Сравнительная оценка методов хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Резюме

Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности септальной миоэктомии (СМЭ) и спиртовой абляции (СА) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).

Материал и методы. В проспективное когортное исследование включены 60 пациентов с обструктивной ГКМП, получавших лечение с 2011 по 2018 г. в ГАУЗ МКДЦ г. Казань. Выделены 2 группы. 1-я группа - 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин), которым выполнялась СМЭ по Morrow, 2-я группа - 30 пациентов (13 мужчин, 17 женщин), которым производилась транскатетерная СА 1-й септальной ветви передней межжелудочковой артерии. Средний возраст пациентов в 1-й группе - 54,1±13,8, во 2-й - 52,6±9,2 года. Сроки наблюдения за пациентами: госпитальный период, 6, 12, 24, 36, 60 мес после операции.

Результаты. Градиент давления в выводном тракте левого желудочка (ЛЖ) после операции в 1-й группе снизился с 103,7±28,6 до 17,8±9,3 мм рт.ст. (р=0,0001), во 2-й - с 91,8±31,6 до 22,8±5,5 мм рт.ст. (р=0,0001), толщина межжелудочковой перегородки в 1-й группе уменьшилась с 2,4±0,3 до 1,6±0,2 мм (р=0,0001), во 2-й - с 1,9±0,4 до 1,7±0,2 мм (р=0,0001), степень митральной регургитации снизилась с 2,3±0,4 до 1,5±0,3 в 1-й группе (р=0,0001), во 2-й - с 1,9±0,5 до 1,7±0,4 (р=0,005). В раннем послеоперационном периоде полная блокада левой ножки пучка Гиса выявлена в 60% случаев в 1-й группе и в 13% случаев во 2-й (р=0,0001), полная блокада правой ножки пучка Гиса в 1-й группе не наблюдалась, во 2-й - в 77% случаев (р=0,0001). Установка постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) в связи с полной атриовентрикулярной блокадой понадобилась в 2 случаях в 1-й группе и в 6 - во 2-й (р=0,1331). Госпитальная летальность отсутствовала. В отдаленном периоде во 2-й группе постепенно нарастали митральная недостаточность (р=0,0001) и размеры левого предсердия (р=0,0009). Функциональный класс ГКМП улучшился с III-IV до I-II NYHA и оставался стабильным.

Заключение. СМЭ и СА - эффективные методы хирургического лечения обструктивной ГКМП у строго отобранных больных. Более стабильные результаты наблюдаются после СМЭ. СА можно использовать при высоком риске открытого оперативного вмешательства.

Ключевые слова:гипертрофическая кардиомиопатия, обструкция выводного тракта левого желудочка, септальная миоэктомия, спиртовая абляция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Джорджикия Р.К., Володюхин М.Ю., Сафарова Д.Ф., Хайруллин Р.Н., Велиева Л.М. Сравнительная оценка методов хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 51-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-51-58

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП) относится к числу первичных кардиомиопатий с аутосомно-доминантным типом наследования, развитием динамической обструкции выводного тракта (ВТ) левого желудочка (ЛЖ) и переднесистолического движения передней створки митрального клапана (МК). Длительное повышение максимального градиента давления (МГД) в ВТ ЛЖ приводит к постепенному снижению сердечного выброса, что служит причиной развития типичных симптомов заболевания, таких как одышка, стенокардия, синкопальные состояния, с высоким риском возникновения жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти [1, 2].

Лечение симптомных пациентов с ГОКМП направлено на уменьшение степени обструкции и снижение МГД в ВТ ЛЖ, улучшение диастолического наполнения ЛЖ. Лекарственные средства с отрицательным инотропным действием являются препаратами первого выбора для лечения ГОКМП. Однако при неэффективности от максимально получаемой лечебной дозы лекарственной терапии и тяжелой форме заболевания рассматривается вопрос о проведении редукции МЖП (класс рекомендаций 1, уровень доказательности В) [1]. "Золотым стандартом" хирургической редукции межжелудочковой перегородки (МЖП) при ГОКМП считается септальная миоэктомия по Morrow (СМЭ) [3, 4].

В 1995 г. U. Sigwart [5] впервые описал методику транскатетерного интервенционного лечения больных с ГОКМП. Данная методика подразумевает введение 96% этилового спирта в 1-ю септальную ветвь (СВ) передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с развитием локального некроза миокарда ЛЖ, уменьшая сократительную способность данной зоны и соответственно градиент давления в ВТ ЛЖ. Вместе с тем имеются анатомические особенности отхождения и зоны кровоснабжения 1-й СВ ПМЖА, после введения спирта развивается зона фиброза, которая ассоциируется с развитием желудочковых аритмий и фибрилляции предсердий [6, 7]. Эти обстоятельства сдерживают применение методики спиртовой абляции (СА). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных данной проблеме, до сих пор нет единого мнения о преимуществах и недостатках, показаниях и противопоказаниях к применению вышеуказанных методик.

Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности септальной миоэктомии и спиртовой абляции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ГОКМП.

Материал и методы

В проспективное когортное исследование были включены 60 пациентов с ГОКМП, оперированных в ГАУЗ МКДЦ (г. Казань) с 2011 по 2018 г. Пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа - 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин), которым проводили СМЭ по Morrow, 2-я группа - 30 пациентов (13 мужчин, 17 женщин), которым выполняли транскатетерную СА. Средний возраст оперированных больных в 1-й группе составил 54,1±13,8 года, во 2-й - 52,6±9,2 года. Диагноз ГОКМП был выставлен на основании анамнеза, типичных клинических и эхокардиографических данных (при наличии асимметричной гипертрофии миокарда ЛЖ, возникшей при отсутствии какой-либо кардиальной патологии или других системных заболеваний).

Критерии включения: динамическая обструкция ВТ ЛЖ с МГД >50 мм рт.ст. в покое или >70-80 мм рт.ст. после нагрузки на фоне консервативного лечения; умеренная митральная недостаточность (I-II степени) с наличием SAM-синдрома при отсутствии необходимости в замене клапана; толщина МЖП в базальном отделе >18 мм при отсутствии концентрической гипертрофии; отсутствие выраженной среднежелудочковой обструкции и аномалий папиллярных мышц; II-IV функциональный класс (ФК) по NYHA несмотря на проводимую лекарственную терапию.

Предварительно 96% пациентов принимали β-адреноблокаторы или препараты из группы антагонистов кальциевых каналов. Никому из пациентов не был имплантирован кардиостимулятор до процедуры, и они не подвергались ранее кардиохирургическим операциям. Все пациенты дали информированное согласие на проводимые процедуры. Отбор пациентов осуществлялся по результатам трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ). При сомнительном градиенте, но выраженных симптомах заболевания проводили нагрузочный тест с ЭхоКГ-контролем. Всем пациентам до операции проводили ТТ и чреспищеводную ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарную ангиографию. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца использовали при подозрении на аномалии папиллярных мышц, средне- и внутрижелудочковой обструкцию. Исходные клинические и ЭхоКГ-характеристики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-функциональные показатели пациентов до хирургического лечения

Примечание. ФК - функциональный класс; ВТ ЛЖ - выводной тракт левого желудочка; МЖП - межжелудочковая перегородка; SAM - переднесистолическое движение передней створки митрального клапана. Используемые величины: среднее ± доверительный интервал.

Исходные показатели в 1-й группе: МГД в ВТ ЛЖ, толщина базального отдела МЖП, размеры ЛП и степень митральной регургитации достоверно были выше, чем во 2-й. Это было связано с необходимостью применения в 1-й группе более агрессивной и управляемой редукции МЖП - септальной миоэктомии. Вмешательства на митральном клапане в обеих группах не применялись.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Graph PAD Prism 8.4.10. Относительные величины представлены в виде процентов. Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни для абсолютных величин, критерий Фишера для относительных величин, критерий Уилкинсона для сравнения двух зависимых выборок. Статистические различия считали достоверными при значении р<0,05.

Методика септальной миоэктомии по Morrow. Хирургический доступ к сердцу осуществлялся путем продольной стернотомии, далее проводилось стандартное подключение искусственного кровообращения. Пережималась восходящая аорта, выполнялась кардиоплегия раствором Кустодиол (Кohler Chemie GmbH, Германия). Доступ к ВТ ЛЖ и гипертрофическому валику проводился путем поперечной аортотомии на 1,5-2 см выше устья правой коронарной артерии. Внутрисердечный этап начинался с ревизии ВТ ЛЖ с определением гипертрофированного участка, вызвавшего обструкцию. СМЭ начинали ниже 1,5-2 мм от фиброзного кольца аортального клапана и латеральнее комиссуры между правой и некоронарной створками. Глубину иссечения определяли в расчете, чтобы оставшаяся толщина МЖП была в пределах 10 мм. Длина иссекаемой мышечной массы зависела от степени выраженности и протяженности гипертрофии, но обычно составляла 3-4 см.

При выполнении процедуры спиртовой абляции (см. рисунок) предварительно, трансфеморальным венозным доступом, электрод для временной ЭКС позиционировался в верхушку правого желудочка. Для измерения градиента давления в ВТ ЛЖ одновременно регистрировалось давление с проводникового катетера (6-7 Fr), расположенного в восходящем отделе аорты, и специального катетера pig-tail (5 Fr) с отверстиями только в дистальной части, расположенного в верхушке ЛЖ. Внутривенно болюсно вводился гепарин в дозе 100 ЕД/кг под контролем АСТ. После коронарографии, верификации и оценки состоятельности 1 СВ ПМЖА, кровоснабжающей гипертрофированную МЖП, в нее проводился коронарный проводник. По последнему в септальную ветвь проводился короткий (<1 см в длину) двухпросветный баллонный катетер, который затем в нем раздувался. Для предотвращения попадания спирта в ПМЖА использовался баллонный катетер большего диаметра, чем септальная ветвь (1,5-3,0 мм). Через просвет раздутого баллонного катетера вводилось небольшое количество контраста (1-2 мл) для ангиографического контроля зоны кровоснабжения септальной ветви и исключения заброса контраста в ПМЖА. Зона кровоснабжения септальной ветви также определялась контрастной ЭхоКГ. Далее через центральный просвет баллонного катетера под флюороскопическим контролем вводилось 1,5-3 мл 96% этилового спирта. Достаточность введенного этанола оценивали по достижению интраоперационно целевого градиента давления на ВТ ЛЖ или появлению на ЭКГ-мониторе стойких нарушений проводимости. Баллонный катетер сдувался и удалялся из септальной ветви не менее чем через 10 мин после завершения введения спирта, что важно для предотвращения попадания спирта в ПМЖА [8, 9].

Этапы проведения транскатетерной спиртовой абляции пациенту М., 49 лет, через 12 мес после септальной миоэктомии:

А - селективное контрастирование левой коронарной артерии;

Б - проведение коронарного проводника в первую септальную ветвь;

В - контрольная коронарография -1-я септальная ветвь не контрастируется, контрастирование передней межжелудочковой артерии не изменено

Stages of transcatheter alcohol ablation in patient M., 49 years, after 12 months after septal myomectomy:

A - selective contrast enhancement of left coronary artery;

B - coronary guidewire in first septal branch;

C - control coronary angiography. No contrast visualization of first septal branch

Далее выполняли контрольную коронарографию для подтверждения окклюзии септальной ветви и исключения повреждения ПМЖА, контрольное измерение градиента давления в ВТ ЛЖ. Для мониторинга гемодинамических показателей и возможных нарушений ритма сердца и проводимости все больные помещались в палату интенсивной терапии, где наблюдались не менее 2 сут.

Результаты

Госпитальной летальности в обеих группах не наблюдалось. В послеоперационном периоде по данным ЭхоКГ градиент давления ВТ ЛЖ в 1-й группе снизился с 103,7±28,6 до 17,8±9,3 мм рт.ст. (р=0,0001), во 2-й - с 91,8±31,6 до 22,8± 5,5 мм рт.ст. (р=0,0001), толщина МЖП в 1-й группе уменьшилась с 2,4±0,3 до 1,6±0,2 мм (р=0,0001), во 2-й с 1,9±0,4 до 1,7±0,2 мм (р=0,0001), степень митральной регургитации снизилась с 2,3±0,4 до 1,5±0,3 в 1-й группе (р=0,0001), во 2-й - с 1,9±0,4 до 1,7±0,4 (р=0,001), размеры левого предсердия имели тенденцию к уменьшению с 4,6±0,6 до 4,4±0,5 см в 1-й группе (р=0,1302), во 2-й - с 4,1±0,4 до 4,0± 0,3 см (р=0,2235). Остаточная митральная регургитация сразу после хирургического лечения была наименьшей у пациентов в 1-й группе (1,5±0,3). Переднесистолическое движение передней створки МК после операции в 1-й группе уменьшилось с 73 до 20% (р=0,0001), во 2-й - с 57 до 26% (р=0,0181).

В раннем послеоперационном периоде наиболее часто выявлялась полная блокада левой ножки пучка Гиса в 1-й группе (50%), в то время как во 2-й группе всего в 13% случаев (р=0,0001). Полная блокада правой ножки пучка Гиса в 1-й группе не наблюдалась, во 2-й - отмечалась в 77% случаев (р=0,0001). На госпитальном этапе имплантация постоянного ЭКС в связи с возникшей полной атриовентрикулярной блокадой понадобилась 2 пациентам в 1-й группе, во 2-й в 6 случаях (р=0,1331).

В течение первого года после операции в 1-й группе у 1 пациента наблюдалось возрастание градиента в ВОЛЖ до 70 мм рт.ст. с появлением клинической симптоматики. В данном случае успешно была использована СА. У 3 пациентов из 2-й группы через 1-2 года после абляции развился рецидив симптомов заболевания с повышением МГД в ВТ ЛЖ от 74 до 98 мм рт.ст., в связи с этим пациентам вторым этапом была успешно выполнена СМЭ (эти пациенты из послеоперационного статистического анализа были исключены).

Послеоперационное наблюдение в динамике за пациентами обеих групп (в среднем - 60 мес) показало сохранение систолической функции ЛЖ, удовлетворительных показателей градиента ВТ ЛЖ (за исключением вышеприведенных случаев). Толщина МЖП после операции СМЭ и СА оставалась стабильной, ее сократительная способность после вмешательства чаще была представлена гипоки-незом, реже акинезом. Выраженность митральной регургитации после СМЭ в процессе наблюдения не нарастала (табл. 2). После СА митральная регургитация и размеры левого предсердия постепенно увеличивались, достигая достоверных различий (соответственно р=0,0001 и р=0,0009) между послеоперационным (через 6 мес) и отдаленным (через 5 лет) показателями.

Таблица 2. Динамика ЭхоКГ-данных и функционального класса обструктивной гипертрофической кардиомиопатии на различных сроках после операции

Примечание. ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; МР - митральная регургитация; ЛП - левое предсердие; ФК - функциональный класс; рх - рассчитано на основании сравнения показателей ЛП, МР через 6 мес и 5 лет в одной группе. Используемые величины: среднее ± доверительный интервал.

Отсроченных осложнений в обеих группах не наблюдалось. На данный момент все пациенты живы и не требуют повторного вмешательства.

Обсуждение

Среди методов хирургического лечения ГОКМП на сегодняшний день наиболее распространены СМЭ и СА [2, 3, 10]. СМЭ до сих пор остается "золотым стандартом" в хирургическом лечении ГОКМП. Однако ей присущи недостатки, характерные для открытых операций (травматичность, раневые осложнения, перипроцедуральный дефект МЖП и др.). Исходы операций зависят также от опыта хирургов. Послеоперационная летальность в специализированных центрах не превышает 1%, в неспециализированных варьирует от 5 до 10% [11]. Кроме этого, при выраженной митральной недостаточности, аномалиях подклапанных структур, средне- и внутрижелудочковой обструкции изолированная СМЭ и СА малоэффективны [3, 12].

СА является альтернативным, минимально инвазивным методом хирургического лечения [12, 13]. СА проводится у пациентов с хорошо развитой1-й СВ ПМЖА. Так же как и после СМЭ, СА ассоциируется со значительным снижением МГД в ВТ ЛЖ. Однако отмечается более высокий процент перипроцедуральных нарушений ритма, имплантации ЭКС [12, 14]. Исследования последних лет показали, что после СА в МЖП развиваются фиброзные изменения, которые в последующем могут быть причиной стойких нарушений ритма [5, 15]. Поэтому ряд исследователей предпочтение отдают СМЭ, дополняя ее (по показаниям) пластикой или протезированием митрального клапана, вмешательствами на подклапанных структурах [3, 12, 16]. Проведенные метаанализы рекомендуют проводить СА для редукции МЖП в ВТ ЛЖ после оценки показаний мультидисциплинарной командой, преимущественно при высоком риске оперативного вмешательства [15, 17, 18].

В нашем исследовании мы проследили непосредственные и отдаленные результаты СМЭ и СА у пациентов, не требующих вмешательств на МК и подклапанных структурах. В отборе больных большую роль сыграли данные ЭхоКГ и МРТ сердца. Хотя в группе с СМЭ исходные изменения показателей были более выражены, тем не менее оба метода лечения показали эффективность в плане снижения градиента давления в ВТ ЛЖ, значительного уменьшения или исчезновения клинических симптомов и снижение ФК. Толщина МЖП более значительно уменьшалась после СМЭ, частота имплантации постоянного ЭКС была выше в группе больных после СА. Единичные рецидивы нарастания МГД в ВОЛЖ мы связываем с техническими погрешностями в начале наших исследований.

В отдаленном периоде в группе СА наблюдалось более значительное нарастание митральной регургитации, увеличение левого предсердия по сравнению с ближайшими результатами. Это свидетельствует, на наш взгляд, о большей стабильности результатов после СМЭ и согласуется с данными A. Nguyen и соавт. [19]. Тем не менее ФК больных существенно не различался.

Выводы

1.    Септальная миоэктомия и спиртовая абляция являются эффективными методами хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии при персонализированном отборе больных.

2.    После спиртовой абляции в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается более высокий процент нарушений ритма, чем после септальной миоэктомии, а в отдаленном периоде происходит постепенное нарастание митральной регургитации и увеличение левого предсердия.

3.    Учитывая более стабильные отдаленные результаты после септальной миоэктомии, предпочтение следует отдавать данной методике.

4.    Спиртовая абляция 1-й септальной ветви ПМЖА может быть использована при высоком риске открытого оперативного вмешательства у больных с ГОКМП.

Литература

1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2733-2779.

2. Maron B.J., Rowin E.J., Udelson J.E., Maron M.S. Clinical spectrum and management of heart failure in hypertrophic cardiomyopathy // JACC Heart Fail. 2018. Vol. 6, N 5. P. 353-363.

3.    Nishimura R.A, Seggewiss H., Schaff H.V. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Surgical myectomy and septal ablation // Circ. Res. 2017. Vol. 121. P. 771783.

4.    Panaich S.S., Badheka A.O., Chothani A. Results of ventricular septal myectomy and hypertrophic cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 2014. Vol. 114, N 9. P. 13901395.

5.    Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Lancet. 1995. Vol. 346, N 8969. P. 211-214.

6.    Valeti U.S., Nishimura R.A., Holmes D.R. et al. Comparison of surgical septal myectomy and alcohol septal ablation with cardiac magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 350-357.

7. Миклишанская С.В., Мазур Н.А., Шестакова Н.В. Механизмы формирования миокардиального фиброза в норме и при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. методы его диагностики // Медицинский совет. 2017. № 12. С. 75-81.

8.    Lakkis N., Kleiman N., Killip D., Spencer W.H. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: alternative therapeutic options // Clin. Cardiol. 1997. Vol. 20. P. 17-18.

9.    Faber L., Seggewiss H., Gleichmann U. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Acute and 3 months follow up results with respect to myocardial contrast echocardiography // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 24152421.

10. Найденов Р.А., Кретов Е.И., Байструков В.И., Крестьянинов О.В., Ибрагимов Р.У., Прохорихин А.А. и др. Оценка безопасности и эффективности миоэктомии по Morrow и спиртовой редукции миокарда у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией: пилотное рандомизированное контролируемое исследование // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016. № 3. С. 42-53.

11. Kim L.K., Swaminathan R.V., Looser P., Minu-tello R.M., Wong S.C., Bergman G. et al. Hospital volume outcomes after septal myectomy and alcohol septal ablation for treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: US nationwide in-patient database, 2003-2011 // JAMA Cardiol. 2016. Vol. 1. P. 324-332.

12.    Раскин В.В., Фролова Ю.В., МаликоваМ.С., Дземешкевич А.С., Домбровская А.В., Шапиева А.Ни дрТактика хирургического лечения пациентов с генерализованной формой обструктивной гипертрофической кардиомиопатии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2014. № 1. С. 100-103.

13.    Sorajja P., Ommen S.R., Holmes D.R. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. 2012. Vol. 126, N 20. P. 2374-2380.

14. Поляков РС., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В.,Пиркова А.А., Ван Е.Ю., Марданян Г.В. и др. Интервенционные методы лечения гипертрофической кардиомиопатии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имениакадемика Б.ВПетровского. 2014. № 1. С. 96-99.

15.    Poon S., Field M., Gupta D., Cameron D. Surgical septal myectomy or alcohol septal ablation: which approach offers better outcomes for patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2017. Vol. 24. P. 951-961.

16.    Maron B.J., Nishimura R.A. Revisiting arrhythmic risk after alcohol septal ablation is the pendulum finally swinging. back to myectomy? // JACC Heart Fail. 2014. Vol. 2, N 6. P. 637-640.

17.    Singh K., Qutub M., Carson K., Hibbert B., Glover C. A metaanalysis of current status of alcohol septal ablation and surgical myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2016. Vol. 88, N 1. P. 107-115.

18.    Osman M., Kheiri B., Osman K., Barbarawi М., Alhamoud H., Alqahtani F. et al. Alcohol septal ablation vs myectomy for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: systematic review and meta-analysis // Clin. Cardiol. 2019. Vol. 42. P. 190-197.

19.    Nguyen A., Schaff H.V., Nishimura R.A., DearaniJ.A., Geske J.B., Lahr B.D. et al. Determinants of reverse remodeling of the left atrium after transaortic myectomy // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 106, N 2. P. 447-453.