном периоде. Количество плазмы и эритроцитарной массы, потребовавшееся для восполнения потерянной крови, по нашим данным, было существенно меньше в группе ПМТТ (216,2±544,3 против 563,9±1009,7; p<0,05). Об этом же свидетельствует ряд работ, посвященных проблеме доступов в клапанной хирургии, показавших, что в плазмо- и гемотрансфузиях значительно меньше нуждаются больные, прооперированные с использованием миниинвазивных технологий [6, 22].

Такие осложнения, как острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, повреждение почек, дыхательная недостаточность, в нашем исследовании встречались крайне редко и достоверной межгрупповой разницы не имели. По всей видимости, это связано с отсутствием различий в дооперационных характеристиках обеих групп, а также с общим сохранным статусом пациентов.

Многие авторы указывают на специфические, т.е. ассоциированные с процедурой мини-доступа осложнения, такие как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), диссекция аорты, ишемия нижних конечностей, нередко возникающие при выполнении малоинвазивных операций [23-25]. В целом частота таких осложнений невысока: согласно данным литературы, она не превышает 3%. J.S. Gammie и соавт. проанализировали результаты изолированных операций на МК у 28 143 пациентов из 953 центров и пришли к заключению, что частота ОНМК достоверно выше у пациентов миниинвазивной группы (1,87 против 1,16%). Причем операции, выполненные на работающем сердце, существенно увеличивали риск таких осложнений. В нашем исследовании диссекция аорты выявлена у 1 пациента, оперированного посредством ПМТТ; она носила ретроградный характер и была связана с отслойкой интимы исходно не измененной общей бедренной артерии. Пациенту выполнено протезирование восходящей аорты, однако он умер в результате полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Кроме этого, дважды отмечены случаи ишемии нижних конечностей: в одном случае тромбоз общей бедренной артерии (ОБА) на фоне стеноза в зоне канюляции, в другом - диссекция нестенозирующей атеросклеротической бляшки в той же точке. В обоих случаях проблема выявлена и решена интраоперационно: в первом случае выполнена пластика ОБА аутовенозной заплатой, во втором - проведено протезирование ОБА синтетическим протезом. Небольшое количество данных осложнений связано с тщательным дооперационным обследованием, включавшим МСКТ-панаортографию, позволившую исключить из исследования больных с заболеваниями аорты, извитостью, а также выраженным атеросклеротическим поражением магистральных сосудов.

Достоверно чаще в группе ПМТТ в послеоперационном периоде развивался гидроторакс: 9 (11,3%) против 1 (1,3%) (p<0,05); чуть реже - 7 (8,8%) против 3 (3,8%) (p>0,05) - пневмоторакс. Следует отметить, что эти особенности послеоперационного периода разрешаются достаточно быстро и не оказывают влияния ни на продолжительность лечения, ни на процесс реабилитации.

Раневая инфекция - еще один ключевой момент, отличающий, по мнению ряда исследователей, стернотомию от ПМТТ. Количество инфекционных осложнений при традиционной стернотомии существенно больше, что в первую очередь связано с обширностью повреждения тканей организма и, соответственно, с большей вероятностью их инфицирования [19, 22]. Согласно нашим данным, количество инфекционных осложнений было больше в контрольной группе, а не в исследуемой, но достоверных различий не отмечено.

Временные показатели операции, ишемии миокарда, ИК выгодно отличают полный стернотомный доступ от ПМТТ [4-7, 20, 21]. L.G. Svensson и соавт. провели большое исследование, включавшее 1047 пациентов после традиционной стернотомии и 2124 после правосторонней мини-торакотомии. В каждой группе они отобрали по 590 сопоставимых больных и пришли к заключению, что время операции, экстракорпорального кровообращения и пережатия аорты достоверно больше при мини-инвазивном вмешательстве. Наше исследование не является исключением из правил и наглядно подтверждает тот факт, что работа в условиях ограниченного операционного поля требует существенно больше времени для выполнения основного этапа и всей операции, особенно в период освоения методики.

Несмотря на большую продолжительность мини-инвазивных операций длительность ИВЛ у этих пациентов существенно меньше и составляет, согласно нашим данным, 9,78±3,45 против 18,35±31,28 ч у больных контрольной группы (p<0,05). Значительно меньше и пребывание больных в отделении интенсивной терапии (28,68±27,55 против 53,00±74,78 ч; p<0,05), а также госпитальный период (12,57±6,12 против 13,26±5,39 сут, p<0,05). Данный факт подтверждают многие отечественные и зарубежные авторы [5-7, 17, 18, 29, 30].

Мы провели анализ видов хирургических вмешательств на МК (реконструкция, протезирование) и не выявили достоверных различий по вариантам и сложности реконструктивных вмешательств. Несмотря на ограниченный доступ при ПМТТ это не является препятствием для выполнения самых сложных пластических процедур, таких как реконструкция створок клапана, протезирование и транслокация хорд и др.

Заключение

Правосторонняя мини-торакотомия является безопасным доступом в хирургическом лечении дисплазии МК, ассоциируясь с небольшим количеством операционных осложнений и низкой хирургической летальностью, которая может служить альтернативой срединной стернотомии, при соответствующем опыте хирурга и отборе больных. Преимущества данного метода: минимизация повреждения тканей, существенное снижение кровопотери, быстрое заживление послеоперационной раны, ускоренные сроки реабилитации больных, удовлетворительный косметический эффект.

Литература

1.    Antunes M.J. Minimally invasive valve surgery: reality, dream or utopia? // J. Heart Valve Dis. 1988. Vol. 7, N 4. P. 358-359.

2.    Casselman F.P., Van Slycke S, Dom H. et al. Endoscopic mitral valve repair feasible, reproducible and durable // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 125. P. 273-282.

3.    Carpentier A., Loulmet D., Carpentier A. et al. Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy. First case (mitral valvuloplasty) operated with success // C. R. Acad. Sci. III. 1996. Vol. 319. P. 219-223.

4.    Lange R., Voss B., Kehl V. et al. Right minithoracotomy versus full sternotomy for mitral valve repair: a propensity matched comparison // Ann. Thorac. Surg. 2017. Vol. 103, N 2. P. 573-579.

5.    Cao C., Gupta S., Chandrakumar D. et al. A metaanalysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral valve disease // Ann. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 2, N 6. P. 693-703.

6.    Cheng D.C.H., Martin J. et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery // Innovations (Phila.). 2011. Vol. 6, N 2. P. 84-103.

7.    Downs E.A., Johnston L.E., LaPar D.J. et al. Minimally invasive mitral valve surgery provides excellent outcomes without increased cost: a multi-institutional analysis // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 102, N 1. P. 14-21.

8. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. 2-е изд., доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 288 с.

9. Богачев-Прокофьев А.В., Афанасьев А.В., Журавлева И.Ю. Патология митрального клапана при дисплазии соединительной ткани // Российский кардиологический журнал. 2016. № 11 (139). C. 81-86.

10.    Van Praet K.M., Stamm C., Sundermann S.H. et al. Minimally invasive surgical mitral valve repair: state of the art review // Interv. Cardiol. Rev. 2017. Vol. 13, N 1. P. 14-19.

11.    Holzhey D.M., Seeburger J., Misfeld M. et al. Learning minimally invasive mitral valve surgery // Circulation. 2013. Vol. 128. P. 483-491.

12.    Cosgrove D.M. 3rd, Sabik J.F., Navia J.L. Minimally invasive valve operations // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65. P. 1535-1538.

13.    Mihaljevic T., Cohn L.H., Unic D., Aranki S.F., Couper G.S., Byrne J.G. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results // Ann. Surg. 2004. Vol. 240. P. 529-534. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000137141.55267.47

14.    Gillinov A.M., Cosgrove D.M. Minimally invasive mitralvalve surgery: mini-sternotomy with extended transseptal approach // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 11, N 3. P. 206-211. DOI: https://doi.org/10.1016/s1043-0679(99)70061-4

15.    Шмырев В.А., Пономарев Д.Н., Перовский П.П., Богачев-Прокофьев А.В., Ломиворотов В.В. Миниинвазивная хирургия митрального клапана. взгляд анестезиолога // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. Т. 17, № 4. С. 11-14.

16.    Chao Ding, Da-ming Jiang, Kai-yu Tao, Qun-jun Duan, Jie Li, Min-jian Kong et al. Anterolateral minithoracotomy versus median sternotomy for mitral valve disease: a meta-analysis // J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2014. Vol. 15, N 6. P. 522-532. DOI: https://doi.org/10.1631/jzus.B1300210

17.    De Vaumas C., Philip I., Daccache G., Depoix J.-P., Lecharny J.-B. et al. Comparison of minithoracotomy and conventional sternotomy approaches for valve surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2003. Vol. 17, N 3. P 325-328. DOI: https://doi.org/10.1016/s1053-0770(03)00051-x

18.    Seeburger J., Borger M.A. et.al. Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34, N 4. P. 760-765. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.05.015

19.    Luca F., van Garsse L., Massimiliano Rao C., Parise O., La Meir M., Puntrello C. et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review // Minim. Invasive Surg. 2013. Vol. 2013. Article ID 179569. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/179569

20.    Хван Н Е., Пайвин А.А., Денисюк Д О., Снегирев М.А., Шарафутдинов В.Э., Татоян А.Г. и др. Переднебоковая миниторакотомия как вариант хирургического доступа при изолированной патологии митрального клапана // XXIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: URL: https://racvs.ru/events/archive/ (дата обращения: 11.05.2020)

21. Пиданов О.Ю., Щербатюк К.В., Коломейченко Н А., Цепенщиков В.А., Дворянчикова В.А., Аврусина Е.К. и др. Опыт миниинвазивных вмешательств при различных видах патологии митрального клапана // XXIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: https://racvs.ru/events/archi-ve/xxiii_vserossiyskiy_sezd_serdechnososudistykh_khirurgov/ (дата обращения: 11.05.2020)

22.    Brandao C.M.A., Veronese E.T., Pomerant-zeff P.M.A., Lima M.S.M., Tarasoutchi F., Jatene F.B. Comparison between conventional and minimally invasive mitral valve surgery. a Brazilian single-center experience // XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/abstracts/2019/P89.cgi

23.    Jeanmart H., Casselman F.P., De Grieck Y. et al. Avoiding vascular complications during minimally invasive, totally endoscopic intracardiac surgery // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg 2007. Vol. 133. P. 1066-1070.

24.    Grossi E.A., Loulmet D.F., Schwartz C.F. et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurologic complications // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92. P. 1346-1349. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.04.055

25.    Etz C.D., Plestis K.A., Kari F.A. et al. Axillary can-nulation significantly improves survival and neurologic outcome after atherosclerotic aneurysm repair of the aortic root and ascending aorta // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 441-447.

26.    Inoue K., Hiraoka A., Chikazawa G., Totsugawa T., Nakajima K., Masuda M. et al. Preventive strategy for re-expansion pulmonary edema after minimally invasive cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2020. Vol. 109, N 5. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.athoracsur.2019.10.073

27.    Giraldo-Grueso M., Sandoval N., Camacho J., Pineda I., Umana J.P. Minimally invasive mitral valve repair in a low volume center; earlier flattening of the learning curve through team work // XIX Annual Scientific IS-MICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/abstracts/2019/P121.cgi

28.    Oliviera M.A.P., Juds G.I., Caparroz J.A.V., Len-cioni R., Moreschi L., Ghandour M. et al. Early results of minimally invasive video-assisted mitral valve surgery: what we learned? // XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/ab-stracts/2019/P57.cgi

29. Мухарямов М.Н., Вагизов И.И., Абдулья-нов И.В., Джорджикия РК., Каипов А.Э., Горбунов В.А. и др. Варианты ремоделирования задней створки при первичной митральной недостаточности // XXII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: https://racvs.ru/events/archive/xxii_vserossiyskiy_sezd_serdechnososudistykh_khirurgov/varianty_re-modelirovaniya_zadney_stvorki_pri_pervichnoy_mi-tralnoy_nedostatochnosti/  (дата обращения: 11.05. 2020)

30.    Евтушенко А.В., Евтушенко В.В.,Смышляев К.А., Максимов А.И., Катков В.А., Ваизов В.Х. Минимально инвазивные вмешательства на клапанах сердца как опциональный подход к кардиохирургическим операциям // XXII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: https://racvs.ru/events/archive/ (дата обращения 11.05.2020)

31.    Stura E.C., Ricci D., Marchetto G., Barbero C., Boffini M., Rinaldi M. Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery in octogenarians a propensity-matched analysis // XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/abstracts/2019/PC42.cgi

32.    Borger M.A., Kaeding A.F., Seeburger J., Mel-nitchouk S., Hoebartner M., Winkfein M. et al. Minimally invasive mitral valve repair in Barlows disease: early and long-term results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 4. P. 1379-1385. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.030.

33.    Дземешкевич А.С., Раскин В.В., Маликова М.С., Фролова Ю.В., Королев С.В., Акчурин Р.С. и др. Дисплазии митрального клапана у взрослых: выбор хирургической методики // Хирургия. 2013. № 2. С. 40-44.

34.    Wolfe J.A., Malaisrie S.C. Minimally invasive mitral valve surgery ii. surgical technique and postoperative management // Innovations (Phila.). 2016. Vol. 11, N 4. P. 251-259. DOI: https://doi.org/10.1097/IMI.0000000000000300