Механическая поддержка у больных с терминальной сердечной недостаточностью

Резюме

Недостаточность кровообращения, развивающаяся на определенном этапе течения большинства заболеваний сердца, является прогрессирующим процессом, сопровождающимся высокой инвалидизацией и летальностью. Основным методом лечения больных с терминальной сердечной недостаточностью является трансплантация сердца. Но количества необходимых донорских органов катастрофически не хватает даже в странах с высоким уровнем трансплантационной активности. Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. В НИИ патологии кровообращения долговременная механическая поддержка применялась у 18 больных (16 мужчин и 2 женщины) с тяжелой застойной сердечной недостаточностью ФК IV по NYHA, рефрактерной к лекарственной терапии. Наш опыт демонстрирует, что имплантация систем долговременной механической поддержки сердца пациентам с прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью может служить эффективным мостом к выполнению трансплантации сердца, но сопровождается опасностью грозных осложнений.

Ключевые слова:механическая поддержка, бивентрикулярная поддержка сердца, кардиомиопатия, сердечная недостаточность

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 2. - С. 25-34.

Недостаточность кровообращения, развивающаяся на определенном этапе течения большинства заболеваний сердца, является прогрессирующим процессом, сопровождающимся высокой инвалидизацией и летальностью. По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА-ХСН, стало известно, что в РФ распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) I-IV функциональных классов (ФК) в популяции составила 7% случаев (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН (II-IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек). Распространенность терминальной ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [1-3]. Эффективность общепринятых консервативной и ресинхронизирующей терапии при прогрессировании заболевания относительно невысока. Смертность больных в течение одного года с клинически выраженной ХСН (III-IV ФК) достигает 26-29% [3, 4], и единственным выходом для пациента остается трансплантация сердца. В мире ежегодно выполняется более 5000 трансплантаций сердца в более чем 300 странах [15].

Однако, несмотря на увеличение количества выполняемых операций трансплантации сердца, смертность в этой группе пациентов остается высокой, так как многие пациенты имеют противопоказания к трансплантации либо не могут дождаться операции из-за тяжести состояния [16]. Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. Для поддержки левого желудочка (LVAD) в большинстве случаев применяются имплантируемые аксиальные насосы [10], а для бивентрикулярной поддержки (BVAD) обычно применяются экстракорпоральные системы с пневматическим приводом [11, 18].

В статье представлен клинический опыт применения левожелудочковых и бивентрикулярных обходов у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью, проходивших лечение в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина.

Материал и методы

В НИИ патологии кровообращения долговременная механическая поддержка применялась у 18 больных (16 мужчин и 2 женщины) с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (IV ФК по NYHA), рефрактерной к медикаментозной терапии. Причиной сердечной недостаточности в 14 случаях стала дилатационная кардиомиопатия, а в 4 случаях - тяжелая постинфарктная сердечная недостаточность.

Всех пациентов обследовали в качестве потенциальных реципиентов на трансплантацию сердца. Вопрос об имплантации системы механической поддержки сердца решали, учитывая исходную тяжесть заболевания и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. В большинстве случаев показанием для механической поддержки сердца было создание мостика к трансплантации сердца.

Бивентрикулярные обходы сердца (система EXCOR) применялись в 6 случаях. Основным показанием для их использования было наличие наряду с левожелудочковой недостаточностью тяжелой систолической дисфункции правого желудочка (фракция выброса правого желудочка - ФВ ПЖ >30%). При сохранной систолической функции правого желудочка (ФВ ПЖ <35%) применялись обходы левого желудочка (системы INCOR) (рис. 1).

Средний возраст пациентов на левожелудочковый обход составил 34,5±12 лет. Все больные имели выраженную дилатацию левых отделов сердца: конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) - 283±58 мл; конечный систолический объем (КСО) - 234±57 мл; ФВ ЛЖ 16,5±7% при умеренных функциональных изменениях в правых отделах сердца: КДО ПЖ - 68±19 мл, ФВ ПЖ - 35±12%.

У кандидатов на бивентрикулярную под- держку отмечались выраженная дилатация и критическое снижение систолической функции как левых, так и правых отделов сердца: КДОЛЖ-254±97мл;ФВЛЖ-11±2%;КДОПЖ- 111,8±32 мл; ФВ ПЖ - 19,6±3,9% (табл. 1). Кроме того, функциональная несостоятельность ПЖ сопровождалась более выраженными застойными изменениями и, как следствие, проявлениями полиорганной недостаточности. К тому же у этих пациентов отмечался более высокий уровень билирубина (табл. 1).

Для механической поддержки сердца применяли имплантируемые системы с аксиальным приводом "Berlin Heart INCOR" и экстракорпоральные системы с внешним пневматическим приводом "Berlin Heart EXCOR".

Краткая характеристика и особенности имплантации системы "Berlin Heart INCOR"

С целью замещения функции ЛЖ сердца использовали миниатюрную имплантируемую систему для вспомогательного кровообращения INCOR (Berlin Heart AG), конструктивно выполненную в виде бесконтактного аксиального насоса, подвешенного в магнитном поле. Насос весом 200 г и максимальным диаметром 30 мм выполнен из биологически инертного титанового сплава. Размеры устройства позволяют расположить его практически в любой грудной полости взрослого человека. Данная система состоит из 4 частей: приточная и отточная канюли, кровяной насос и внешний источник энергии. Приточная канюля имплантируется в ЛЖ, а отточная - в аорту. Кровь из ЛЖ забирается насосом и далее нагнетается в большой круг кровообращения. Насос приводится в действие с помощью портативных батарей или блока питания. Насос постоянно подключен к контроллеру для мониторинга всех функций насоса и отображения опасных условий функционирования через акустические и визуальные сигналы тревоги (рис. 2).

Система позволяет добиться производительности до 6 л/мин и давления до 100 мм рт.ст. при скорости вращения ротора 5-10 000 об/мин.

Имплантацию системы INCOR выполняли согласно рекомендациям фирмы-производителя [5] с проведением приводящей канюли через верхушку ЛЖ и вшиванием отводящей канюли в восходящий отдел аорты (рис. 3).

При выполнении хирургических вмешательств в некоторых случаях имелись особенности: так, у больного с тромбированной постинфарктной аневризмой ЛЖ выполняли тромбэктомию и эндовентрикулопластику ЛЖ по Дору с последующим проведением канюли через заплату (рис. 4).

Одному больному с тяжелым периоперационным повреждением миокарда обход ЛЖ выполняли через боковой торакотомный доступ с проведением приводящей канюли через верхушку ЛЖ, а отводящей канюли - в нисходящий отдел грудной аорты.

После имплантации системы INCOR у больной с выраженной дилатацией камер сердца при сведении грудной клетки отмечались коллабирование правых отделов сердца и выраженное падение гемодинамических показателей, что потребовало отсроченного сведения грудной клетки (24 ч).

Показатели производительности работы системы INCOR устанавливали исходя из должных антропометрических данных (скорость вращения импеллера варьировала от 5500 до 7000 об/мин (6500±500 об/мин) при производительности от 3 до 4,5 л/мин (4±0,5 л/мин).

Краткая характеристика и особенности имплантации системы "Berlin Heart EXCOR"

Для бивентрикулярной поддержки применяли систему "Berlin Heart EXCOR", конструктивно состоящую из имплантируемых канюль и расположенных экстракорпорально кровяных насосов сердца и стационарного привода IKUS с воздушными магистралями (рис. 5). Кровяные насосы выполнены из жесткого полиуретана объемом 60 мл для ПЖ и 80 мл для ЛЖ сердца. Внутри насосы разделены 3-слойной мембраной на воздушную и кровяную камеры. На входе и выходе насосов имеются пластинчатые клапаны, препятствующие обратному току крови. Все поверхности насоса, контактирующие с кровью, имеют биологически активное поверхностное покрытие Carmeda®. Данная система может быть использована как для моновентрикулярной (левожелудочковой (LVAD) или правожелудочковой (PVAD)), так и для бивентрикулярной (BVAD) поддержки. Приточная канюля может быть введена как в ЛЖ, так и в левое предсердие.

Кровь поступает через приточную канюлю из желудочка или предсердия в кровяную камеру насоса, а затем из кровяной камеры через отточную канюлю - в аорту или легочный ствол. Приводная трубка, через которую нагнетается воздух, соединяет воздушную камеру насоса с электропневматическим приводом - приводным устройством IKUS. Устройство IKUS создает отрицательное или положительное давление, необходимое для перемещения мембраны, отделяющей кровяную камеру от воздушной.

У пациентов со стабильными гемодинамическими показателями, поддерживаемыми насосами объемом 60 и/или 80 мл, вместо устройства IKUS можно использовать мобильное приводное устройство EXCOR.

Имплантации систем EXCOR выполняли в бивентрикулярном варианте с проведением приводящих канюль через верхушку ЛЖ и правое предсердие, а отводящих - соответственно через аорту и легочную артерию. Стимуляцию выполняли в синхронном варианте с объемом кровотока согласно расчетному (рис. 6).

Послеоперационный протокол ведения пациентов на механической поддержке

В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали прямые антикоагулянты (гепарин под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (60-80 с)) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения - МНО). При работе INCOR уровень МНО составлял 2,8-3,2, а при работе системы EXCOR МНО поддерживали на уровне 3-3,5. Для снижения агрегации тромбоцитов применяли аспирин (75-150 мг/сут) и курантил (600 мг/сут) под контролем агрегации тромбоцитов (уровень агрегации - 20-30%) и тромбоэластографии (INTEM - 280-300, EXTEM - 140-180).

Базовая терапия включала курс антибактериальной терапии, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.

Результаты механической поддержки

Уже в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов с обходом ЛЖ было отмечено значительное улучшение показателей центральной гемодинамики и уменьшение объема полостей сердца (КДО ЛЖ - с 283 до 194±79 мл, КСО ЛЖ - с 234 до 157±65 мл), увеличение ФВ ПЖ - с 35 до 43±17%, что происходило главным образом за счет разгрузки ЛЖ и малого круга кровообращения. У пациентов на бивентрикуляной поддержке происходили аналогичные изменения центральной гемодинамики - значительно уменьшались объемные показатели желудочков сердца и существенно возрастала его систолическая функция (табл. 2). Эти изменения происходили за счет того, что система практически полностью брала на себя функцию сердца.

Кроме того, отмечалось значительное улучшение клинического состояния больных в виде регресса сердечной недостаточности и нормализации биохимических показателей.

Пациенты с имплантированной системой INCOR наблюдались в амбулаторных условиях, что позволяло им вести достаточно полноценный уровень жизни (рис. 8).

Пациенты на бивентрикулярной поддержке постоянно наблюдались в условиях клиники. У части пациентов с системой EXCOR (BVAD) имелась возможность значительно расширять двигательную активность и гулять за пределами здания за счет мобильного пневматического привода с комплектами запасных батарей (рис. 9).

Несмотря на проводимую антикоагулянтную и дезагрегантную терапию под постоянным контролем показателей свертывающей системы, не удалось избежать различных осложнений. У 1 (16,6%) больной возникали частые дисфункциональные маточные кровотечения, что потребовало эмболизации маточных артерий; у 6 (41%) больных отмечены тяжелые тромбоэмболические осложнения - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу различной степени тяжести, у 6 больных течение послеоперационного перио- да (3-6 мес после имплантации) сопровождалось гнойно-септическими осложнениями - нагноение мягких тканей вокруг кабеля системы INCOR, что потребовало повторных курсов антибактериальной терапии и хирургической санации; у 3 больных развился сепсис.

Продолжительность непрерывной работы системы INCOR у наблюдаемых больных варьировалась от 17 до 948 сут. 6 (50%) больным выполнена успешная ортотопическая трансплантация сердца на 180-948-е сутки после имплантации системы обхода ЛЖ. Остальные больные погибли от различных осложнений: 3 больных от тяжелых ОНМК по тромбоэмболическому типу; 1 больной - от геморрагического инсульта в результате разрыва внутримозговой аневризмы с прорывом в боковой желудочек мозга; у 1 больного смерть наступила вследствие прогрессирующей правожелудочковой недостаточности на фоне развившейся фибрилля- ции предсердий; еще 1 летальный исход наступил на фоне хронического септического процесса.

Продолжительность непрерывной работы системы EXCOR у наблюдаемых больных варьировала от 5 до 432 сут. 2 (33%) больным выполнены успешные ортотопические трансплантации сердца. Большинство пациентов погибли от тромбогеморрагических осложнений и прогрессирующей полиорганной недостаточности с присоединением септического процесса (табл. 3).

Обсуждение

Наш опыт демонстрирует, что имплантация систем долговременной механической поддержки сердца пациентам с прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью может служить эффективным мостиком к трансплантации сердца [9, 11].

Все пациенты имели конечную стадию сердечной недостаточности, стояли в листе ожидания на трансплантацию сердца. Проводимая консервативная терапия, включающая прием диуретиков, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, а также инфузии инотропных препаратов и левосимендана не приводили к стойкой компенсации состояния и значительно не улучшали качество жизни. По сути дела все операции проводились по жизненным показаниям.

Кроме того, у большинства больных выявлено значительное повышение сопротивления малого круга кровообращения (6,3±2,5 ед. Вуда), что является препятствием к выполнению первичной трансплантации сердца [12, 21] из-за высокой опасности первичной дисфункции трансплантированного сердца. Терминальная стадия застойной сердечной недостаточности сопровождается снижением функции печени и почек, что прежде всего связано с венозным застоем и выраженными нарушениями сосудистого тонуса. В нашем случае у значительной части пациентов отмечались выраженные изменения функции печени, особенно это проявлялось у пациентов с выраженной дисфункцией ПЖ (табл. 1).

Имплантация системы поддержки ЛЖ INCOR позволяет пациентам не только дожить до трансплантации сердца, но и восстановить функциональный статус потенциального реципиента, нормализовать кровоток в малом круге кровообращения, восстановить функцию всех органов и систем и, как следствие, существенно снизить риск возникновения осложнений после трансплантации. Данные Фаррар и др. показали, что сдвиг межжелудочковой перегородки, который сопровождает имплантацию LVAD, может приводить к умеренной дисфункции ПЖ у большинства пациентов, получающих изолированную поддержку ЛЖ. Тем не менее выраженное уменьшение постнагрузки на ПЖ, которое сопровождает снижение повышенного давления в левом предсердии у больных с ХСН, в конечном счете более выгодно для функции ПЖ, чем негативное воздействие смещения перегородки. Таким образом, в большинстве случаев даже с эхокардиографически документально тяжелой дисфункцией ПЖ механическая поддержка (RVAD) не требуется [22]. В то же время, анализируя полученные результаты, можно увидеть, что исходно выраженные нарушения функции печени и почек, имеющиеся у большей части наших больных, быстро уменьшались уже через 1 нед после имплантации системы INCOR. Функциональная активность печени и почек полностью восстановилась через 1-2 мес на фоне механической поддержки. Эти данные сочетаются с результатами, представленными в многоцентровом исследовании [22], где изучалась функция печени и почек у 309 пациентов на фоне долговременной поддержки системой HeartMate II.

Кровотечение - наиболее распространенное периоперационное осложнение и, что особенно важно, оно возникает на фоне уже существующей печеночной дисфункции, вторичной по отношению к систолической дисфункции, в сочетании с приемом пациентами непрямых антикоагулянтов до операции. Так, по мнению разных авторов, распространенность кровотечений у пациентов с системой Thoratec VAD варьирует от 31 до 60% [19]. В нашем случае тяжелые кровотечения после операции наблюдались в 2 случаях у пациентов на бивентрикулярной поддержке. Это также можно объяснить тяжелыми коагулопатиями на фоне снижения функции печени у этих больных.

Использование долговременной механической поддержки сопряжено с высоким риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений, так как оно сопровождается обязательным приемом дезагрегантых и антикоагулянтных препаратов. У наших пациентов применяли протокол терапии, рекомендованный производителем [5, 9]. Мы поддерживали уровень МНО 2,8-3,2, а уровень агрегации тромбоцитов - около 30%. В настоящее время самые масштабные исследования выполнены на фоне долговременной поддержки системой HeartMate II [20]. Согласно этим данным, необходимый уровень МНО должен находится в пределах 1,5-2,5 [8]. Это позволяет существенно снизить риск геморрагических и тромбоэмболических осложнений. Применяемый нами антикоагулянтный протокол, рекомендованный фирмой - производителем системы INCOR, существенно отличается в сторону гипокоагуляции. Тем не менее это не позволило избежать тромбоэмболических осложнений, что, вероятно, связано с конструктивными особенностями данного аксиального насоса. Аналогичные результаты представлены в работе [23], анализирующей клиническое применение системы INCOR в качестве мостика к трансплантации у 15 пациентов с тяжелой ХСН. В этой работе тромбоэмболические и геморрагические осложнения встречались у 10 из 15 пациентов на фоне аналогичного антикоагулянтного протокола (МНО 2,5-4,0).

Наличие постоянных входных ворот инфекции (кабель питания и управления, канюли) у ослабленных больных несет высокий риск инфекционных и септических осложнений. Анкерсмит и соавт. отметили, что имплантация системы желудочковой поддержки (VAD) вызывает аномальную активацию Т-клеток, повышенную восприимчивость CD4-Т-клеток к активации индуцированной гибели клеток, возникновению дефектов клеточного иммунитета и повышенному риску оппортунистических инфекций [7]. С увеличением продолжительности механической поддержки из-за нехватки донорских органов пациенты подвергаются все большей вероятности инфицирования.

В нашем случае тяжелое гнойно-септическое осложнение встречалось в 1 случае, хотя локальный инфекционный процесс наблюдался у большинства больных, находящихся на долговременной поддержке (более 6 мес), несмотря на тщательный хирургический уход. По данным различных авторов, инфекционные осложнения при механической поддержке встречаются в 21-89% случаев в зависимости от типа инфекции и используемого насоса [14]. Исследование REMATCH продемонстрировало уровень 0,6 инфекционных событий на пациента в год, сопровождающихся сепсисом и составляющих до 41% смертельных случаев при механической поддержке [24].

Заключение

Таким образом, применение в клинической практике систем для механической поддержки сердца позволяет достигнуть выраженного регресса проявлений сердечной недостаточности и дождаться выполнения успешной трансплантации сердца. Но, к сожалению, проведение механической поддержки сердца сопряжено с риском грозных осложнений, таких как ишемические и геморрагические инсульты, кровотечения, локальная инфекция и сепсис. Требуются тщательный отбор пациентов и строгое соблюдение антикоагулянтного протокола. В каждом случае требуется индивидуальный взвешенный подход для принятия решения о возможности и необходимости проведения данной процедуры. Возможно, в скором будущем появятся аппараты нового поколения, которые будут менее прихотливы к проводимой антикоагулянтной терапии.

Литература

1. Агеев Ф. Т., Беленков Ю. Н., Фомин И. В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточно- сти в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН // Сердеч. недостат. - 2006. - No 7 (1). - С. 112-115.

2. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН // Там же. - 2003. - No 4 (1). - С. 26-30.

3. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.

4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН // Сердеч. недостат. - 2013. - Т. 14, No 7 (81). - С. 380-381.

5. Имплантируемая система для вспомогательного кровообращения с принадлежностями Incor®. Инструкция по клиническому применению, вариант 3.5. - С. 57-63.

6. Коледа Н.В., Осиев А.Г., Чернявский А.М. Непосредственные результаты стентирования коронарных артерий у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка // Патол. кровообр. и кардиохир. - 2006. - No 2. - С. 39-43.

7. Ankersmit H.J., Edwards N.M., Schuster M. et al. Quantitative changes in T-cell populations after left ventricular assist device implantation: relationship to T-cell apoptosis and soluble CD95 // Circulation. - 1999. - Vol. 100 (suppl II). - Р. II211-II215.

8. Boyle A.J., Russell S.D., Teuteberg J.J. et al. Low thromboembolism and pump thrombosis with the HeartMate II left ventricular assist device: analysis of outpatient anti-coagulation // J. Heart Lung. Transplant. - 2009. - Vol. 28 (9). - Р. 881-887.

9. Chernyavskiy A.M., Marchenko A.V., Lomivorotov V.V. et al. Left Ventricular Assist Device Implantation Combined with Surgical Ventricular Reconstruction // Tex. Heart Inst. J. - 2012. - Vol. 39 (5). - Р. 627-629.

10. Dembitsky W.P., Tector A.J., Park S. et al. Left ventricular assist device performance with long term circulatory support: lessons from the REMATCH trial // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 78 (6). - Р. 2123-2130.

11. Farrar D.J., Hill J.D., Pennington D.G. et al. Preoperative and postoperative comparison of patients with univentricular and biventricular support with the thoratec ventricular assist device as a bridge to cardiac transplantation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 113. - Р. 202-209.

12. Gorlitzer M., Ankermit J., Fiegl N. et al., Is the transpulmonary pressure gradient a predictor for mortality after orthotopic cardiac transplantation? // Transplant. Int. - 2005. - Vol. 18 (4). - P. 390-395.

13. Gorodeski E.Z. et al. Prognosis on chronic dobutamine or milrinone infusions for stage D heart failure // Circ. Heart Fail. - 2009. - Vol. 2 . - Р. 320-324.

14. Holman W.L., Rayburn B.K., McGiffin D.C. et al. In- fection in ventricular assist devices: prevention and treatment // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75, Suppl 6. - Р. S48-S57.

15. Stehlik J., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y. et al. The registry of the international society for heart and lungtransplantation: twenty-seventh official adult heart transplant report 2010 // J. Heart Lung Transplant. - 2010. - Vol. 29. - Р. 1089-1103.

16. Garbade J. et al. Current Trends in Implantable Left Ventricular Assist Devices // Cardiol. Res. Pract. - 2011. - 9 р. 17.Kirklin J.K., Naftel D.C., Kormos R.L. et al. Second INTERMACS annualreport: morethan 1,000 primary left ventricular assist device implants // J. Heart Lung Transplant. - 2010. - Vol. 29. - Р. 1-10.

18. Magliato KE, Kleisli T, Soukiasian HJ, et al. Biventricular support in patients with profound cardiogenic shock: a single center experience // ASAIO J. - 2003. - Vol. 49. - Р. 475-479.

19. McBride L.R., Naunheim K.S., Fiore A.C. et al. Clinical experience with 111 thoratec ventricular assist devices // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 67. - 1233-1238.

20. Miller L.W., Pagani F.D., Russell S.D. et al. HeartMate II Clinical Investigators. Use of a continuous-flow device in patients awaiting heart transplantation // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357 ( 9). - Р. 885-896.

21. Murali S., Kormos R. L., Uretsky B.F. et al. Preoperative pulmonary hemodynamics and early mortality after orthotopic cardiac transplantation: the Pittsburgh experience // Am. Heart J. - 1993. - Vol. 126 (4). - P. 896-904.

22. Russell S.D., Rogers J.G., Milano C.A. et al. HeartMate II Clinical Investigators. Renal and hepatic function improve in advanced heart failure patients during continuous-flow support with the HeartMate II left ventricular assist device // Circulation. - 2009. - Vol. 120 (23). - Р. 2352 -2357.

23. Schmid C., Tjan T.D., Etz C. et al. First clinical experience with the Incor left ventricular assist device // J. Heart Lung Transplant. - 2005. - Vol. 4 (9). - Р. 1188-1194.

24. Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J.et al. Randomized Evaluation of mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345 (20). - Р. 1435-1443.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»