Образование хирурга - занятие длиною в жизнь

Резюме

Автор анализирует современную структуру и систему образования хирургов в современной России. Значительное внимание уделено различию между такими понятиями, как образование и тренинг хирурга. Основной тезис, обоснованный в настоящем исследовании: современная хирургия меняется быстрыми темпами и изменения в системе образования не успевают за по- требностями хирургической практики. По мнению автора, сегодня во всех областях хирургия становится высокоинтеллектуальной и социально значимой профессией, персонализированной в силу фундаментальной научной составляющей на конкретного пациента.

Ключевые слова:хирургия, образование, хирургический тренинг, аспирантура, персонализированная медицина

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 5-9.

Нельзя совершенно точно определить, обрезая куст в апреле, какими именно получатся розы, которые зацветут на нем в июне. Можно работать над формированием куста.

L. de Cossart, D. Fish, 2005*



Мир хирургии меняется на глазах, и в современной медицине, стремящейся выстраивать свою практическую составляющую на фундаментальных знаниях, квалифицированный хирург-ремесленник будет выпадать из лечебного процесса своим неучастием в обосновании комплексного протокола лечения (постановка диагноза, анализ прогноза, организация предоперационной подготовки, послеоперационная терапия и предупреждение осложнений, профилактика подобных заболеваний у потомства и родственников, а также разработка новых, более современных и, главное, более совершенных схем и протоколов лечения).

В современной медицине именно фундаментальные знания лежат в основе персонифицированного подхода к лечению пациента. И если учесть, что действия, совершаемые хирургом, всегда несут в себе известный риск для больного, становится понятна озабоченность не только медицинского сообщества уровнем подготовки квалифицированных хирургов.

Цели образовательного процесса в хирургии понятны - улучшение результатов и снижение летальности. Ни у кого не должно быть сомнений, что этот процесс начинается еще на студенческой ска- мье: селекция кандидатов на хирургическое поприще, подготовка специалистов с надежными фундаментальными знаниями по основным проблемам современной медицины, возможность четкой ориентации в будущей хирургической специальности и, собственно, обоснованный выбор самой специальности.

Раз мы согласились, что мир хирургии меняется, то должны признать и необходимость соответствующих этому изменений в системе обучения и подготовки хирургов. Именно на этом мы хотим заострить внимание коллег, для которых небезразлично будущее профессии, и открыть этой статьей продуктивную профессиональную дискуссию по давно назревшей проблеме: пути, принципы и методика образования и тренинга будущей хирургической смены.

Какие вопросы мы предлагаем обсудить на страницах нашего журнала?

Это, конечно, аналитические статьи по организации системы подготовки хирургов (в целом или по виду специализации) в других странах. Очень интересная статья такого плана уже была опубликована членом нашей редколлегии профессором Ph. Pozner из США [2]. Как разделить полномочия и степень ответственности в организации такого обучения и достижении целевых результатов между хирургическими институтами, профессиональными сообществами и федеральными ведомствами? Обучать по исторически сложившемуся принципу, начиная от классики хирургии, или, экономя время и силы, сразу обучать малоинвазивным вмешательствам на основе симуляционного тренинга? В чем разница между образованием и тренингом хирурга? Нужно ли обучать практиков хирургии азам научной аналитической работы?

Список таких вопросов велик, но без их формулирования и постановки, а также ответа на эти вопросы не видать нашей отечественной хирургии международного лидерства... Не ради лидерства, а ради доверяющих нам пациентов, потому что лидер - значит лучший.

История и структура системы хирургического образования в России меняется и, к сожалению, не всегда с положительным результатом. Одно из самых достойных свидетельств становления хирургии в России - это дневник нашего и по сей день самого известного русского хирурга-профессора Николая Пирогова. Считаем, что этот труд всей его жизни должен быть включен в список обязательной литературы для прочтения посвятившими себя хирургии [3]. Так вот, весь курс обучения в студенческие годы Н.И. Пирогова даже не предполагал изучение реальной анатомии, физиологии и тем более хирургии - только лекции и книги. И Н.И. Пирогов и его коллеги получали врачебные дипломы, не видя и не прикасаясь к пациентам. Это было 200 лет назад, но давайте посетим сегодня кафедру нормальной анатомии или оперативной хирургии... К сожалению, параллели будут слишком очевидны: современное обучение практическим дисциплинам по учебникам и муляжам, не имеющим ничего общего с истинной природой. Так, непонятно ради каких целей, мы, вступив в Болонскую конвенцию, отказались от уникального опыта выдающихся отечественных педагогов.

Создание госпитальных клиник, работа со старшими у постели больного и есть ключевой момент в образовании врача. Так считал великий Пирогов - не только практик, но и педагог-философ. И сегодня, через два века, никто не оспорил справедливость этого положения - знание анатомии и клиническая практика должны занимать центральное место в подготовке думающего, грамотного и умелого хирурга.

В любой образовательной системе надо понимать, на какой конечный результат она ориентирована. Это значит, на наш взгляд, что учебные планы образования и подготовки хирургов должны иметь перспективу, горизонты роста и карьеры, и административной работы. Будет неверным думать, что хирургическое образование в институте, а уже потом тренинг в профессии. Это ошибка: хирургическое образование - это вся профессиональная жизнь от получения диплома до пенси- онного удостоверения. Цель такого совершенствования в профессии - повышение конкурентной способности.

Сегодня у нас каждый претендент на звание хирурга проходит 3 условных этапа, равнозначных по важности, но имеющих разную продолжительность: студенчество (анатомия, уяснение сути хирургической профессии, фундаментальные основы медицины), ординатура (азы хирургической практики), аспирантура (выбор специализации). Все, что происходит после этого - самостоятельная творческая активность в повышении квалификации. От выбора способа и методики преподавания в конечном итоге зависит результат обучения.

Студенчество. В медицинском вузе в отличие от технического студенты приписаны не к конкретным кафедрам, а к факультетам, поэтому специально выделенной хирургической подготовки не существует. И все-таки существовавшее ранее строгое разделение задач между хирургическими кафедрами (общая хирургия, факультетская хирургия, госпитальная хирургия) давало свои плоды, потому что помогало отчетливо структурировать полученные знания (основы хирургического вмешательства, хирургия в лечении конкретного заболевания, хирургия в комплексной диагностике и лечении). В тех условиях наша кафедра госпитальной хирургии, куда студенты приходили на 5-м курсе уже во всеоружии общей врачебной подготовки, видела свои задачи в обучении клиническому мышлению: как из синдрома вывести заболевание и его нозологическую суть, определив при этом возможности хирургического участия. Обучение собственно врачеванию начиналось именно здесь: образование хирурга - это не знание фактов самих по себе, а понимание значения этих фактов в развитии и течении болезни.

Кто сегодня контролирует, чему необходимо учить? Тот, кто составляет программу обучения и тестовые экзаменационные вопросы. В оценке теоретических знаний студентов существуют вполне определенные стандарты. Задачи проводить оценку хирургических навыков нет, потому что в студенческое время такой тренинг не входит в программу общеврачебной подготовки.

И здесь мы сталкиваемся с серьезной проблемой подготовки и отбора педагогических кадров на хирургических кафедрах. Именно эти специалисты первыми ориентируют в профессии студентов, мечтающих о хирургии.

Поэтому должна быть образовательная философия, на основе которой необходимо формулировать образовательные принципы и готовить хирургов, для которых педагогика станет осознанной деятельностью. Педагог кафедры должен не только преподнести определенный набор знаний, но и помочь студенту понять самого себя, открыть себя и выбрать правильную врачебную специализацию. Может ли преподаватель хирургии, не работающий в операционной, привлечь в профессию и стать примером организации жизни хирурга? Ответ очевиден - нет. А между тем именно в студенчестве закладываются основы профессиональной личности хирурга. Нужно понимать, что обучение хирургии педагогом, не имеющим личного опыта активной работы в операционной, это "обучение по поваренной книге".

Обучить навыкам научной аналитической работы чрезвычайно важно уже в студенчестве. Если для аспирантов это само собой подразумевается в процессе выполнения диссертационной работы, то для студентов и ординаторов это формально не является обязательным. Между тем, чтобы стать профессионалом, необходимо уметь регулярно в течение службы изучать собственную практику, ее результаты, видеть ошибки и их исправлять.

В этом плане нельзя переоценить значение научных студенческих кружков и студенческого научного общества. Как председатель студенческого научного общества Первого ММИ им. И.М. Сеченова в 1969-1972 гг. могу свидетельствовать, что именно кружковцы пополняют ряды реальных исследователей, способствующих прогрессу нашей специальности.

Ординатура, аспирантура. Тот факт, что сегодня ординаторы и аспиранты не являются частью лечебной службы клиники, а выведены за штат, лишает их профессиональной ответственности. Это, на наш взгляд, сегодня одна из самых существенных ошибок в смысле подготовки хирургов, потому что воспитание ответственности - это существенный этап в образовании хирурга. Считаем, раз есть диплом врача, значит, специалист должен осознавать всю полноту ответственности, которая соответствует этому званию.

Идеальное место для хирургической ординатуры - многопрофильная хирургическая клиника, потому что это дает возможность сделать образование хирурга системным. Аспирантура - это уже узкая специализация в выбранной хирургической специальности, это, собственно, и есть начало хорошей хирургической карьеры. Здесь уже можно говорить о целевом тренинге, направленном на специальные хирургические приемы (сердечный хирург, абдоминальный хирург, нейрохирург и.т.д.). Подготовить классного хирурга может только классный хирург, наделенный педагогическим даром и желающий делиться знаниями.

Технические навыки требуют тренинга, а хирургия - образования. Тренинг важен в подготовке хирурга, только если он сопровождается серьезным образованием: без такого сочетания не может быть становления и развития хирурга. Убежден, что обучение хирурга как ремесленника - одна из самых грубых ошибок, имеющая очень серьезные последствия как для пациентов, так и для самого специалиста: в индивидуальной, диагностически необычной ситуации, а в такую ситуацию когда-либо попадает каждый хирург, опыт тренинга оказывается бессильным. Потому что тренинг (натаскивание) и персонализированная медицина - суть разные понятия. Итак, тренинг - это не обучение хирургии, но без него нет хирурга. Помните великого пианиста Н. Рубинштейна? "Если я не играю один день - это вижу только я; если не тренируюсь неделю - близкие мне люди, а если не репетирую месяц, то это видят и слышат все". И это очень важно. Важно абсолютно точно понимать и чувствовать, что хирургическое образование и хирургический тренинг - это не одно и то же, но раздельно они не существуют, как и две стороны одной медали. Скажем, обучение на симуляторе (даже самом совершенном) абсолютно необходимо для отработки навыков лапаро- и торакоскопических операций, но на основании тренинга нельзя выдавать специальный сертификат на право самостоятельной работы, также как ни один пилот авиалайнера не может быть сертифицирован как пилот только после работы на тренажере.

Когда мы говорим о конкретных целевых установках на результат в подготовке хирурга, мы гово- рим о тренинге. Это необходимо. Когда мы говорим о воспитании хирурга, мы не имеем в виду тренинг как таковой: здесь речь идет о формировании профессионального мировоззрения. Только профессионал, знающий фундаментальные основы нормы и патологии, может служить своей профессии и этим способствовать ее развитию.

Обучение на последипломном этапе может быть только в условиях современной клиники. Тот факт, что сегодня самые сложные, сочетанные хирургические операции у возрастных пациентов протекают практически без осложнений и обеспечивают высокую функциональную эффективность, совсем не означает, что они не требуют усилий, всего опыта хирургического центра, включая сестер и санитарок. Хирург должен это понимать и не молиться только на свои "золотые ручки".

Такое ощущение себя в профессии - чрезвычайно важная характеристика любого мастера хирургии, а такой уровень мировоззрения не рассказать на лекциях и семинарских занятиях. Эту воспитательную задачу лучше всего выполняют традиции - это основа обучающего сообщества, каковым является, к примеру, РНЦХ им. академика Б.В. Петровского. Формирование традиций - это тоже образовательная задача, но значительно более крупного масштаба, чем воспитание конкретного специалиста: увести клинику от голой коммерции, индивидуалистических тенденций, потери самоуважения и угасания стремлений к постоянному поиску, нежелания готовить свою смену в профессии и желание выжить из коллектива талантливую молодежь - очень сложная задача, для ветеранов профессии равносильная миссии. Обучение хирурга - это все события, происходящие в госпитале: семинары, лекции, конференции, консилиумы, разговоры типа охотничьих рассказов и, конечно, операции. Конечный смысл создания такой атмосферы для образования - предоставление ученикам права на развитие и формирование собственного мировоззрения и собственной философии. Образование хирургической смены - это социальная функция хирурга, думающего о будущем своей профессии.

Работа в новых областях хирургии требует новых знаний, знаний, которые еще надо создать и осмыслить. В этом плане в хирургии всегда присутствует доля клинического эксперимента и реальной научной работы.

Нужно много читать! Сверьтесь на этот счет еще раз с мнением выдающегося хирурга ХХ в. Майклом Дебейки [4]. Для знакомства с современной научной литературой по своей специальности не требуется специальной программы обучения. Нужно изучать классику хирургии, что при соединении с персональным клиническим опытом делает профессионала. Почему это так важно? Потому что стандарт практики в хирургии - это постоянно меняющаяся категория: совершенствуется техническое обеспечение в диагностике и обеспечении операций, меняются возможности, глубина знаний, характер осложнений, прогноз и цели операций.

Автономное саморазвитие - главное условие последипломного образования: курсы, тренинги, конференции и съезды - это лишь точка контроля и определения дальнейших образовательных перспектив.

Сейчас очень модно жить и работать в медицине по протоколам, но следует помнить, что это таит в себе опасность выхолащивания собственной мысли, утери способности к интерпретации ситуации. Поэтому мы склонны считать, что индивидуальное суждение и понимание важнее протоколов и схем, а истинно экспертное мнение выше медицинских статистик.

Хирурги должны активно участвовать в разработке современных образовательных принципов в хирургии. В противном случае это будет сделано специалистами, не знающими и не понимающи- ми хирургию изнутри. Основой, регулирующей развитие профессии, не может быть профильное министерство или академия наук - у них совсем другие задачи. Определяют свои ключевые конкретные проблемы профессиональные хирургические сообщества. Но работать такая система может только при условии открытости, коллегиальности и соблюдения профессиональной этики. Именно сообщество должно определять лидеров и акценты тематик национальных конгрессов. И это тоже один из важнейших принципов образования и воспитания интеллектуально работающего хирурга.

Как уже было сказано, четких критериев в оценке хирургических навыков нет. А между тем такая оценка является фундаментом дальнейшего роста специалиста. Сегодня, к сожалению, оценка квалификации даже уже работающего самостоятельно хирурга является формальной и не подходит под категорию "оценка". Это задача факультетов и кафедр последипломного образования и профессиональных сообществ, а не департаментов министерства. Проблема в том, что юридический и государственный надзор за работой хирургов усиливается, а тот же контроль качества и сути образования хирурга практически отсутствует. Необходимы уровни юридической (а не только моральной) ответственности и педагога-хирурга, и образовательного учреждения за профессиональные результаты ученика, получившего диплом.

В заключение. В этой статье автор не готов дать ответы на поставленные вопросы о современном об- разовании хирургов. Главная цель изложенных идей - пригласить к дискуссии по этой проблеме тех, кому не безразлично будущее хирургической специальности в России.



* Благодарности: на идеи этой публикации значительное влияние оказала работа de Cossart L., Fish D. Cultivating a thinking surgeon, именно в дискуссиях с этими авторами родилась настоящая статья [1].

Литература

1. de Cossart L., Fish D. Cultivating a thinking surgeon. New perspectives on clinical teaching, learning and assessment. - Gutenberg Press Ltd, UK, 2005.

2. Pozner Ch. Medical Simulation in the United States // Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 2. - P. 56-66.

3. Пирогов Н.И. Вопросы жизни. Дневник старого врача. - Православное издательство Глаголъ, 2010.

4. Хирургия как судьба. Борис Петровский и Майкл Дебейки (Авторы проекта - Сергей Дземешкевич, Ларри Стивенсон). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»